王健 吳聰哲 房秋霞 張麗云

(唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北 唐山 063000)

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自制懸吊式免氣腹腹腔鏡在異位妊娠手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

王健 吳聰哲 房秋霞 張麗云△

(唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北 唐山 063000)

目的 觀察懸吊式免氣腹腹腔鏡在異位妊娠手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取我院收治的異位妊娠患者92例，隨機(jī)分成兩個(gè)組，觀察組46例運(yùn)用懸吊式免氣腹腹腔鏡技術(shù)終止妊娠，對照組46例行常規(guī)CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)，觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后疼痛率，術(shù)后1個(gè)月比較兩組患者保留輸卵管通暢率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間(51.49±5.26) min，對照組手術(shù)時(shí)間(59.38±8.87) min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量(251.24±34.71) mL、術(shù)后肛門排氣時(shí)間(31.49±1.78) h、住院時(shí)間(4.07±1.82) d，和對照組(249.73±33.15) mL、(32.06±1.69) h、(4.12±1.73) d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后疼痛率4.35%明顯低于對照組17.39%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月輸卵管造影檢查，觀察組25例保留輸卵管患者通暢率56.00%，明顯高于對照組26.92%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用懸吊式免氣腹腹腔鏡技術(shù)終止異位妊娠，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛率低、患者保留輸卵管通暢率明顯上升，臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

自制懸吊式； 免氣腹； 腹腔鏡； 異位妊娠

異位妊娠是指孕卵位于正常著著床部位以外的妊娠，臨床以輸卵管妊娠最為常見，約占異位妊娠患者的95%以上，是嚴(yán)重影響早孕期孕婦的身體健康乃至生命安全的疾病之一[1]。本文作者通過懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)CO2氣腹兩種手術(shù)方法，對96例異位妊娠患者進(jìn)行分組治療，旨在探討異位妊娠腹腔鏡手術(shù)的最佳治療方式，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月我院收治的異位妊娠患者92例(按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組46例，年齡18～42歲，平均(30.58±5.72)歲，孕次1～6次，平均(2.04±0.38)次，停經(jīng)時(shí)間42～56 d，平均(47.38±6.29)d，其中有生育史者26例，無生育史者20例，平均產(chǎn)次(1.12±0.53)次，對照組組46例，年齡20～43歲，平均(29.87±6.02)歲，孕次2～5次，平均(2.13±0.41)次，停經(jīng)時(shí)間45～60 d，平均(48.13±5.88)d，其中有生育史28例，無生育史20例，平均產(chǎn)次(1.23±0.49)次，兩組患者經(jīng)臨床癥狀和B超檢查證實(shí)，均為輸卵管妊娠確診病例，無心、肝、腎等重要器官合并性疾病，無失血性休克和凝血功能障礙，無其他手術(shù)禁忌證，生命體征穩(wěn)定。根據(jù)患者知情同意權(quán)，簽證知情通知書，自愿參加本研究并報(bào)請本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、孕次、停經(jīng)時(shí)間、產(chǎn)次等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)放置導(dǎo)尿管，置入舉宮器，在臍上緣實(shí)施1.2 cm左右橫行切口，開放式置入深度為1 cm的腔鏡鞘，在下腹正中皮下恥骨聯(lián)合上方4 cm處實(shí)施皮下穿刺，臍下2 cm處出針，而后實(shí)施高度為10 cm左右的腹部皮膚懸吊，用保護(hù)套覆蓋裸露鋼針，并在主刀醫(yī)師對側(cè)安裝懸吊架，固定卷鏈器，懸吊架高度與受術(shù)者腰部水平拉齊，調(diào)節(jié)卷鏈器提拉腹壁到合適高度(10 cm)；手術(shù)采用2孔法，首先在病灶側(cè)下腹部髂前上棘與臍部連線外1/3處下方1 cm處做1.5～2 cm切口，轉(zhuǎn)入規(guī)格為2 cm的無氣腹硅膠套，應(yīng)用腹腔鏡探查病灶位置，評估病灶情況，而后操作卷鏈器經(jīng)由無氣腹保護(hù)套把病灶輸卵管提出腹腔外進(jìn)行手術(shù)，若是下腹部有積血和粘連，應(yīng)先吸凈腹腔積液，分離粘連組織后，再提出輸卵管。保留輸卵管患者實(shí)施開窗取胚術(shù)，出血點(diǎn)及輸卵管漿膜層、肌層應(yīng)用5-0 prolene縫線間斷縫合；不保留輸卵管患者實(shí)施輸卵管切除術(shù)。對照組患者實(shí)施氣管插管全麻，常規(guī)實(shí)施CO2，應(yīng)用三孔操作法，對擬保留輸卵管患者實(shí)施開窗取胚術(shù)，將胚胎組織充分清除，以5-0 prolene縫線對輸卵管進(jìn)行連續(xù)縫合；對不保留輸卵管患者實(shí)施輸卵管切除術(shù)，腹腔常規(guī)清洗，清除積液血塊，分離粘連組織，切除病灶部位輸卵管，并進(jìn)行結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生情況；根據(jù)視覺模擬法評估兩組患者疼痛例數(shù)，術(shù)后1個(gè)月評價(jià)兩組開窗取胚術(shù)患者輸卵管暢通率。術(shù)后疼痛評價(jià)：根據(jù)視覺模擬法(VAS)，運(yùn)用評分尺0～10刻度值進(jìn)行視覺模擬，數(shù)字越大，表示疼痛強(qiáng)度越大，0分為無痛，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為嚴(yán)重疼痛，10分為劇烈疼痛，疼痛例數(shù)為>4分疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院天數(shù)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間(51.49±5.26) h，術(shù)中出血量(251.24±34.71) mL，首次排氣時(shí)間(31.49±1.78) h，住院天數(shù)(4.07±1.82) d；對照組手術(shù)時(shí)間(59.38±8.87) h，術(shù)中出血量(249.73±33.15) mL，首次排氣時(shí)間(32.06±1.69) h，住院天數(shù)(4.12±1.73) d。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯低于對照組，組間比較t=5.1 829，P=0.000 0,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、疼痛例數(shù)比較 觀察組術(shù)后高熱(>38°)4例、皮下氣腫0例，對照組術(shù)后高熱5例，皮下氣腫2例，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后疼痛2例低于對照組8例，組間比較χ2=4.039 0，P=0.045 5,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者保留輸卵管暢通率比較 兩組實(shí)施開窗取胚患者均術(shù)后1個(gè)月返院行輸卵管造影檢查，觀察組25例患者輸卵管暢通14例，暢通率56.00%，對照組26例患者輸卵管暢通7例，暢通率26.92%，兩組比較χ2=4.448 8，P=0.034 9，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

常規(guī)腹腔鏡手術(shù)終止異位妊娠，首先需要對患者建立CO2氣腹，CO2氣腹產(chǎn)生的腹壓，使肺通氣受到明顯扼制，腹內(nèi)壓的明顯上升還會(huì)對正常的機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)形成干擾，這就對心肺功能較弱妊娠期婦女，或老齡婦女產(chǎn)生高度不耐受性[2]，而無氣腹腹腔鏡操作有效的避免了這一局限，不但拓展了腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)人群，還避免了患者機(jī)體由于CO2氣腹刺激而產(chǎn)生的應(yīng)激和氣腹針腔內(nèi)穿刺操作使腔內(nèi)器官受到損傷的風(fēng)險(xiǎn)；無氣腹腹腔鏡由于腹內(nèi)外氣壓平衡，手術(shù)過程中可以隨時(shí)置入和撤出手術(shù)器械，把病灶體從腹腔內(nèi)提出，以常規(guī)手術(shù)器械在腹腔外進(jìn)行操作，更有利于精確施治[3-5]，結(jié)合本研究，免氣腹腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯低于CO2氣腹腹腔鏡，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示免氣腹腹腔鏡手術(shù)處理病灶在腹腔外操作，更能準(zhǔn)確快捷。

免氣腹腹腔鏡手術(shù)目前在臨床上有3孔、單孔等手術(shù)方式，均獲得了較好的療效[4]，本文作者應(yīng)用2孔免氣腹腹腔鏡手術(shù)方式，在手術(shù)中應(yīng)用外科切口保護(hù)套自由出入手術(shù)器械和病灶組織，獲得與開腹同樣的手術(shù)視野，患者術(shù)后疼痛程度明顯減輕，根據(jù)視覺模擬疼痛評分法評估，中度以上疼痛患者僅出現(xiàn)2例，明顯低于對照組8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)中雖然實(shí)施鋼針穿刺通過皮膚懸吊拓展施術(shù)空間，但手術(shù)后并沒有出現(xiàn)皮下血腫，僅出現(xiàn)4例高熱炎癥反應(yīng)，和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在局限于清除腹腔積血、剝離粘連組織、探查病灶、提出妊娠輸卵管病灶并進(jìn)行腹腔外手術(shù)操作等并不復(fù)雜手術(shù)，免氣腹腹腔鏡依靠腹部皮膚懸吊營造的手術(shù)空間，完全可以滿足手術(shù)需要。

醫(yī)學(xué)研究[6-7]表明，遭電熱手術(shù)器械受損的器官組織可逐漸壞死和纖維化，本研究中，對照組實(shí)施輸卵管開窗取胚手術(shù)時(shí)，使用的就是電熱手術(shù)器具高頻電刀，高頻電刀在手術(shù)中使輸卵管因大范圍的電熱損傷而產(chǎn)生不同程度的纖維化增生，進(jìn)而產(chǎn)生繼發(fā)性輸卵管阻塞，術(shù)后1個(gè)月輸卵管造影檢查，26例保留輸卵管患者輸卵管暢通率26.92%(7例)；觀察組由于病灶在腹腔外手術(shù)，應(yīng)用普通手術(shù)器材進(jìn)行精細(xì)化操作，并進(jìn)行5-0縫線間斷性縫合，組織吻合嚴(yán)密，使輸卵管出血點(diǎn)、肌層及漿膜層損傷降到最低，保障了輸卵管的生理解剖特征，輸卵管術(shù)后暢通率相對較高，本研究中25例開窗取胚患者，術(shù)后1個(gè)月返院造影檢查，14例患者輸卵管暢通，暢通率56.00%和對照組26.92%(7例)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

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[4] 梁軍，馬文強(qiáng).懸吊式無氣腹腹腔鏡在婦科急腹癥患者中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9(4)：698-699(704).

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河北省衛(wèi)生廳科技成果推廣課題(20150998)

R714.3

B

1000-744X(2016)03-0267-03

2015-09-13)

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