付婷婷　秦玉龍

(天津中醫(yī)藥大學2011級博士研究生，天津　300193)

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醫(yī)史文獻研究

《張山雷醫(yī)案》應用白芍藥經(jīng)驗※

付婷婷秦玉龍△

(天津中醫(yī)藥大學2011級博士研究生，天津300193)

通過分析《張山雷醫(yī)案》中使用白芍藥的醫(yī)案，總結張山雷臨床運用白芍藥治療多種疾病的經(jīng)驗。將白芍藥的主要功效歸納為：滋潤肝脾，益陰養(yǎng)血；攝納降逆，緩中調(diào)血。配伍不同的藥物后其主治的病證分別有：滋陰榮經(jīng)以治痹證盜汗；養(yǎng)肝和胃以治月經(jīng)不調(diào)；扶土柔肝以治胃痛嘔吐；調(diào)和肝脾以治病休息??；滋水熄風以治風痙；溫陽納氣以治氣逆咳嗽；潛陽泄痰以治巔頂頭痛；滋填攝納以治失血虛勞。

白芍藥；名醫(yī)經(jīng)驗；張壽頤

張山雷，清末民初著名醫(yī)家。其臨證對白芍藥的應用十分廣泛靈活，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。我們對《張山雷醫(yī)案》的用藥頻數(shù)進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)白芍藥的使用頻次為148次，排在所有藥物使用頻數(shù)的第2位。在全部275則醫(yī)案中，共有109則醫(yī)案使用了白芍藥，約占全部醫(yī)案的40%。其中包括虛實夾雜證64例，虛證37例，實證8例，熱證76例，寒證33例。所治病證共34種，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官各科。茲舉數(shù)案如下。

1　滋潤肝脾，滋陰養(yǎng)血

1.1痹證盜汗，滋陰榮經(jīng)羅某，男，20歲。病起足跟痛，馴至踝膝臂腕逢節(jié)皆痛。脈右小弱，左弦勁，舌光紅無苔，寐中盜汗。宜一貫煎加味。藥物組成：牡蠣15 g，山茱萸9 g，地黃9 g，五加皮9 g，龍骨6 g，香附6 g，牛膝6 g，白芍藥6 g，功勞葉6 g，枸杞子4.5 g，當歸4.5 g，川牛膝4.5 g，淫羊藿4.5 g，木瓜4.5 g，巴戟天3 g。(《張山雷醫(yī)案·痹證》)

按：該患者病起足跟痛，繼則四肢手足關節(jié)皆痛，脈右弱左弦，舌光紅無苔，況寐中盜汗，確是肝腎陰虛之本病，不可與風、寒、濕三氣雜至為痹、實有外感者相比。張山雷治以滋補肝腎，養(yǎng)血通絡，專顧其本，方用一貫煎加減。其謂“柳州此方，雖從固本丸、集靈膏二方脫化而來，獨加一味川楝，以調(diào)肝氣之橫逆，順其條達之性，是為涵養(yǎng)肝陰第一良藥。凡血液不充，絡脈窒滯，肝膽不馴，而變生諸病者，皆可用之”(《重訂中風斠詮·卷三·滋養(yǎng)之方》)。張山雷在方中加入白芍藥可增強滋陰養(yǎng)血、柔肝榮經(jīng)作用，此其治療痹證常用之藥。1.2月經(jīng)不調(diào)，養(yǎng)肝和胃患者，女。月事前后不定，臨期厥陰絡脈似有形塊，腰痛耳鳴，齒齦腫脹，見證雖多，血虛則一以貫之，陰血不充，肝胃浮陽易動。藥當汛水之后，清養(yǎng)柔肝和胃為先。藥物組成：生牡蠣18 g，天仙藤18 g，北沙參9 g，炒山茱萸9 g，川楝子9 g，蠶砂9 g，枸杞子6 g，石斛6 g，炒白芍藥4.5 g，雞血藤4.5 g，木香2.4 g，砂仁1.2 g，橘葉1片。(《張山雷醫(yī)案·月經(jīng)不調(diào)》)

按：該患者血虛陽浮，肝絡不疏，經(jīng)水不調(diào)，張山雷治以清養(yǎng)柔肝和胃。方用牡蠣、山茱萸、枸杞子、北沙參、石斛滋養(yǎng)陰血，攝納浮陽；川楝子、天仙藤、雞血藤柔肝疏絡；木香、砂仁、蠶砂、橘葉健脾和胃；白芍藥配伍山茱萸、枸杞子“能攝納耗散真陰，故亦可為補血之品”(《臟腑藥式補正·卷下·肝》)，川楝子、天仙藤“能涵斂肝火，是柔馴剛木，所以撫馭其橫逆”(《臟腑藥式補正·卷下·膽》)，養(yǎng)血柔肝可謂一舉兩得，為張山雷婦科調(diào)經(jīng)習用之品。

2　攝納降逆，緩中調(diào)血

2.1胃痛嘔吐，扶土柔肝章某，男。中土陽衰，肝木來侮，胃痛嘔吐，甚則有形，脈頗弦搏，舌膩已化，質(zhì)淡白少華，再擬溫化柔肝。藥物組成：生赭石6 g，生延胡索6 g，白芍藥4.5 g，山茱萸4.5 g，烏藥4.5 g，郁金4.5 g，木香2.4 g，炮姜1.8 g，炒黑小茴香1.2 g，細辛0.9 g，淡吳茱萸1.2 g，炒黃連0.6 g。二診：當脘結塞，痛勢雖減，而噯腐未已，脈澀，舌白光白而滑。肝木侮土，消化力疲，久恙之虛，誠難近效，再踵溫養(yǎng)扶土柔肝，助健運以行氣滯。藥物組成：白芍藥6 g，生延胡索6 g，米炒黨參4.5 g，郁金4.5 g，雞內(nèi)金4.5 g，明附子3 g，炙五谷蟲2.4 g，木香2.1 g，炮姜炭1.5 g，炒焦小茴香1.2 g，玳玳花1.2 g，白豆蔻1.2 g，砂仁1.2 g，藏紅花0.6 g。(《張山雷醫(yī)案·胃脘痛》)

按：張山雷謂“肝秉剛強之性，非借陰液以涵濡之，則暴戾恣睢，一發(fā)而不可制。當其沖者，厥唯脾胃，先蒙其害，凡心胃痛、腹?jié)M痛、胸脅刺痛、支撐脹悶，無一非剛木凌脾之病。宋元以來，治此者多尚香燥氣藥，以剛濟剛，氣行而通則不痛，非不暫圖目前之效，然愈燥而陰愈耗，肝愈橫，頻發(fā)加劇，卒至肝脾之陰兩竭，而燥藥且不可復施。仲圣以芍藥治腹痛，一以益脾陰而收攝至陰耗散之氣，一以養(yǎng)肝陰而和柔剛木桀驁之威，與行氣之藥，直折肝家悍氣者，截然兩途，此瀉肝與柔肝之辨，而芍藥所以能治腹痛脹滿，心胃刺痛，胸脅脹滿者，其全體大用，即是此旨”(《本草正義·卷之四·芍藥》)。

該患者胃痛乃“中土陽衰，肝木來侮”，白芍藥苦而微酸，性寒，“雖能補益太陰，而酸寒與脾寒不合，是以小建中湯專治中虛腹痛，重用白芍藥，而以桂枝溫養(yǎng)，建立中州元氣，且能泄散陰寒，此經(jīng)方之妙用”(《本草正義·卷之四·芍藥》)。張山雷用白芍藥伍以黨參、木香、炮姜、小茴香等溫熱之品溫養(yǎng)脾陽，與張仲景建中湯之用桂枝同義；又配以山茱萸、延胡索、烏藥、郁金等益陰柔肝。養(yǎng)臟之體，以全其用，脾健肝柔，則痛自除。張山雷貫以白芍藥治胃痛，實乃師法張仲景，遙承圣心。

2.2病休息痢，調(diào)和肝脾章某，男。休息痢起2年，勞累復作，腹脹甚劇，紅白并見，脈左小數(shù)弦搏且浮，右則細軟，舌尖紅中燥。根本大虧，甚非輕渺，姑與和調(diào)木土。藥物組成：白芍藥6 g，側柏葉炭6 g，炒黨參4.5 g，當歸4.5 g，焦白術4.5 g，黃芪皮4.5 g，炒黃柏4.5 g，青皮4.5 g，生雞內(nèi)金4.5 g，木香2.4 g，檳榔2.1 g，炒沉香曲4.5 g，升麻1.2 g，另用苦參子10粒作服。二診：休息痢昨授扶中運化，稍減一籌，脈左弦，右浮按軟，重按亦弦，舌薄白不膩，仍守昨意。藥物組成：炒山茱萸9 g，炒黨參6 g，山藥6 g，側柏葉炭6 g，生雞內(nèi)金6 g，生黃芪4.5 g，白芍藥4.5 g，青皮4.5 g，炒神曲4.5 g，地榆炭4.5 g，木香2.4 g，升麻1.8 g，砂仁1.2 g，另服苦參子6 g。(《張山雷醫(yī)案·痢疾》)

按：滯下赤白原系濕熱積滯腸道，該患者纏綿日久不愈，則肝脾腎三陰必承其弊。證見“脈左小數(shù)弦搏且浮，右則細軟，舌尖紅中燥”，以示“根本大虧，甚非輕渺”。病起于勞累，蓋因勞倦傷脾，中氣虛衰，肝氣侮脾，疏泄無度，滯下腹脹，終是肝脾不和之疴，故張山雷治以“和調(diào)木土”。方用補中益氣湯加減，黨參、白術、黃芪、山藥、升麻補脾益氣；當歸、白芍藥、山茱萸養(yǎng)血柔肝；青皮、沉香、木香、砂仁疏肝理氣；檳榔、雞內(nèi)金、神曲消積導滯；黃柏、苦參子、側柏炭、地榆炭清熱燥濕，涼血止血。扶正與祛邪并轡馳驅，分途奏績。白芍藥益脾和肝為張山雷治療痢疾常用之品，《本經(jīng)逢原》指出“補中下二焦，能于土中瀉水。為血痢必用之藥”。

2.3風痙期月，滋水熄風患兒，3歲。風痙期月，先則目上視不見黑瞳，今年少少相安，前兩授潛降抑肝，右足能運動，反張亦漸輕。指紋深紫，大腑燥結帶血，數(shù)日1行，臭穢，明是內(nèi)熱動肝。頭額血管癟陷不起，可見血分久薄。前法再參滋養(yǎng)，聊為標本兼顧之計。藥物組成：牡蠣9 g，赭石9 g，沙參9 g，浙貝母9 g，杏仁9 g，白芍藥6 g，何首烏6 g，玄精石6 g，黃芩4.5 g，膽南星3 g，菖蒲3 g，橘皮3 g，當歸2.4 g，玄明粉1.5 g。(《張山雷醫(yī)案·痙證》)

按：張山雷云“眼胞閃動，手足抽搐，目定直視，及反折強直等癥，小兒病此，世俗無不知是驚風……究之幼科驚搐，即是大人之內(nèi)風類中……在小兒之所以最多此病者，正以稚陰未充，其陽偏盛，氣火上煽，激亂神經(jīng)，尤為易易……唯治此病者，能用平肝降火，熄風潛攝之藥，使其氣血鎮(zhèn)定，不復上揚，則腦經(jīng)不受震撼，而諸恙即可平復”(《小兒藥證直訣箋正·上卷·肝有風甚》)。該患兒風痙期月，血分久薄，且腑熱內(nèi)結，肝陽不靖，乃本虛標實之證，而以標實為主。張山雷治此先以“潛降抑肝”，“再參滋養(yǎng)”，方用牡蠣、赭石、玄精石潛陽抑肝，浙貝母、杏仁、膽南星清熱泄痰，玄明粉軟堅散結，疏通地道，再以白芍藥、沙參、何首烏、當歸滋液涵陽。白芍藥于此，一則毓陰養(yǎng)血，滋水涵木以培本，一則收攝氣火，定其亢逆以治標，而為標本兼顧之計。

2.4氣逆咳嗽，溫陽納氣程某，男。病足先腫，繼以咳嗆，噯噫，背寒，甚則寐床不暖，近且面腫，脈細，氣促，色澤萎黃，舌滑無苔。腎虛于下，氣逆沖肺，宜溫下攝納，先用腎氣法加味。藥物組成：生紫菀9 g，車前草9 g，茯苓9 g，冬瓜皮9 g，姜半夏6 g，大腹皮6 g，附子4.5 g，懷牛膝4.5 g，炙雞內(nèi)金4.5 g，桂枝3 g，炒白芍藥4.5 g，干姜皮1.5 g，生麻黃1.2 g，細辛0.9 g，炮姜炭0.9 g，同打五味子20粒，丹溪小溫中丸12 g(分2次吞)。(《張山雷醫(yī)案·咳嗽》)

按：張山雷云“肺之喘嗽，實證則是寒飲壅塞，虛證即是腎氣上奔”(《臟腑藥式補正·卷上·肺》)。又曰“痰飲為病，都緣脾胃健運失司，食物精華不化血液，而釀為濁垢。古人謂脾為生痰之源者，其理極精而亦極確，加以下元肝腎氣虧，不自攝納，反欲沖激上乘，于是咳嗽乃不可已”(《籀簃醫(yī)話·陸九芝先生世補齋醫(yī)語申義》)。該患者脾腎陽虛，水濕泛溢，腎不納氣，上逆沖肺而作咳。張山雷治以溫下攝納，腎氣法加味。方用小青龍湯合五皮飲加減，溫陽化飲，利水消腫以治標；再以附子、牛膝回陽納氣，丹溪小溫中丸實脾治水以圖本。方中白芍藥與桂枝同炒，是張山雷臨床常用的配伍炮制法。以桂枝之辛溫制白芍藥之酸寒，一陰一陽，剛柔互濟，散中有收，開中有闔，炮姜炭同打五味子亦屬此類，皆小青龍湯之妙用。此外，于陽虛水泛證中用白芍藥亦別有深意。張山雷認為“借芍藥之陰，同氣相求，以收攝迷(彌)漫渙散之陰氣，復歸于下，庶幾水歸于壑，復其潤下之常，而導之流通，乃不為害，斯為真武治水，芍藥通利小便之真旨”(《本草正義·卷之四·芍藥》)。

2.5巔頂頭痛，潛陽泄痰姜某，男。頭痛偏左，甚至上巔引目，夜不安寐，烘熱上騰，舌中反光，右畔黃濁厚膩，明是挾痰。脈反沉而小弦，自述久服全鹿丸數(shù)料，則熱蘊不疏。前授潛陽無效，姑參疏泄，再覘進退。藥物組成：生白芍藥9 g，天麻9 g，生延胡索6 g，當歸6 g，生遠志6 g，生赭石6 g，酸棗仁6 g，生磁石6 g，制半夏4.5 g，法煅礞石4.5 g，桃仁4.5 g，炒柴胡1.2 g。(《張山雷醫(yī)案·頭痛》)

按：患者頭痛因久服全鹿丸所致，全鹿丸載于《景岳全書·古方八陣》，乃溫腎壯陽之劑，久服遂致痰熱內(nèi)蘊，引動肝陽上擾而發(fā)頭痛、不寐等癥。張山雷治以潛陽泄痰，最是合轍。方用天麻、赭石、磁石平肝潛陽；遠志、礞石、半夏化痰泄降；白芍藥、酸棗仁滋水涵木，收斂氣火；延胡索、柴胡、當歸、桃仁疏肝理氣，活血止痛。方中白芍藥味酸入肝，張壽頤用之平肝常配伍酸棗仁、山茱萸等酸味之品共用。

2.6失血虛勞，滋填攝納陳某，男。暮春失血后真陰未復，氣火未藏，勞則腦力昏昏，耳鳴擾擾，夜央燥渴，脈當安和，舌色也正，所喜胃納如恒，尤少別種虛象。此宜滋填攝納，固護肝腎根基。尚須善自珍重，弗過于勞力勞心為佳。藥物組成：鱉甲(先煎)15 g，龜版(先煎)15 g，牡蠣(先煎)15 g，熟女貞子12 g，沙苑子12 g，生地黃12 g，同打砂仁1.2 g，酸棗仁9 g，山茱萸6 g，白芍藥6 g，枸杞子6 g，浙貝母6 g，藿香4.5 g，懷牛膝4.5 g，茯苓4.5 g，炒阿膠珠3 g。(《張山雷醫(yī)案·虛勞》)

按：該患者“暮春失血后真陰未復，氣火未藏”而發(fā)為虛勞，癥見“腦力昏昏，耳鳴擾擾，夜央燥渴”，實乃陰不涵陽，虛人本色，幸而舌脈如常，胃納尚可，張山雷治以“滋填攝納，固護肝腎根基”。方中鱉甲、龜版、牡蠣介類潛陽與女貞子、沙苑子、生地黃毓陰涵斂之劑雙管齊下，白芍藥“純陰沉降，能收攝肝脾肺腎渙散之陰氣，降逆而固護臟真，厥功殊偉”(《臟腑藥式補正·卷上·肺》)，則療治此陰虧虛勞之能事畢矣。

小結張山雷對白芍藥的藥理和配伍應用有著深刻的認識，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。他認為白芍藥之治不離肝、脾二經(jīng)，其用不外補益、收攝兩途，能補亦復能瀉，既養(yǎng)肝血、益脾陰以補虛，又降逆氣、斂風火以祛實。其酸收的特性既能攝納正氣，使之不至過度渙散，又能收斂邪氣，使其不要太過囂張，所以無論病屬正虛、邪實，皆能靈活配伍，隨證加減。后學茍能于此留心學步，尋繹其中至理，臨證自然應弦合節(jié)，效如桴鼓。

(本文編輯：習沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.033

△天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)各家學說教研室，天津300193

付婷婷(1985—)，女，博士研究生在讀，學士。從事中醫(yī)各家學說及中醫(yī)歷代名醫(yī)臨床經(jīng)驗研究工作。

R282；R249；R249.1

A

1002-2619(2016)01-0108-03

2014-05-16)

※ 項目來源：2010年度教育部人文社會科學研究一般項目(編號：10YJA870017)