劉文婷，張婷婷，尹安春

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腦血管病病人營(yíng)養(yǎng)管理的研究進(jìn)展

劉文婷，張婷婷，尹安春

摘要：對(duì)腦血管病病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展和相互影響進(jìn)行綜述，提出良好的營(yíng)養(yǎng)預(yù)防措施，建立完善的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估體系，規(guī)范腦血管病發(fā)生后病人的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)預(yù)防和改善腦血管病發(fā)生和發(fā)展有重要作用。

關(guān)鍵詞：腦血管病；營(yíng)養(yǎng)狀況；營(yíng)養(yǎng)管理；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)篩查；營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

Research progress on nutrition management of patients with cerebrovascular disease

Liu Wenting,Zhang Tingting,Yin Anchun

(The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Liaoning 116011 China)

AbstractIt summarized the occurrence,development and mutual influence of malnutrition in patients with cerebrovascular disease.It put forward a good nutrition prevention measures,established a perfect nutritional status assessment system，regulated the nutritional support of patients after cerebralvascular disease.It played an important role in preventing and improving the occurrence and development of cerebrovascular disease.

Key wordscerebrovascular disease；nutritional status；nutrient management；malnutrition；nutritional screening；nutritional evaluation

腦血管病是腦血管破裂出血或血栓形成引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中。腦血管病發(fā)生后，腦損害的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)境正常的基礎(chǔ)上，其中包括機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)狀況可以顯著影響腦血管病的預(yù)后，本文對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況與腦血管病的相互影響、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估方法、營(yíng)養(yǎng)方式的選擇及營(yíng)養(yǎng)管理在腦血管病二級(jí)預(yù)防中的作用進(jìn)行綜述。

1營(yíng)養(yǎng)不良與腦血管病

1.1營(yíng)養(yǎng)不良定義由于熱量和/或蛋白質(zhì)不足而致的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。

1.2營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)調(diào)查Sanchez-Moreno等[1]報(bào)道患腦血管病后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患病率差異非常大，約1/5的急性腦血管病病人入院時(shí)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。Chai等[2]研究報(bào)道腦血管病發(fā)病后61%病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。Corrigan等[3]研究指出，老年重癥腦血管病病人在大于3周的住院時(shí)間里，約56.3%的病人會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。Corrigan等[3-4]還指出，營(yíng)養(yǎng)不良病人的增加與住院時(shí)間的延長(zhǎng)和肢體功能改善不良有關(guān)。Corrigan等[3]研究報(bào)道在一項(xiàng)104例急性腦血管病病人研究中，16.3%的病人入院第1天出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)，然而入院第7天增加至26.4%，直到入院第14天增加至35.0%。

1.3營(yíng)養(yǎng)不良分型

1.3.1蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良(PCM)被定義為由于蛋白質(zhì)和/或能量的攝入不夠、消化吸收障礙引起的。主要特征是體重減輕、脂肪丟失、肌肉萎縮和無(wú)力、免疫功能低下、傷口愈合不良以及蛋白質(zhì)合成降低。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良有兩種形式：重度消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良和小兒惡性營(yíng)養(yǎng)不良癥。

1.3.2維生素和礦物質(zhì)缺乏維生素和礦物質(zhì)缺乏是一個(gè)漸進(jìn)的過程，首先是組織儲(chǔ)備消耗，接著出現(xiàn)生化指標(biāo)的異常，最后出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。這些癥狀和體征可能極微小或具有不特異性。維生素和礦物質(zhì)的攝入在最佳量以下，可能缺乏癥狀尚未明顯表現(xiàn)出來(lái)的時(shí)候就已經(jīng)帶來(lái)嚴(yán)重結(jié)局。

1.4各型營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腦血管病的影響

1.4.1蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腦血管病的影響Prosser-Loose等[5]研究顯示入院時(shí)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良影響缺血性腦損傷的恢復(fù)機(jī)制。營(yíng)養(yǎng)不良可以改變可塑性基因的表達(dá)，然而此基因與腦組織缺血的恢復(fù)機(jī)制有密切聯(lián)系。Prosser-Loose等[6]研究發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良可誘發(fā)腦內(nèi)海馬纖維的結(jié)構(gòu)、功能及可塑性。Kang等[7]研究指出，伴有營(yíng)養(yǎng)不良的腦血管病人應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，壓迫性潰瘍、泌尿道感染及呼吸道感染的發(fā)生率較高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率高。一項(xiàng)21 884人的流行病學(xué)研究報(bào)道腦血管病后5年跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，與營(yíng)養(yǎng)正常組相比，伴有低體重組的病人死亡率較高[6]。FOOD(Feed Or Ordinary)研究報(bào)道腦血管病伴有營(yíng)養(yǎng)不良病人更容易引發(fā)肺炎、其他感染、胃腸道出血等。而且與營(yíng)養(yǎng)正常病人相比，營(yíng)養(yǎng)不良病人在平均196 d的隨訪中呈現(xiàn)高死亡率的特點(diǎn)[2]。

1.4.2維生素和礦物質(zhì)缺乏對(duì)腦血管病的影響Aquilani等[8]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦血管病病人入院時(shí)及住院期間血漿維生素A、維生素E、維生素C含量下降。然而血漿維生素水平的下降反映了目前營(yíng)養(yǎng)不良的水平，同時(shí)也代表了急性腦血管病氧化應(yīng)激性增加的結(jié)果[9]。Aquilani等[8]還發(fā)現(xiàn)這些維生素水平的降低與腦梗死和高死亡率有關(guān)。Sanchez-Moreno等[1]研究指出，維生素B、維生素D及鋅可以促成腦血管系統(tǒng)的改變，同時(shí)可以增加老年人患腦血管病以及認(rèn)知功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5腦血管病對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的影響

1.5.1吞咽困難腦血管病病人由于咽喉肌麻痹造成吞咽困難，吞咽困難影響病人的進(jìn)食情況，吞咽困難是腦血管病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的主要影響因素。Chai等[2，10]在一項(xiàng)49例的前瞻性研究后指出，吞咽困難和管飼飲食都是腦血管病人入院時(shí)可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素。住院數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，由于吞咽困難營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量持續(xù)低于需要量，勢(shì)必會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，所以營(yíng)養(yǎng)不良可以由吞咽困難引發(fā)。

1.5.2神經(jīng)功能缺損肌肉的失用性萎縮、肢體或面肌癱瘓、視野受損、感覺異常及共濟(jì)失調(diào)都不同程度地影響病人營(yíng)養(yǎng)狀況。Scherbakov等[11]研究報(bào)道，臥床休息10 d的健康老年人肌蛋白組織減少30%，小腿質(zhì)量消耗6%，致使總肌力減少16%。行動(dòng)力減弱或不活動(dòng)可以損傷胰島素的敏感性，然而胰島素可以影響葡萄糖依賴的能量代謝，同時(shí)減少了依靠胰島素誘導(dǎo)的組織代謝刺激。伴有偏癱的病人不能使自己的頭和身體保持直立位，進(jìn)食時(shí)只能依靠健側(cè)肢體進(jìn)行。急性腦血管病病人常伴乏力感，他們通常因?yàn)樾枰菹⒑退X在未進(jìn)食充分的情況下就被迫停止，在一定程度上影響了進(jìn)食。如果病人的飲食長(zhǎng)期不能滿足機(jī)體的需要，勢(shì)必會(huì)加重機(jī)體疲匱感，導(dǎo)致更嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)問題。

1.5.3視覺、語(yǔ)言及認(rèn)知障礙視覺和言語(yǔ)障礙可以影響病人對(duì)食物的需求和對(duì)食物喜好的溝通，不能滿足機(jī)體的需求，進(jìn)而影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。Corrigan等[12]研究報(bào)道，腦血管病病人出現(xiàn)認(rèn)知障礙，限制了病人執(zhí)行主動(dòng)索取食物的能力，增加了患營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5.4腦血管病類型腦血管病的嚴(yán)重程度及病變類型也同樣決定了患營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)性。Chai等[2]研究指出，與缺血性腦血管病病人相比，出血性腦血管病病人更容易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。

1.5.5其他除吞咽障礙、神經(jīng)功能缺損等因素外，Sanchez-Moreno等[1，7]研究報(bào)道由于機(jī)體恢復(fù)而不斷增加的代謝需求同樣可以增加腦血管病病人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。而且Corrigan等[3，13]指出，高齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳或護(hù)理不當(dāng)、早期恢復(fù)的缺乏、惡性腫瘤的存在以及嚴(yán)重的酗酒史都會(huì)導(dǎo)致腦血管病病人的不良營(yíng)養(yǎng)狀況。

2營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估方法

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估方法是分析營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一種綜合方法。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估步驟分為兩部分：營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)篩查的目的是確定病人是否存在營(yíng)養(yǎng)問題，包括營(yíng)養(yǎng)不良和潛在營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的目的是為了讓病人獲得更好的治療方法，通過營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)可以確定病人的營(yíng)養(yǎng)不足和需求，以便進(jìn)行補(bǔ)救和進(jìn)一步制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案。

2.1營(yíng)養(yǎng)篩查

2.1.1主觀綜合評(píng)價(jià)主觀綜合評(píng)價(jià)(subject global assessment，SGA)是Detsky AS于1987年提出的評(píng)價(jià)方法。其理論基礎(chǔ)是營(yíng)養(yǎng)不良與進(jìn)食改變、消化吸收功能改變、肌肉消耗、身體功能及活動(dòng)能力改變等相關(guān)聯(lián)。在重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，SGA與人體組成改變有較好的相關(guān)性。SGA的主要優(yōu)點(diǎn)是重復(fù)性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單而不需要任何生化分析。缺點(diǎn)是其重點(diǎn)在于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入及身體組成的評(píng)估，沒有考慮到內(nèi)在蛋白質(zhì)水平，因此，導(dǎo)致SGA結(jié)果與血清清蛋白水平的相關(guān)性較低；而且SGA是半定量評(píng)估方法，只能發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的存在，卻不能對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的程度進(jìn)行區(qū)分，加之主觀因素較多，限制了其精確性和可靠性。

2.1.2微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法和微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)法微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(Mini-Mutritional Assessment，MNA)是一種簡(jiǎn)單、快速，適用于病人，特別是老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出，內(nèi)容包括人體測(cè)量、整體評(píng)價(jià)、膳食問卷及主觀評(píng)價(jià)等。微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)法(Short-Form Mini Nutrional Assessment，MNA-SF)是簡(jiǎn)化的MNA，將MNA量表中18個(gè)項(xiàng)目與MNA結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析得到6條相關(guān)性很強(qiáng)的條目：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；最近體重下降；急性疾病或應(yīng)激；臥床與否；有無(wú)癡呆或抑郁；有無(wú)體重下降或進(jìn)食困難。該方法專門為老年人設(shè)計(jì)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可靠，衡量尺度明確，簡(jiǎn)便易行，可在10 min內(nèi)完成，它既是篩查工具又是評(píng)估工具，與傳統(tǒng)的人體營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法及人體組成評(píng)定方法有良好的線性相關(guān)性。因此，適合腦血管病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

2.1.3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening 2002，NRS2002)是2002年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定的一種新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定規(guī)范，ESPEN推薦NRS2002作為住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。這一工具也為2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)“腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床指南及規(guī)范”所推薦。各期腦血管病病人均可參考使用，其特點(diǎn)結(jié)合了4個(gè)方面的內(nèi)容，即人體測(cè)量、疾病結(jié)局與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體質(zhì)量變化和近期營(yíng)養(yǎng)攝入變化。

2.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

2.2.1膳食調(diào)查法膳食調(diào)查是調(diào)查一定時(shí)間內(nèi)調(diào)查對(duì)象通過膳食所攝取的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素的數(shù)量和質(zhì)量，以此來(lái)評(píng)價(jià)該調(diào)查對(duì)象正常營(yíng)養(yǎng)需要能得到滿足的程度。膳食調(diào)查內(nèi)容主要包括調(diào)查期間每人每天所吃食品的品種、數(shù)量；所攝入營(yíng)養(yǎng)素的數(shù)量、比例是否合理；能量是否足夠，肌生熱營(yíng)養(yǎng)素占能量的比例；了解烹調(diào)方法對(duì)維生素保存的影響、膳食制度和餐次分配是否合理；了解過去的膳食情況、膳食習(xí)慣等。膳食調(diào)查方法可分為查賬法、稱重法、詢問法、膳食史法和熟食采樣分析等方法。

2.2.2人體測(cè)量法

2.2.2.1脂肪存貯量測(cè)定脂肪是貯存能量的主要場(chǎng)所。臨床常用皮褶厚度估計(jì)皮下脂肪消耗情況，并作為評(píng)價(jià)能量缺乏程度或肥胖與否的指標(biāo)。皮下脂肪測(cè)量部位常選用肱三頭肌部位皮褶厚度(TSF)、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度。

2.2.2.2骨骼肌含量測(cè)定常用間接方法加以測(cè)量，如人體測(cè)量指標(biāo)用上臂圍(MAC)，生化檢查用肌酐、身高指數(shù)等。人體指標(biāo)常用上臂圍，再根據(jù)上臂圍計(jì)算上臂肌圍和上臂肌面積。這些指標(biāo)可反映肌蛋白消耗程度，是快速而簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)指標(biāo)；上臂圍包括皮下脂肪在內(nèi)，也可反映能量攝入情況。

2.2.2.3體格測(cè)量指標(biāo)身高可反映骨骼的發(fā)育情況，體重是一種綜合指標(biāo)，可反映內(nèi)臟、肌肉的發(fā)育情況。臨床常用實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重進(jìn)行比較，初步診斷機(jī)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。實(shí)際體重在標(biāo)準(zhǔn)體重10%以內(nèi)為正常范圍，±(10%～20%)為超重或減重，超過±20%為肥胖或瘦弱。

2.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.3.1血清蛋白質(zhì)血清蛋白質(zhì)種類很多，其濃度不僅受合成和分解代謝的影響，而且受體液總量分布影響。清蛋白(ALT)通常是肝合成的主要蛋白質(zhì)，體內(nèi)含量較多，是臨床上評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)之一；轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)在體內(nèi)的周轉(zhuǎn)率比清蛋白快，是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)比較敏感的指標(biāo)，臨床上常用的測(cè)量方法是用免疫放射法和總鐵結(jié)合量法；維生素結(jié)合蛋白(RBP)和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白(TBPA)在肝臟合成，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)血清濃度下降，臨床常用TBPA研究營(yíng)養(yǎng)治療早期效應(yīng)；纖維連接蛋白對(duì)免疫抗體甚為重要，臨床上常用作短期應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)不良病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.2.3.2免疫功能測(cè)定免疫功能不全是由于臟器蛋白質(zhì)不足的另一指標(biāo)，包括遲發(fā)性皮膚過敏試驗(yàn)、血淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清補(bǔ)體水平和細(xì)胞免疫功能等。

2.2.3.3功能檢查與負(fù)荷試驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)不良體征的發(fā)生是一個(gè)過程。生物化學(xué)及功能上的變化常出現(xiàn)在解剖損害之前，所以，在膳食調(diào)查的同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，可早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足或缺乏。實(shí)驗(yàn)室檢查包括生理功能檢查和生化檢查。生理功能檢查為判斷維生素A的營(yíng)養(yǎng)狀況；負(fù)荷試驗(yàn)通過采集血、尿、發(fā)的標(biāo)本進(jìn)行生化檢測(cè)。

2.2.3.4腸道屏障功能評(píng)價(jià)腸道作為重要的消化器官，在維持人體正常營(yíng)養(yǎng)代謝中起重要作用。隨著危重醫(yī)學(xué)研究的深入，人們已認(rèn)識(shí)到腸道作為應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，在創(chuàng)傷、手術(shù)、放療、化療、嚴(yán)重感染和嚴(yán)重胰腺炎等應(yīng)激狀態(tài)的調(diào)節(jié)中起著重要作用。腸道屏障功能受損后，腸腔內(nèi)的細(xì)菌毒素、細(xì)菌移位可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，從而啟動(dòng)系統(tǒng)性炎癥綜合征(SIRS)以及多器官功能衰竭綜合征(MODS)。臨床上用于腸道屏障功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)有腸黏膜通透性評(píng)價(jià)、腸細(xì)胞損傷程度檢查、細(xì)菌移位檢測(cè)。

3營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)在腦血管病一二級(jí)預(yù)防中的作用

3.1一級(jí)預(yù)防腦血管病的一級(jí)預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，通過早期改變不健康的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生年齡的目的。

3.1.1水果和蔬菜腦血管病一級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)方針主要是通過增加水果和蔬菜的攝入，減少患腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，每日增加水果和蔬菜的攝入量可以降低腦血管患病率的6%[14]。中國(guó)居民膳食指南推薦每人每天攝入蔬菜300 g～500 g，水果推薦量200 g～400 g。一項(xiàng)包含9項(xiàng)研究的Meta分析顯示，每日增加5份水果和蔬菜的攝入能夠降低腦血管病的發(fā)病率[15]。Sanossian等[16]研究報(bào)道十字花形狀和綠色多葉的蔬菜(如卷心菜、蘿卜、甘藍(lán)等)與柑橘類水果一起食用可以預(yù)防腦血管病。

3.1.2電解質(zhì)Perry等[17-19]的前瞻性研究報(bào)道，高鈉的攝入與增加腦血管病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，然而較高水平的鉀攝入?yún)s可以降低腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，每日攝入鈉的推薦量小于2.3 g，每日攝入鉀的推薦量大于4.7 g。

3.1.3多種維生素維生素C能夠增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的新陳代謝，對(duì)脂類代謝也有一定的影響，可以提高膽固醇轉(zhuǎn)變膽酸的速度，加強(qiáng)血管壁韌性，防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。維生素E能預(yù)防血栓形成，改善心肌及腦血管缺氧。Markus等[20]研究報(bào)道，食用維生素E可以降低10%出血性腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析顯示β-胡蘿卜素、維生素A及維生素E單獨(dú)或聯(lián)合食用可以增加腦血管病的死亡率[21]。國(guó)外一項(xiàng)研究報(bào)道同型半胱氨酸水平與腦血管病發(fā)病率呈正相關(guān)。研究人員建議適當(dāng)增加葉酸和維生素B的攝入，因?yàn)榫S生素B和葉酸可以提高同型半胱氨酸水平，進(jìn)而降低腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。研究還發(fā)現(xiàn)在男性中，低水平的維生素D攝入與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病發(fā)生有關(guān)；然而較高水平的維生素D的攝入(≥600 IU/d)可以降低冠心病及腦血管病的發(fā)生。

3.1.4蛋白質(zhì)每日攝入蛋白質(zhì)提供的熱量不應(yīng)超過總熱量的15%，補(bǔ)充蛋白質(zhì)可以通過食用魚類、瘦肉、乳制品來(lái)補(bǔ)充所需的氨基酸。O’Donnell等[22]研究發(fā)現(xiàn)攝入魚可以對(duì)腦血管病起到抵抗和保護(hù)作用。Larsson等[23]在一項(xiàng)包含15項(xiàng)研究的Meta分析中報(bào)道，每周增加3次魚的攝入可以降低6%的腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Bernstein等[24]研究發(fā)現(xiàn)每天1份魚的攝入可以降低17%的腦血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Renata等[25]研究發(fā)現(xiàn)，每天1份紅肉的攝入?yún)s可以增加腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是每天攝入1份家禽可以降低27%的腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；研究還指出低脂乳制品的攝入可以減少11%的腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，攝入全脂乳制品同樣可以降低腦血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的10%；堅(jiān)果的攝入可以降低17%的腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)居民膳食指南推薦每人每天攝入禽肉類50 g～75 g，乳制品推薦量300 g，堅(jiān)果30 g～50 g。

3.1.5生活方式Fung等[26]研究顯示有益健康的生活方式主要體現(xiàn)為“謹(jǐn)慎飲食結(jié)構(gòu)”(prudent dietary pattern)，相對(duì)于西方飲食結(jié)構(gòu)而言，謹(jǐn)慎飲食結(jié)構(gòu)的主要特征是較高水平的攝入水果、蔬菜、豆類、魚類和全谷物，經(jīng)對(duì)71 768名女性14年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)謹(jǐn)慎飲食結(jié)構(gòu)可以降低腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Kurth等[27]研究報(bào)道女性采取健康的生活方式可以降低缺血性腦血管病的發(fā)生。Chiuve-Stephanie等[28]的一項(xiàng)包含43 685名女性和71 243名男性的前瞻性研究顯示，采取健康的生活方式，在女性中缺血性腦血管病的發(fā)病可以降低54%，在男性中缺血性腦血管病的發(fā)病可以降低52%。

3.2二級(jí)預(yù)防腦血管病的二級(jí)預(yù)防是針對(duì)已經(jīng)發(fā)病的病人進(jìn)行治療并控制其與腦血管病發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素，以降低和減少腦血管病的復(fù)發(fā)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)建議，30%的卡路里來(lái)自脂肪(其中飽和脂肪低于7%)，每日膽固醇的攝入量低于200 mg[29]。根據(jù)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的指導(dǎo)方針和建議，對(duì)于曾發(fā)生過一次腦血管病的病人飲食應(yīng)注意：將飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入降到最小，避免食用油炸食物、高脂肪肉類、黃油、人造黃油、奶油及全脂乳制品，取而代之的是瘦肉、家禽、魚類、豆類及豆制品；每日限制鹽的攝入低于2.3 g；選擇低脂或脫脂乳制品；閱讀食品標(biāo)簽并選擇食品成分為全谷物的食品；食用多種堅(jiān)果等。

4腦血管病病人的營(yíng)養(yǎng)支持

4.1營(yíng)養(yǎng)支持方式①經(jīng)口攝食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(oral nutrition supplement，ONS)：是完全符合正常生理的營(yíng)養(yǎng)支持方式，若無(wú)禁忌應(yīng)作為首選。②管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition)：是將一些只需要化學(xué)性消化或不消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入胃腸道內(nèi)，提供病人所需要營(yíng)養(yǎng)素的方法。③靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition)：是指經(jīng)胃腸外途徑(通常是靜脈)供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水分的營(yíng)養(yǎng)支持方式。④序貫性營(yíng)養(yǎng)支持：指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用，利用腸外營(yíng)養(yǎng)能快速糾正低蛋白血癥、負(fù)氮平衡及維持水電解質(zhì)平衡，在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸由少量過渡到全量，在過渡過程中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，亦可縮短腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)限。

4.2營(yíng)養(yǎng)方式的選擇在臨床營(yíng)養(yǎng)支持上首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在無(wú)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況下再考慮腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)即序貫營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種比較符合生理的供給途徑，既避免了中心靜脈置管可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，又可以幫助恢復(fù)腸道功能。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)整，同時(shí)可改善和維持腸道和黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。且簡(jiǎn)潔安全，經(jīng)濟(jì)高效，符合生理功能。腸外營(yíng)養(yǎng)可在短時(shí)間內(nèi)糾正營(yíng)養(yǎng)不良情況，同時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)液配方，糾正體液丟失、電解質(zhì)紊亂，避免可能出現(xiàn)的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，相對(duì)方便，病人易于接受。

選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)或兩者聯(lián)合使用，在很大程度上取決于病人胃腸道功能和對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給方式的耐受程度。如果病人心肺功能不穩(wěn)定、胃腸道吸收功能大部分喪失或營(yíng)養(yǎng)代謝失衡而急需補(bǔ)充、病人不能容忍鼻胃管注入或置管不順利不能置管的病人，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)；如果病人胃腸道有功能或有部分的功能，則應(yīng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵是嚴(yán)格控制適應(yīng)證，精確計(jì)算營(yíng)養(yǎng)治療的量和持續(xù)時(shí)間，合理選擇營(yíng)養(yǎng)治療途徑。

腦血管病病人首選早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持效果相同，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率低于腸外營(yíng)養(yǎng)。如果病人有胃腸道功能障礙，則選擇腸外營(yíng)養(yǎng)，但需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并盡早過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。相關(guān)研究報(bào)道，急性腦血管病病人營(yíng)養(yǎng)支持僅僅降低了感染的發(fā)生率，而對(duì)病人的其他結(jié)果無(wú)影響；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)仍存在不同程度的下降，重癥腦血管病人尤為突出?；诖颂岢隽诵蜇灎I(yíng)養(yǎng)支持法，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持方法，這種方法結(jié)合了腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，并且減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

5小結(jié)

營(yíng)養(yǎng)狀況可以顯著影響腦血管病的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局。通過營(yíng)養(yǎng)管理提出一二級(jí)預(yù)防措施以早期預(yù)防腦血管病的發(fā)生，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估體系，及時(shí)篩查出營(yíng)養(yǎng)障礙，規(guī)范腦血管病發(fā)生后病人的營(yíng)養(yǎng)支持，盡早改善病人不良的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)管理是腦血管病人整體護(hù)理中不可或缺的內(nèi)容，為預(yù)防和改善腦血管發(fā)生、發(fā)展及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理提供幫助。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-02-28；修回日期：2016-02-21)

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.004

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03A-0778-06

作者簡(jiǎn)介劉文婷，碩士研究生，單位：116011，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；張婷婷、尹安春(通訊作者)單位：116011，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

基金項(xiàng)目2015年遼寧經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目，編號(hào)：2015lslktzijjz-13。