馮麗萍，楊　華，施爾謹(jǐn)，辜　斐，湯　瓊，張　青

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ICU護(hù)士感知循證護(hù)理實(shí)踐障礙的因素調(diào)查

馮麗萍，楊華，施爾謹(jǐn)，辜斐，湯瓊，張青

[目的]調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士在循證護(hù)理實(shí)踐過程中感知的障礙因素，為發(fā)展急危重癥循證護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。[方法]2014年8月—10月采用中文版循證護(hù)理實(shí)踐障礙量表對(duì)云南省15所省市級(jí)醫(yī)院214名ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。[結(jié)果]ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙總分為(2.84±0.81)分，研究報(bào)道的時(shí)效性與系統(tǒng)性得分最高，為(3.06±0.99)分，其次為開展循證護(hù)理的資源條件(2.92分±0.97分)，第三為研究報(bào)道的質(zhì)量(2.90分±0.98分)，而護(hù)士對(duì)循證護(hù)理主觀態(tài)度及能力得分最低，為(2.49±0.91)分。ICU護(hù)士感知中度、重度障礙人數(shù)最多的3個(gè)條目為“難以獲取具有科研價(jià)值的報(bào)道和文章”“科研結(jié)論未必能在護(hù)理實(shí)踐中施行”和“難以評(píng)價(jià)科研結(jié)論在臨床的實(shí)用價(jià)值”。[結(jié)論]ICU護(hù)士認(rèn)識(shí)到循證護(hù)理的重要性，但是在實(shí)施循證護(hù)理過程中醫(yī)院提供的資源條件不足、缺乏科研能力強(qiáng)的護(hù)理專家和骨干的帶領(lǐng)以及護(hù)士缺乏實(shí)施與運(yùn)用循證護(hù)理的基本能力，成為循證護(hù)理理論與臨床實(shí)踐不能有機(jī)結(jié)合的主要阻礙因素。

重癥監(jiān)護(hù)室；護(hù)士；循證護(hù)理；循證護(hù)理實(shí)踐；障礙因素

循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)是指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，為個(gè)體病人做出護(hù)理決策的過程[1]。循證護(hù)理實(shí)踐(evidence-based practice，EBP)對(duì)推動(dòng)我國(guó)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展起到積極的作用，護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)開展循證護(hù)理實(shí)踐是未來護(hù)理的核心內(nèi)容[2]。循證護(hù)理使護(hù)理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化決策和專業(yè)化實(shí)踐，臨床護(hù)理人員將循證護(hù)理的方法整合到護(hù)理實(shí)踐中，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高，并給病人帶來直接的益處[3]。但護(hù)士在將循證護(hù)理理論應(yīng)用到臨床實(shí)踐時(shí)卻遇到了很多障礙，使循證護(hù)理理論與臨床實(shí)踐不能有機(jī)結(jié)合[4-8]。而對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)這樣一個(gè)集中危重病人和高新護(hù)理技術(shù)的領(lǐng)域，更要求ICU護(hù)士必須具備多方面的知識(shí)和能力。本研究旨在了解ICU護(hù)士的循證護(hù)理能力和他們感知的循證護(hù)理實(shí)踐過程中的障礙因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及樣本量計(jì)算采用橫斷面調(diào)查研究方法，于2014年8月—10月對(duì)云南省護(hù)理協(xié)會(huì)重癥護(hù)理專業(yè)組委員所在的15所省市級(jí)醫(yī)院527名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，按比例分層抽樣的辦法進(jìn)行分層抽樣。首先計(jì)算樣本量為227人，按照比例分層抽樣的辦法，把15所醫(yī)院分為三級(jí)甲等醫(yī)院和非三級(jí)甲等醫(yī)院，三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士占82.8%，發(fā)放問卷188份，非三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士占17.2%，發(fā)放問卷39份。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①注冊(cè)護(hù)士；②工作1年以上；③從事ICU臨床護(hù)理工作；④愿意參加本調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般情況問卷包括ICU護(hù)士年齡、性別、科室、職稱、職務(wù)等。

1.2.1.2中文版循證護(hù)理實(shí)踐障礙量表1991年Funk等[9]根據(jù)羅杰斯的創(chuàng)新擴(kuò)散理論模型設(shè)計(jì)出原始循證護(hù)理實(shí)踐障礙量表，原始英文版量表有28個(gè)條目和4個(gè)維度，具有較好的內(nèi)部一致性信度和效度，廣泛用于世界各國(guó)護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素調(diào)查。劉曉華等[10]于2008年翻譯形成中文版循證護(hù)理實(shí)踐障礙量表，該量表共31個(gè)條目，其中第31個(gè)條目是對(duì)前30個(gè)條目中認(rèn)為哪3個(gè)是護(hù)理人員科研應(yīng)用中最大的障礙因素(不計(jì)分)。問卷共4個(gè)維度，包括科研報(bào)道的質(zhì)量、研究報(bào)道的時(shí)效性與系統(tǒng)性、開展循證護(hù)理的資源條件、護(hù)士對(duì)循證護(hù)理主觀態(tài)度及能力。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，得分越高，說明實(shí)施過程中與該因素越有關(guān)系，即障礙因素越高。量表具有較好的表面效度和結(jié)構(gòu)效度[10]。本研究測(cè)得總問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.915，于調(diào)查結(jié)束后再次測(cè)得量表信度為0.943。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入及分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行兩組及多組人群循證護(hù)理實(shí)踐障礙的差異性分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料共發(fā)放調(diào)查問卷227份，回收218份，有效問卷214份，問卷有效率為94.3% 。護(hù)理人員年齡20歲～52歲(30.04歲±6.62歲)，92.5%為女性，工作時(shí)間為1年～35年(8.71年±7.36年)，184人(86.0%)為三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士，當(dāng)前為本科學(xué)歷護(hù)士130人(60.7%)，初始學(xué)歷為中專90人(42.1%)，護(hù)士長(zhǎng)16人(7.5%)，編外護(hù)士121人(56.5%)，43.0%護(hù)士不能閱讀外文文獻(xiàn)。

2.2ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素本組ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙量表總得分85.29分，將分值轉(zhuǎn)換為百分制后總得分為57.95分，為中等障礙，總均分為(2.84±0.81)分，4個(gè)維度中，研究報(bào)道的時(shí)效性與系統(tǒng)性得分最高，為(3.06±0.99)分，其次為開展循證護(hù)理的資源條件(2.92分±0.97分)，第三為科研報(bào)道的質(zhì)量(2.90分±0.98分)，而護(hù)士對(duì)循證護(hù)理主觀態(tài)度及能力得分最低，為(2.49±0.91)分。ICU護(hù)士感知循證護(hù)理實(shí)踐障礙得分最低的3個(gè)條目均來自于維度“護(hù)士對(duì)循證護(hù)理主觀態(tài)度及能力”，詳見表1。

表1　ICU護(hù)士感知循證護(hù)理實(shí)踐障礙得分最低的3個(gè)條目(n=214)

2.3護(hù)士感知循證護(hù)理實(shí)踐障礙前10個(gè)條目(見表2)

表2　護(hù)士感知循證護(hù)理實(shí)踐障礙前10個(gè)條目(n=214)

2.4不同人口學(xué)特征護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙情況比較不同醫(yī)院級(jí)別、科室、年齡、工作年限、職稱、職務(wù)、學(xué)歷和是否參與臨床教學(xué)工作以及英語閱讀能力的護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。回答開放性問題31題的人員有99人，有29.0%的ICU護(hù)士認(rèn)為“身邊缺乏知識(shí)淵博的能夠探討科研問題的護(hù)理專家”，有27.0%ICU護(hù)士認(rèn)為“難以獲取具有科研價(jià)值的報(bào)道和文章”，有23.0%的ICU護(hù)士認(rèn)為“在工作中沒有足夠的時(shí)間來嘗試實(shí)施新的思想”。

2.5不同國(guó)家與地區(qū)循證護(hù)理實(shí)踐障礙得分情況(見表3)

表3　不同國(guó)家與地區(qū)循證護(hù)理實(shí)踐障礙得分情況

3　討論

3.1ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐好于普通護(hù)士ICU護(hù)士的循證障礙得分稍低于普通護(hù)士[14]，為中度障礙水平。ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素總均分為85.29分，參考學(xué)者李春燕等[14]的報(bào)道，把分值轉(zhuǎn)換為百分制后本研究總得分為57.95分，得分位于中等障礙50分～75分之間，ICU護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐障礙得分稍低于普通護(hù)士(59.49分)，即循證護(hù)理實(shí)踐能力優(yōu)于普通護(hù)士。調(diào)查結(jié)果顯示，ICU護(hù)士的循證護(hù)理主觀態(tài)度及能力維度得分最低，即障礙最小，護(hù)士對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐價(jià)值、技能及意識(shí)認(rèn)知度最好，且護(hù)士感知實(shí)踐障礙因素最小的3個(gè)條目均來自于護(hù)士對(duì)循證護(hù)理主觀態(tài)度及能力“本人不愿意嘗試新的思想”“科研與我關(guān)系不大”和“改變常規(guī)的護(hù)理規(guī)范對(duì)自己技能的提高沒有直接幫助”。此研究結(jié)果與韓國(guó)ICU護(hù)士的循證護(hù)理的態(tài)度及能力得分最低結(jié)果一致[12]。分析ICU護(hù)士循證護(hù)理主觀態(tài)度障礙最小的原因可能與ICU的特點(diǎn)有關(guān)，ICU是危重病人集中和高新護(hù)理技術(shù)層出不窮的場(chǎng)所，ICU護(hù)士站在高新技術(shù)發(fā)展的最前沿，具備多學(xué)科的知識(shí)和能力，使得ICU護(hù)士普遍認(rèn)可循證護(hù)理實(shí)踐在危重癥疾病醫(yī)學(xué)的應(yīng)用前景，愿意嘗試新的思想，并且認(rèn)識(shí)到循證護(hù)理對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量提高有作用。

3.2不同人口學(xué)特征ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙得分相當(dāng)省市級(jí)不同級(jí)別ICU護(hù)士開展循證護(hù)理實(shí)踐過程中的障礙因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究報(bào)道，公立、私立醫(yī)院等級(jí)不同醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素不相同[6，15-16]，但是，本次調(diào)查的省級(jí)和市級(jí)ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素相似，不同類別ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c本研究人群為省市級(jí)ICU護(hù)士，循證護(hù)理實(shí)踐開展進(jìn)程差別不大，故循證護(hù)理實(shí)踐障礙總分比較無差異。另外，ICU護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐障礙水平與教育程度和學(xué)歷無關(guān)，與韓國(guó)ICU護(hù)士和沙特阿拉伯的調(diào)查結(jié)果相同[12，17]。提示ICU護(hù)士需具備解決問題的循證護(hù)理實(shí)踐能力。然而，澳大利亞護(hù)理同仁調(diào)查ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的報(bào)道，不同學(xué)歷ICU護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐能力有差別，高學(xué)歷護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐能力高于低學(xué)歷護(hù)士[4]。分析與本研究不一致的原因是：與循證護(hù)理實(shí)踐在中國(guó)開展時(shí)間較短，對(duì)于循證護(hù)理的研究與實(shí)踐雖然日益增多，但在護(hù)理實(shí)踐中并未大范圍真正普及，較多的臨床護(hù)士沒有接受過專門的循證護(hù)理訓(xùn)練，從而在客觀方面導(dǎo)致了護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)識(shí)不足[18]。況且護(hù)理人員的信息素養(yǎng)、研究方法與技能、批判思維等循證護(hù)理方面能力的鍛煉和培養(yǎng)難以在短期內(nèi)獲得迅速提高，因而造成不同學(xué)歷護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐水平尚未拉開差距有關(guān)。

3.3研究報(bào)道的時(shí)效性、開展循證護(hù)理的資源條件和科研報(bào)道質(zhì)量成為ICU護(hù)士感知循證護(hù)理實(shí)踐最大障礙本調(diào)查結(jié)果顯示：ICU護(hù)士感知循證護(hù)理實(shí)踐前5個(gè)障礙因素來自于科研報(bào)道的質(zhì)量、研究報(bào)道的時(shí)效性和開展循證護(hù)理的資源條件3個(gè)維度，為“難以獲取具有科研價(jià)值的報(bào)道和文章”“科研結(jié)論未必能在護(hù)理實(shí)踐中施行”“難以評(píng)價(jià)科研結(jié)論在臨床的實(shí)用價(jià)值”“在工作中沒有足夠的時(shí)間來嘗試實(shí)施新的思想”和“科學(xué)研究的方法時(shí)常存在缺陷”5個(gè)條目。其中得分較高的2個(gè)維度為科研報(bào)道的時(shí)效性和開展循證護(hù)理的資源條件，此結(jié)果與臺(tái)灣學(xué)者研究結(jié)果相似[6]。分析其原因：首先與護(hù)士在科研報(bào)道的時(shí)效性與系統(tǒng)性即循證護(hù)理過程中科研證據(jù)的可獲得性和可及性存在障礙有關(guān)，研究證據(jù)要迅速地應(yīng)用于實(shí)踐需要良好的信息系統(tǒng)來支撐，由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)仍不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無足夠的資金購(gòu)買數(shù)據(jù)庫(kù)和相關(guān)專業(yè)的期刊，護(hù)理人員無法及時(shí)獲取循證護(hù)理知識(shí)[18]。因此，科研報(bào)道的時(shí)效性與系統(tǒng)性成為最大障礙因素。其次，開展循證護(hù)理的資源條件不足成為阻礙循證護(hù)理實(shí)踐的另一重要障礙因素。本調(diào)查中循證護(hù)理實(shí)踐障礙前10個(gè)條目中，有4個(gè)條目來自于資源條件，其中“在工作中沒有足夠的時(shí)間來嘗試實(shí)施新的思想”與韓國(guó)、香港地區(qū)和美國(guó)磁性醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果相同[11-13]。另有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)被調(diào)查護(hù)士回答“不清楚”答案時(shí)則反映該護(hù)士在相應(yīng)條目存在一定程度的障礙[5-6]，故而，筆者統(tǒng)計(jì)了本研究中ICU護(hù)士回答“不清楚”人數(shù)最多的5個(gè)條目，其中4個(gè)條目來自于“開展循證護(hù)理的資源條件”。提示資源條件不足已成為不同類別護(hù)理人員循證護(hù)理實(shí)踐的阻礙因素。因而，醫(yī)院在提供有效政策支持的同時(shí)，護(hù)理管理者還要加強(qiáng)人力資源管理，合理配置人力資源，同時(shí)注意人員的分級(jí)管理，保證具備循證護(hù)理技能的護(hù)士擁有足夠的時(shí)間完成循證工作[19]。護(hù)士科研報(bào)道的質(zhì)量維度得分較高，其原因與護(hù)士在文獻(xiàn)檢索和研究的評(píng)價(jià)上能力薄弱，以及客觀的護(hù)理證據(jù)質(zhì)量良莠不齊，缺乏高質(zhì)量的研究成果和科學(xué)證據(jù)等有關(guān)[20]。

3.4護(hù)士感知身邊缺乏知識(shí)淵博的能夠探討科研問題的護(hù)理專家為循證護(hù)理實(shí)踐的障礙因素本次調(diào)查中回答31題開放性問題的人員有99人，29.0%的ICU護(hù)士感知最大障礙的條目為 “身邊缺乏知識(shí)淵博的能夠探討科研問題的護(hù)理專家”，與安徽省研究的首位障礙因素相同[8]。該結(jié)果從另一側(cè)面反映出臨床循證護(hù)理實(shí)踐過程中缺乏科研能力強(qiáng)的護(hù)理專家成為ICU護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的重要障礙因素。調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)循證護(hù)理的主觀態(tài)度維度障礙較小，提示隨著循證護(hù)理的開展，使ICU護(hù)理人員循證護(hù)理的意識(shí)較前提高，但是缺乏實(shí)施與運(yùn)用循證護(hù)理的基本能力，如研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)概念、樣本量確定、護(hù)理成效評(píng)估等，加之缺乏臨床護(hù)理專家和循證護(hù)理實(shí)踐骨干的引導(dǎo)，使得護(hù)理人員感知到難以獲得協(xié)助進(jìn)行科研證據(jù)的尋找和評(píng)價(jià)，導(dǎo)致科研結(jié)果不能有效轉(zhuǎn)化為循證護(hù)理實(shí)踐，阻礙了循證護(hù)理在危重癥病人中的有效實(shí)施[20-21]。

4　結(jié)論

ICU護(hù)士認(rèn)識(shí)到循證護(hù)理的重要性，但在科研證據(jù)的可獲得性、科研結(jié)果的科學(xué)性評(píng)價(jià)和開展循證護(hù)理的資源條件以及身邊缺乏知識(shí)淵博的能夠探討科研問題的護(hù)理專家成為影響危重癥護(hù)理循證護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的最重要障礙因素。

(感謝云南省護(hù)理學(xué)會(huì)危重癥護(hù)理組各組委委員的幫助，衷心感謝所有組委單位ICU護(hù)理人員給予的支持和幫助!)

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(本文編輯范秋霞)

Survey of factors of ICU nurses perceived evidence-based practice barriers

Feng Liping,Yang Hua,Shi Erjin,et al

(Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan 650101 China)

馮麗萍，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：650101，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；楊華、施爾謹(jǐn)、辜斐、湯瓊、張青(通訊作者)單位：650101，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.037

1009-6493(2016)07B-2535-04

2015-07-05；

2016-04-30)