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1例胰血管活性腸肽瘤病人的圍術(shù)期護(hù)理

侯海燕，李敏

關(guān)鍵詞：胰血管活性腸肽瘤；圍術(shù)期；護(hù)理

胰血管活性腸肽瘤是一種血管活性腸肽(vasoactive interstinal polypeptide，VIP)分泌過多的胰腺內(nèi)分泌腫瘤。VIP瘤以水樣腹瀉、低鉀血癥、無胃酸或低胃酸分泌為主要臨床表現(xiàn)，稱為 VIP三聯(lián)征[1]。由于大量腹瀉，VIP瘤又稱為“胰性腹瀉”。本病罕見,發(fā)病率約為一千萬分之一。手術(shù)切除是治療此病最有效的方法。我院基本外科于2014年7月收治1例VIP瘤病人，經(jīng)手術(shù)治療及有針對性的圍術(shù)期護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病例介紹

病人，男，58歲。2013年5月底無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日3次或4次，偶有水樣瀉，無腹痛，未予重視。2013年10月起每日水樣瀉7次或8次，偶伴面部潮紅。2014年3月出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后雙下肢乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血鉀1.3 mmol/L，予補(bǔ)鉀治療后，血鉀升至3.7 mmol/L。2014年3月25日胰腺M(fèi)RI平掃：胰體稍長，T2軟組織腫塊，包繞脾靜脈，胰尾萎縮，考慮胰腺腫瘤性病變、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤待確診、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。肝胃韌帶區(qū)、胰周及腹主動(dòng)脈周圍多發(fā)增大淋巴結(jié)。2014年4月—5月間斷使用醋酸奧曲肽(善寧)治療，每次0.1 mg，每日3次，使用善寧前 3 d腹瀉癥狀較前好轉(zhuǎn)，后癥狀較前無明顯好轉(zhuǎn)。2014年5月27日收入我院內(nèi)分泌科治療，病人每日腹瀉10次～20次，大便量每日1 200 mL～1 900 mL。予口服補(bǔ)鉀、止瀉等對癥治療，繼續(xù)給予醋酸奧曲肽0.1 mg，每日3次。7月15日轉(zhuǎn)入基本外科，繼續(xù)口服補(bǔ)鉀、止瀉、醋酸奧曲肽治療及營養(yǎng)支持。于7月23日在全身麻醉下行剖腹探查、粘連松解、胰體尾脾切除、左側(cè)腎上腺切除、肝腫物切除、十二指腸修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后22 d病情好轉(zhuǎn)后出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1腹瀉的護(hù)理大量水樣腹瀉是VIP瘤的特征性臨床表現(xiàn)[2]。奧曲肽是一種生長抑素類似物，可使80%以上病人血清VIP水平降低，75%以上病人腹瀉癥狀改善[3]。該病人每日應(yīng)用奧曲肽注射液0.1 mg皮下注射，但腹瀉癥狀改善不明顯，大便每日10次～20次，大便量1 200 mL～1 900 mL。護(hù)士每班嚴(yán)格記錄大便量、尿量及入量，根據(jù)出量決定補(bǔ)液量，防止發(fā)生脫水。由于腹瀉次數(shù)多，病人轉(zhuǎn)入我科時(shí)肛周皮膚紅、有滲出，未破潰。護(hù)士晨晚護(hù)理時(shí)予清水沖洗肛周，觀察肛周皮膚情況，并用軟棉布蘸干后涂抹硼鋅糊。同時(shí)教會(huì)病人保護(hù)肛周皮膚方法，避免用力擦拭，穿柔軟、純棉內(nèi)褲，防止局部摩擦，避免刺激皮膚。治療3 d后肛周皮膚滲出消失，皮膚顏色恢復(fù)至正常。

2.1.2低鉀血癥的護(hù)理VIP瘤病人由于腸道大量排鉀，所致的低血鉀嚴(yán)重而持續(xù)，且不易糾正[4]。為防止術(shù)中發(fā)生心血管意外，術(shù)前需大量補(bǔ)鉀，使血鉀接近正常水平。此病人轉(zhuǎn)入我科時(shí)血鉀為2.0 mmol/L。予枸櫞酸鉀30 mL～40 mL，每日3次口服；氯化鉀緩釋片2 g，每日3次口服；氯化鉀注射液3 g～5 g加入全胃腸外營養(yǎng)(TPN)中靜脈輸注，每日晨抽血查電解質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生血鉀結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀量。術(shù)前1 d病人血鉀升至2.7 mmol/L。血鉀水平低，易誘發(fā)心血管意外，護(hù)士每日監(jiān)測心率2次，觀察病人有無心臟受累表現(xiàn)，如心律失常，該病人心率維持在90/min～100/min，未發(fā)生心律失常。此外，由于血鉀水平低，病人乏力明顯，責(zé)任護(hù)士每日做好病人安全宣教，建立防范病人跌倒(墜床)評估記錄表，重點(diǎn)交接班。

2.1.3營養(yǎng)支持病人自發(fā)病以來食欲差，1年體重下降約16 kg。轉(zhuǎn)入我科時(shí)體重48 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為16.6 kg/m2，營養(yǎng)狀況差。根據(jù)病人情況，給予瑞素500 mL/d，同時(shí)進(jìn)食軟爛易消化的食物，指導(dǎo)其少量多餐。病人食欲差時(shí)，責(zé)任護(hù)士向病人解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的目的除營養(yǎng)支持外，還起到維護(hù)腸道屏障功能、增強(qiáng)身體免疫力的作用，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。但VIP瘤引起的低胃酸，使病人消化吸收功能差，所以，僅靠腸內(nèi)營養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病人營養(yǎng)需求，在病人轉(zhuǎn)入我科后立即經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，給予TPN支持。在醫(yī)護(hù)共同努力下，病人至術(shù)前體重未再下降。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1營養(yǎng)支持病人術(shù)后4 d內(nèi)禁食水，經(jīng)PICC輸注營養(yǎng)液，每日1 500 mL～2 000 mL。病人術(shù)后腹瀉停止，仍每日監(jiān)測電解質(zhì)，術(shù)后當(dāng)日病人血鉀升至4.5 mmol/L，后一直維持在正常水平。術(shù)后第5天病人排氣后可少量飲水，全天飲水量控制在50 mL以內(nèi)，觀察病人無腹脹、腹痛，第5天進(jìn)食米湯，第6天進(jìn)食米粥及安素，同時(shí)增加胰酶制劑助消化，停止腸外營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食，少量多餐。在病人逐步適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。該病人在進(jìn)食米粥后第2天出現(xiàn)黃色水樣便，每日5次或6次，經(jīng)化驗(yàn)確診為腸道菌群紊亂，予整腸生0.5 g，每日3次口服；培菲康420 mg，每日3次口服，3 d后腹瀉緩解。

2.2.2血糖調(diào)節(jié)胰腺切除術(shù)后易引起胰島素分泌不足，導(dǎo)致血糖波動(dòng)。術(shù)后3 h～4 h監(jiān)測血糖1次，經(jīng)PICC輸液泵以200 mL/h泵入營養(yǎng)液，胰島素50 U+生理鹽水至50 mL注射泵泵入，按(4～5)g糖∶1 U胰島素調(diào)節(jié)泵速，病人血糖平穩(wěn)，可維持在8mmol/L～10 mmol/L，術(shù)后第6天停止監(jiān)測血糖。

2.2.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理胰漏是胰腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，易引起術(shù)后感染和出血。每班嚴(yán)密觀察胰腺斷端引流管的固定、通暢情況以及引流液的性狀、量，做好記錄，遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本化驗(yàn)淀粉酶，在病人進(jìn)食后觀察引流液量的變化。該病人進(jìn)食后胰腺斷端引流量未出現(xiàn)明顯增多，術(shù)后第12天退管后引流量突然從15 mL增至100 mL，同時(shí)病人出現(xiàn)腹痛，體溫升高至38.6 ℃,懷疑胰漏，遵醫(yī)囑予禁食水、靜脈營養(yǎng)及抗感染治療。4 d后病人生命體征正常，腹痛消失，引流量減少至10 mL，順利拔除引流管。該病人未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。

2.2.4出院指導(dǎo)飲食應(yīng)少量多餐，由清淡向正常飲食逐步過渡，忌食油膩不易消化的食物，每餐前服用胰酶制劑助消化。注意勞逸結(jié)合，每日規(guī)律活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。按醫(yī)生要求定時(shí)隨診。

3小結(jié)

50%～70%的VIP瘤為惡性，病人術(shù)前多已有轉(zhuǎn)移。此病人亦有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，且術(shù)前伴有嚴(yán)重的腹瀉、低鉀血癥及嚴(yán)重營養(yǎng)不良，術(shù)前專業(yè)的護(hù)理是病人順利手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)后正確的營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥可促使病人早日康復(fù)出院。

參考文獻(xiàn)：

[1]李江濤,彭淑牖，劉穎斌,等.胰血管活性腸肽瘤一例報(bào)告并國內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華外科雜志,2004,42(9)：524-527.

[2]趙玉沛,吳斌,蔡力行,等.胰血管活性腸肽瘤綜合征[J].普外臨床,1997,12：15-19.

[3]Ghaferi AA,Chojnacki KA,Long WD,etal.Pancreatic VIP pomas:subject review and one institutional experience[J].J Gastrointest Surg,2007,12:382-393.

[4]孫備,李鵬.胰腺血管活性腸肽瘤臨床特點(diǎn)和診治[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30:754-756.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-03-20；修回日期：2015-12-14)

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.038

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02A-0892-02

作者簡介侯海燕，主管護(hù)師，本科，單位：100730，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院；李敏單位：100730，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院。