韓　芳　彭媛媛　沈　晴　師　靜　李　欣

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復(fù)雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折患者的護(hù)理

韓芳彭媛媛沈晴師靜李欣

目的：探討復(fù)雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折患者的護(hù)理。方法:2011年1月～2015年7月對(duì)我院收治的13例復(fù)雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折患者予積極治療，術(shù)前予抗休克、合并傷及心理護(hù)理，術(shù)后予創(chuàng)面護(hù)理、預(yù)防感染和血栓形成護(hù)理及康復(fù)等針對(duì)性的護(hù)理措施。 結(jié)果: 13例患者全部救治成功，創(chuàng)面均獲愈合。結(jié)論:復(fù)雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折經(jīng)積極治療，并采取針對(duì)性的護(hù)理方案，可提高救治成功率。

皮膚撕脫傷；骨盆骨折；護(hù)理

皮膚撕脫傷是由于車輪或轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器產(chǎn)生的外力作用下致皮膚和皮下組織從深筋膜淺面或深面強(qiáng)行剝脫，而且常合并有血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱、骨與關(guān)節(jié)等深部組織損傷，是創(chuàng)傷外科經(jīng)常遇到的復(fù)雜損傷之一，若處理不當(dāng)，常造成軀體傷殘，甚至危及生命。四肢皮膚撕脫傷臨床上較為多見，但整個(gè)下肢、下腹及臀部大面積皮膚撕脫合并骨盆骨折、失血性休克的復(fù)雜、危重皮膚撕脫傷的患者并不多見，我院于2011年1月～2015年7月收治了13例復(fù)雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折的危重患者，并成功救治?，F(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組復(fù)雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折的患者13例，男9例，女4例。年齡18～52歲，平均年齡(32.2±13.4)歲。皮膚撕脫面積最小19 cm×11 cm，最大47 cm×62 cm，平均(1118±316) cm2。受傷部位集中于臀部及下肢，均合并不同程度的骨盆骨折，伴有下腹部皮膚撕脫者5例。受傷原因：交通事故7例，高空墜落3例，機(jī)器絞軋傷3例，合并休克11例。部分患者伴有下肢神經(jīng)、肌腱或血管的損傷。

1.2治療方法所有患者急診入院后，全面評(píng)估病情，及時(shí)輸血補(bǔ)液，糾正休克。待生命體征初步穩(wěn)定后，合并臟器損傷者即刻全麻氣管插管行急診手術(shù)，對(duì)于符合骨盆骨折指征患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)畢用肥皂水、生理鹽水刷洗皮膚，3%雙氧水和0.1%新潔爾滅清洗消毒創(chuàng)面，徹底清除異物，去除壞死組織，使切口清潔。嚴(yán)格評(píng)估撕脫皮膚血運(yùn)狀況，切下無(wú)血運(yùn)的皮膚反取皮回植。然后將負(fù)壓封閉引流(VSD)敷料覆蓋并固定于植皮創(chuàng)面，使用生物半透明膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，連接引流管并接通負(fù)壓引流裝置，維持負(fù)壓為30～40 kPa。術(shù)后抗感染治療，根據(jù)創(chuàng)面情況確定拆除敷料的時(shí)間，觀察創(chuàng)面情況，常規(guī)換藥或二期植皮至創(chuàng)面完全愈合。

2　結(jié)　果

由于及時(shí)積極的治療，13例患者中無(wú)死亡病例。植回皮膚全部存活者10例，50%以上皮膚存活者3例。壞死區(qū)域創(chuàng)面經(jīng)二期植皮完全愈合。

3　護(hù)　理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1抗休克護(hù)理盆骨骨折和大面積的皮膚撕脫的患者常伴有大血管的損傷，低血容量性休克是危及生命的最主要的原因。及時(shí)抗休克處理，明確出血部位，快速處理活動(dòng)性出血是挽救生命的首要任務(wù)。因此，在性抗休克處理時(shí)應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)維持合適體位，保證靜脈回心血量，迅速建立通暢的靜脈通路，快速補(bǔ)液，及時(shí)糾正血容量，并注意患者尿量的變化[1]。(2)嚴(yán)密觀察患者病情，注意生命體征和神志的變化，出現(xiàn)異常，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。(3)保持呼吸道通暢，改善缺氧。(4)壓迫出血切口或近心端血管，在切口處加壓包扎以控制出血，注意松緊度適宜，防止被壓迫組織缺血，每1 h放松1次。(5)此類患者術(shù)前多存在躁動(dòng)，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物；伴有軟組織或臟器損傷者待診斷明確后，可遵醫(yī)囑酌情予以鎮(zhèn)痛藥物。

3.1.2體位護(hù)理骨折傷情較重而無(wú)進(jìn)行性出血的患者，可先進(jìn)行抗休克處理，傷情穩(wěn)定后再行手術(shù)。在此期間，患者需平臥硬板床，骨折部位需要外固定架固定，從而減少骨折斷端活動(dòng)引起的大血管損傷而導(dǎo)致致命的大出血。護(hù)理人員熟悉患者的基本病情，尤其是骨折部位和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并注意觀察患者的基本生命體征變化、體位和骨折部位固定情況。如果出現(xiàn)異常要及時(shí)糾正以防止不必要的意外發(fā)生。

3.1.3合并傷的護(hù)理骨盆骨折常伴有周圍軟組織的損傷，如腹膜后損傷、泌尿系統(tǒng)損傷和直腸的損傷等[2]。腹膜后損傷?？梢鸶鼓ず笱[，除了可以引起失血性休克外，還可能壓迫腸道，引起腸梗阻，是最常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因。故在搶救過程中，要嚴(yán)密觀察患者的腹部情況，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)以做出相應(yīng)的處理。此外，骨盆骨折常損傷尿道或膀胱等部位，常規(guī)導(dǎo)尿是發(fā)現(xiàn)尿道膀胱損傷較為簡(jiǎn)易的方法，也是監(jiān)測(cè)休克的重要手段，密切觀察尿量變化對(duì)于鑒別尿道膀胱損傷具有重要的意義。直腸損傷也是骨盆骨折常見的并發(fā)癥，直腸損傷破裂后，腸道內(nèi)容物外泄，引起下腹部炎癥反應(yīng)。對(duì)于此類患者，要嚴(yán)密觀察有無(wú)肛門出血、下腹墜痛等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師以做出相應(yīng)處理。

3.1.4心理護(hù)理此類患者創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，不僅在身體上造成如疼痛、休克等嚴(yán)重的損傷，對(duì)患者的心理也會(huì)產(chǎn)生極大的影響，尤其是女性患者常因此產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題，這種心理問題對(duì)患者的治療十分不利[3]。因此，護(hù)理人員針對(duì)患者的自身情況進(jìn)行親切和熱情的安慰與鼓勵(lì)，盡快取得患者的信任，建立患者的信心。同時(shí)，與患者家屬進(jìn)行溝通，以配合醫(yī)護(hù)人員通過多種途徑和多層次做好患者的心理工作，使其以積極的心態(tài)對(duì)待疾患，盡可能消除患者的心理障礙。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1術(shù)后疼痛的護(hù)理骨折和皮膚撕脫傷患者術(shù)后早期伴有疼痛，常難以忍受，部分患者疼痛閾值較低，容易表現(xiàn)出情緒的改變。因此，對(duì)于此類患者，護(hù)理人員應(yīng)觀察并記錄患者疼痛的誘發(fā)因素、發(fā)生時(shí)間、疼痛性質(zhì)、程度，可以根據(jù)醫(yī)師意見酌情使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。后期可以囑咐患者學(xué)習(xí)一些轉(zhuǎn)移注意力等放松的方法，如音樂、看書等，同時(shí)注意與患者的溝通，使之心靈得到撫慰，有安全感，提高其痛閾。此外，囑咐患者及其家屬術(shù)后及時(shí)翻身，避免長(zhǎng)期固定姿勢(shì)臥床使局部受壓而引起局部疼痛甚至壓瘡。

3.2.2術(shù)后創(chuàng)面的護(hù)理及時(shí)查看VSD敷料周圍皮膚或組織是否存在紅腫、皮溫升高等情況的發(fā)生，并詢問患者有無(wú)不適。每2 d用碘伏棉球?qū)χ财ぶ車つw消毒，以無(wú)菌敷料擦干，保持VSD敷料的干燥、密封，預(yù)防感染，并注意維持引流管負(fù)壓在30～40 kPa，這樣既能防止負(fù)壓過大損傷移植的皮膚，又能使所值皮膚緊貼創(chuàng)基而有利于成活[4]。部分患者的VSD敷料固定一段時(shí)間后，常出現(xiàn)干結(jié)變硬，并出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等顏色，甚至散發(fā)出臭味，有研究認(rèn)為，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致，不影響VSD的治療效果，一般無(wú)需特殊處理[5]。但筆者認(rèn)為，若散發(fā)出臭味，可能有感染的存在，這與陳玉蘭[6]的觀點(diǎn)相一致，應(yīng)更換VSD敷料，此外，對(duì)于存在異味的VSD敷料不及時(shí)更換可能會(huì)影響患者的后續(xù)治療。對(duì)于創(chuàng)面感染的患者，可根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上再局部應(yīng)用抗生素。

3.2.3術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理骨折患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，血流緩慢，脂肪外泄，加之血液呈高凝狀態(tài)，常會(huì)形成深靜脈血栓，有時(shí)會(huì)發(fā)生靜脈栓塞。因此，護(hù)理人員要注意觀察術(shù)后患者下肢皮膚的膚色、溫度、肢體的腫脹情況等。囑咐家屬術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行下肢的按摩，早期進(jìn)行功能鍛煉，以預(yù)防深靜脈血栓的形成。

3.2.4術(shù)后康復(fù)鍛煉提倡加速康復(fù)理念，鼓勵(lì)患者術(shù)后應(yīng)該盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，在康復(fù)師的指導(dǎo)下，根據(jù)患者不同的病情制定合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃。在術(shù)后早期，患者需適當(dāng)抬高患肢，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢肌肉舒縮鍛煉和臀部抬高運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可以指導(dǎo)家屬協(xié)助患者做壓力遞減的腿部肌肉擠壓運(yùn)動(dòng)。隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)量逐漸適量增加。術(shù)后7～10 d，逐漸增加患肢的功能鍛煉，適當(dāng)增加相關(guān)關(guān)節(jié)的屈曲、背伸等功能鍛煉，每天適量增加，以緩解患者的疼痛癥狀，促進(jìn)肌力和骨折部位功能的恢復(fù)。術(shù)后康復(fù)鍛煉期間注意保持連續(xù)性，鼓勵(lì)患者，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，最大功能恢復(fù)，以回歸社會(huì)。

3.2.5術(shù)后飲食護(hù)理復(fù)雜下肢大面積皮膚撕脫傷患者丟失水分過多，并伴有發(fā)熱，同時(shí)存在水電解質(zhì)紊亂，此類患者基礎(chǔ)代謝率較正常人高。對(duì)于此類患者，應(yīng)進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素食物。護(hù)理人員可以向患者家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表，并為患者制定切實(shí)可行的飲食計(jì)劃，以幫助患者早期合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

4　小　結(jié)

在臨床工作中，復(fù)雜下肢大面積皮膚撕脫傷伴骨盆骨折患者病情較重，死亡率較高，臨床護(hù)理也較為困難。我們體會(huì)根據(jù)該類創(chuàng)傷手術(shù)前后不同的病情特點(diǎn)，采取針對(duì)性的護(hù)理方案是護(hù)理成功的關(guān)鍵。包括術(shù)前積極糾正休克護(hù)理，合并傷的護(hù)理是搶救生命的關(guān)鍵。術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用VSD的護(hù)理，注意保持恰當(dāng)?shù)呢?fù)壓及通暢的引流，是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要因素。術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理，可避免并發(fā)癥的發(fā)生?？祻?fù)期協(xié)助患者功能康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者功能康復(fù)。針對(duì)上述問題，我們配合臨床醫(yī)師制定出合理的針對(duì)性護(hù)理方案，加之對(duì)患者耐心的心理疏導(dǎo)及其家屬的充分溝通，使得此類患者病情逐漸好轉(zhuǎn)和恢復(fù)，并且重塑生活的信心。

[1]趙小芳.創(chuàng)傷性休克患者的急救護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(23):355-357.

[2]劉蘭茹.骨盆骨折患者的臨床護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(10):1233-1234.

[3]李秋明,楊紹安.四肢大面積皮膚撕脫合并主要血管損傷患者的救治及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13(5):48-49.

[4]殷素鳳.嚴(yán)重大面積軟組織缺損后負(fù)壓封閉引流技術(shù)的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(4):71-72.

[5]尚軍.VSD技術(shù)治療骨科嚴(yán)重開放性損傷的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(35):470-471.

[6]陳玉蘭.大面積皮膚撕脫傷植皮結(jié)合負(fù)壓封閉引流患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(1):31-32.

(本文編輯馮曉倩)

Nursing for patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic fracture

HAN Fang,PENG Yuan-yuan,SHEN Qing,et al

(Xuzhou Renci Hospital,Xuzhou221004)

LI Xin

(Xuzhou Yunlong Community Health Service Central, Xuzhou221000)

Objective:To discuss nursing for patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic fracture.Methods:Targeted nursing measures such as active treatment, preoperative anti-shock treatment, complication and mental nursing, postoperative wound nursing, infection prevention, thrombogenesis nursing and rehabilitation therapy were provided for 13 cases of patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic who were cured in our hospital from January 2011 to July 2015.Results:All the 13 patients were rescued successfully and their wounds healed.Conclusion:Active treatments and targeted nursing scheme provided for patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic fracture can improve success rate of rescue for them.

Skin avulsion;Pelvic fracture;Nursing

2015-12-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.018

221004徐州市江蘇省徐州仁慈醫(yī)院(韓芳，彭媛媛，沈晴，師靜)，徐州云龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(李欣)

韓芳：女，本科，副主任護(hù)師

李欣