靳永勝　東冰　俞鴻凱　白安勝　郭巍

1延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科 716000 陜西延安

2延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染病科　3中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

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論著

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁防治探討

靳永勝1東冰2俞鴻凱3白安勝1郭巍1

1延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科 716000 陜西延安

2延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染病科3中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：探討腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的預(yù)防與治療措施。方法：回顧性分析35例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者圍手術(shù)期臨床資料及術(shù)后隨訪治療情況，觀察術(shù)后尿失禁的發(fā)生及恢復(fù)情況。結(jié)果：35例前列腺癌患者手術(shù)時(shí)均行保護(hù)尿道膜部括約肌和前列腺血管神經(jīng)束的相關(guān)措施，并在分離頸部時(shí)解剖性分離到尿道，保留膀胱頸部，避免膀胱頸口過大，吻合時(shí)加強(qiáng)后壁；術(shù)后拔除尿管后均有即刻尿失禁，術(shù)后進(jìn)行輔助功能鍛煉加藥物治療及心理疏導(dǎo)，隨訪12～24個(gè)月，除2例患者因年齡較大，訓(xùn)練配合不佳，1例有嚴(yán)重糖尿病，術(shù)后輕度尿失禁持續(xù)6個(gè)月后恢復(fù)外，其余32例患者術(shù)后2～4個(gè)月均恢復(fù)尿控。結(jié)論：術(shù)前充分評(píng)估患者客觀情況，術(shù)中精細(xì)操作及手術(shù)的技巧和改良，術(shù)后輔助功能鍛煉加藥物治療及心理疏導(dǎo)，可以減少腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的發(fā)生，并使患者的控尿功能盡早恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；根治性前列腺切除；尿失禁

前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy, RP)是治療早期前列腺癌有效的方法之一。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)已逐漸替代開放手術(shù)[1]， 而尿失禁則是LRP術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)30%～80%[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康[3]。術(shù)后尿失禁的發(fā)生機(jī)制目前多認(rèn)為是因?yàn)槟虻览s肌損傷以及逼尿肌異常等因素引起[4]，但事實(shí)上，多種因素被證明與術(shù)后控尿功能的恢復(fù)有關(guān)。我們對(duì)35例LRP患者的臨床資料及術(shù)后治療情況進(jìn)行回顧性分析，旨在探討LRP術(shù)后尿失禁的預(yù)防與治療措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科2011～2015年收治的35例施行LRP且術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的患者資料，年齡51～76歲，平均65.5歲。2例患者年齡76歲，訓(xùn)練配合欠佳，1例患者有嚴(yán)重2型糖尿病，胰島素控制血糖，術(shù)前血糖控制良好。35例患者術(shù)前通過前列腺穿刺活檢確診為前列腺腺癌，術(shù)后病理檢查診斷為前列腺腺癌，Gleason評(píng)分4～8分，TNM分期(T1b～T3a)N0M0，35例患者均術(shù)后1個(gè)月拔除導(dǎo)尿管。

1.2手術(shù)方法

35例患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成手術(shù)。腹腔鏡下結(jié)扎陰莖背靜脈復(fù)合體后參考Freire等[5]的方法，尋找膀胱頸部(膀胱前列腺交接處)，先銳性切開膀胱前壁肌層，后鈍銳結(jié)合，逐步切開，尋找正常的解剖標(biāo)志。分離至近端尿道，暫不切開肌層，分別鈍性向前列腺、膀胱側(cè)推離，顯露完整尿道，游離的長度為0.5 ～1.0 cm。游離完畢后，剪開尿道前壁，取出尿管，遠(yuǎn)離膀胱頸切開黏膜，見逼尿肌纖維后，緊貼前列腺包膜游離，至膀胱頸和前列腺完全分離，整個(gè)過程注意保持前列腺包膜完整[5]。我們分離膀胱頸部時(shí)解剖性顯露尿道，切斷尿道，膀胱頸口較過去大大縮小，不至于吻合口過大。膀胱頸尿道吻合：使用3-0可吸收線，后壁加強(qiáng)一針，自3點(diǎn)處逆時(shí)針單線連續(xù)縫合，進(jìn)針的深度穿過Denonvilliers筋膜，包括部分膀胱肌肉，縫至9點(diǎn)處拉緊后壁，插入F18導(dǎo)尿管，此后繼續(xù)單針連續(xù)吻合前壁，將尿道和膀胱頸完全吻合。

1.3術(shù)后處理和隨訪情況

術(shù)后1個(gè)月拔除尿管后35例均有不同程度的即刻尿失禁，27例患者為白天尿失禁，夜間尿控較好，8例患者為全天尿失禁，根據(jù)尿失禁嚴(yán)重情況都給予術(shù)后盆底功能鍛煉、膀胱訓(xùn)練、藥物治療、心理疏導(dǎo)等。

1.3.1盆底肌功能訓(xùn)練根據(jù)患者自身情況，采取站立位、坐位、臥位等體位，囑患者自主收縮會(huì)陰、肛周肌肉，每天3組，早、中、晚各一組，每組30次，每次屏住呼吸收縮肛周肌肉維持10 s以上，然后放松10 s，每個(gè)月為1個(gè)療程，根據(jù)患者尿控恢復(fù)情況決定療程數(shù)。對(duì)患者訓(xùn)練的方法進(jìn)行評(píng)估：示指插入患者肛門內(nèi)，囑患者做盆底肌訓(xùn)練，以手指在肛管內(nèi)感覺到緊縮感為有效。

1.3.2膀胱訓(xùn)練術(shù)后1周開始夾閉導(dǎo)尿管，1～2 h或患者有尿意時(shí)打開導(dǎo)尿管，夜晚保持尿管通暢，可提高排尿反射及增加膀胱容量；拔除導(dǎo)尿管后囑患者多飲水，每日2 000～2 500 ml，增加排尿量，減少膀胱刺激引起的急迫性尿失禁，排尿時(shí)取站立位，收縮提肛肌直至急迫減輕或消失后放松，逐步延長排尿時(shí)間，逐漸恢復(fù)尿控。

1.3.3藥物治療常規(guī)給予口服酒石酸托特羅定2 mg，根據(jù)尿失禁程度不同給予每日1～2次，尿常規(guī)白細(xì)胞明顯增高者給予口服左氧氟沙星，對(duì)部分緊張、焦慮的患者給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.3.4心理疏導(dǎo)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者，尤其是一些相對(duì)年輕的患者都有不同程度的焦慮、緊張情緒，部分患者因尿失禁時(shí)間過長會(huì)對(duì)治療失去信心，甚至產(chǎn)生過激行為及輕生念頭。我們對(duì)35例患者門診或電話隨訪時(shí)均給予一些適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，介紹尿失禁的治療周期及治療方案，使其減輕顧慮，樹立信心，配合治療。

2結(jié)果

35例患者隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。尿管拔除后2周有10例恢復(fù)尿控功能；拔管后3個(gè)月有18例恢復(fù)尿控功能；拔管后4個(gè)月新增4例患者恢復(fù)尿控功能；1例糖尿病患者術(shù)后5個(gè)月尿控功能完全恢復(fù)；2例患者因年齡較大，配合欠佳，術(shù)后5～6個(gè)月尿控功能逐步恢復(fù)。

3討論

尿失禁是LRP后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并加重其精神心理負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)效果，降低患者滿意度[6]。術(shù)后一旦發(fā)生尿失禁，沒有任何外科手術(shù)可使其達(dá)到即刻恢復(fù)尿控的功效，因此我們認(rèn)為上述綜合因素使預(yù)防及治療LRP后尿失禁顯得尤為重要。

結(jié)合本研究，我們認(rèn)為，患者自身因素是LRP后尿控功能恢復(fù)的重要因素之一。首先是年齡因素，Teber等[7]的多因素分析認(rèn)為年齡是LRP術(shù)后尿失禁的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一，有研究分析這種年齡差異可能與不同年齡患者的組織彈性不同有關(guān)[8]。本組2例高齡患者，術(shù)后尿控功能恢復(fù)時(shí)間明顯較長。其次是糖尿病，有學(xué)者研究分析認(rèn)為，2型糖尿病是術(shù)后尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且與糖尿病的病程有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病患者由于神經(jīng)和微血管病變，出現(xiàn)膀胱收縮力減弱，剩余尿量增加，進(jìn)而出現(xiàn)充盈性尿失禁，同時(shí)，神經(jīng)病變影響支配膀胱頸、括約肌的神經(jīng)纖維[9]。本組研究中1例患者有嚴(yán)重糖尿病，術(shù)后尿控功能恢復(fù)較慢。此外，還有肥胖、前列腺體積大小、既往有前列腺手術(shù)史等因素，都被證明與LRP后尿控有關(guān)。LRP后尿失禁被認(rèn)為是前列腺切除所引起的解剖和功能變化的結(jié)果[10]，而術(shù)中精細(xì)化操作及技術(shù)顯得尤為重要。手術(shù)技術(shù)影響尿控重要的部分是術(shù)中是否保留解剖結(jié)構(gòu)的完整性，主要包括尿道括約肌及其周圍組織。我們?cè)谛g(shù)中分離前列腺膀胱頸部時(shí)盡量做到了解剖性分離，顯露尿道，這樣有利于觀察和辨認(rèn)外括約肌，可更好的保護(hù)尿道外括約肌的正常解剖，避免外括約肌損傷，同時(shí)保持膀胱頸口的解剖功能，減輕尿控功能損傷(當(dāng)然也要根據(jù)前列腺體積大小難易程度不同)?？p合時(shí)采用單針連續(xù)縫合，先收緊后壁，這樣使吻合口基本達(dá)到解剖復(fù)位而不至于吻合口松弛或狹窄；同時(shí)術(shù)中完整地保留了血管神經(jīng)束，保護(hù)了尿控神經(jīng)，本組35例患者無一例括約肌損傷。LRP后一旦發(fā)生尿失禁，無特效療法可以起到立竿見影的效果，功能鍛煉及心理疏導(dǎo)是極為重要的。盆底肌功能鍛煉是常用的一種保守治療方法。多項(xiàng)研究表明，它可使患者加快恢復(fù)正常尿控的時(shí)間，因?yàn)橥ㄟ^訓(xùn)練可使盆底神經(jīng)改變，肌肉收縮力量和張力增強(qiáng)，為膀胱、尿道提供結(jié)構(gòu)支撐，同時(shí)可以增強(qiáng)尿道括約肌的力量[11]。本組35例患者均進(jìn)行了不同程度的盆底肌訓(xùn)練。膀胱訓(xùn)練的意義在于拔除導(dǎo)尿管前可提高排尿反射，拔除尿管后增加膀胱容量和減輕膀胱肌敏感度。LRP后患者大部分存在不同程度尿路感染，我們給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委?，并加用M 受體阻滯劑，以減少膀胱過度活動(dòng)。對(duì)出現(xiàn)明顯焦慮、情緒波動(dòng)的患者給予口服鎮(zhèn)靜藥物，并予以心理輔導(dǎo)，介紹尿失禁發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，消除心理緊張，有利于尿控功能恢復(fù)。

通過對(duì)本組資料的回顧性分析，我們認(rèn)為以上綜合措施，尤其是提高手術(shù)技巧和術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后功能訓(xùn)練，是減少并盡早恢復(fù)LRP后尿失禁的有效綜合措施，值得推廣。

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Prevention and treatment of urinary incontinence after laparoscopic radical prostatectomy

JinYongsheng1DongBing2YuHonkai3BaiAnsheng1GuoWei1

(1Department of Urology, Yan'an University Hospital, Yan'an 716000, China;2Department of Infectious Diseases, Yan'an University Hospita;3Department of Urology, Chinese PLA General Hospital)

AbstractObjective: To analyze the prevention and treatment of urinary incontinence after laparoscopic radical prostatectomy. Methods: The clinical data and follow-up results of 35 patients who received the laparoscopic radical prostatectomy were studied retrospectively, and the postoperative urinary incontinence and recovery were observed. Results: During the surgery, the membrane urethra sphincter and neurovascular bundle of the 35 patients were protected. At the same time, the urethra was isolated anatomically when separating the bladder neck. The bladder neck was preserved to avoid a large bladder neck incision, and the posterior wall was sutured securely in the anastomosis. After removal of ureter, urinary incontinence occurred immediately. During the follow-up period of 12 to 24 months, 32 cases obtained recovery of the urinary control function within 2-4 months by auxiliary exercise plus drug treatment and psychological counseling, except for 2 older patients with poor matched training, and 1 patient with severe diabetes, who recovered 6 months after the operation. Conclusions: Full preoperative assessment of patients, accurate intraoperative operation skills and auxiliary function exercise plus drug treatment and psychological counseling after operations were three key factors in reducing the occurrence of urinary incontinence after laparoscopic radical prostatectomy.

Key wordsretroperitoneal laparoscopy; radical prostatectomy; urinary incontinence

Corresponding author:Bai Ansheng, bai-ansheng@163.com

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)01-013-03

[中圖分類號(hào)]R737.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2016-01-05

通訊作者：白安勝，bai-ansheng@163.com