劉樹瀚　談宜傲　喬龍標　周林玉　孫友文

1安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿外科 230000 合肥

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論著

小兒腹腔鏡與開放離斷式腎盂成形術的對比研究

劉樹瀚1談宜傲1喬龍標1周林玉1孫友文1

1安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院泌尿外科 230000 合肥

[摘要]目的：對比研究小兒腹腔鏡離斷式腎盂成形術(LP)與開放離斷式腎盂成形術(OP)的臨床療效及安全性。方法：2006年1月～2012年12月對78例小兒腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO) 的病例行腹腔鏡或開放離斷式腎盂成形術治療，其中LP組40例，OP組38例。比較兩組術前一般情況、手術時間、術中出血情況、術后恢復情況及術后并發(fā)癥發(fā)生率等。結果：兩組患兒術前一般情況均差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)，并均順利完成手術，LP組和OP組術后漏尿發(fā)生率及術后24個月患兒腎積水減輕情況均差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，LP組術中出血量、術后引流管放置時間、術后下床活動時間、切口疼痛時間、術后切口感染發(fā)生率、術后腹膜后血腫發(fā)生率及術后住院天數(shù)均低于OP組，而手術時間長于OP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：LP與OP相比，成功率相當，療效肯定，但創(chuàng)傷和痛苦更小，術中出血和術后并發(fā)癥更少，恢復更快，切口相對美觀，是治療小兒UPJO理想的手術方式。

[關鍵詞]腎盂輸尿管連接處梗阻；離斷式腎盂成形術；腹腔鏡

腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是一種常見的小兒泌尿系先天性畸形。各種先天因素引起腎盂內尿液排泄受阻，隨著病程發(fā)展，腎集合系統(tǒng)會不斷擴張，進而導致腎積水，如果對患兒腎積水不予處理或予以不正確的處理則會進一步損害腎臟功能,甚至危及生命。UPJO的治療手段多種多樣，經過長期的隨訪，離斷式腎盂成形術以其超過90%的成功率和良好的遠期療效被譽為治療UPJO的金標準[1，2]。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科手術領域的發(fā)展，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(laparoscopic dismembered pyeloplasty, LP)已得到越來越多的重視并被廣泛應用于臨床?，F(xiàn)選擇 2006年1月～2012年12月在我院接受腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療UPJO的患者的完整臨床資料，并選擇同期開放離斷式腎盂成形術(open dismembered pyeloplasty, OP)的患者作為對照，比較兩種術式的療效和安全性等，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本次研究遵循的程序符合安徽醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員所制定的倫理學標準并得到該委員會的批準，所有受試對象及其家長對本次研究知情同意。共78例患兒，手術指征明確，無明顯禁忌證，無腎切除指征，術前準備完善。其中LP組40例，OP組38例，用B超法劃分患兒腎積水的程度，IVU、CTU、MRU等檢查進一步明確病變部位及病因，選擇性利用腎圖測定分腎功能。兩組患兒年齡、性別、患側及病變程度的均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　腹腔鏡組與開放手術組患兒術前資料對比

1.2手術方法

LP：患兒全麻成功后，取健側臥位，對好腰橋，于髂嵴上1～2 cm處做一1.5 cm切口，血管鉗分離肌層及腰背筋膜，手指分離腹膜后間隙，將腹膜推向腹側，氣囊擴張腹膜后腔(150～500 ml)，分別于腋前線肋緣下及腋后線12肋緣下各做一切口，并各置入一5 mm Trocar，髂嵴上切口置入10 mm Trocar，氣腹壓設為1.064～1.596 kPa(8～12 mm Hg)，在套管中置入相應的腔內操作器械及腹腔鏡。分離鉗及超聲刀游離腹膜后脂肪、腎周筋膜及腎周脂肪，顯露腎后面，再分離腎下極、擴張的腎盂和輸尿管上段，見腎盂輸尿管連接部梗阻段，于其上端與腎盂剪斷，于其下端斜行剪斷輸尿管，剩余的輸尿管形成一斜行斷端，裁剪腎盂及輸尿管游離緣，游離輸尿管，保證長度足夠，5-0可吸收線縫合輸尿管斜口的尖端和腎盂游離緣的最下端，確定無扭轉后，經吻合口放置雙J管并證實到位，先連續(xù)縫合UPJ后壁，再連續(xù)縫合前壁。取出剪除的輸尿管梗阻段，擺好輸尿管，檢查無扭曲及無活動性出血，放置引流，逐層縫合切口。

OP：患兒全麻成功后，取健側臥位，對好腰橋，取患側腰部切口，分離脂肪、肌肉、筋膜，探及UPJ狹窄段，于狹窄遠側端斜行剪斷輸尿管，于其近側端與腎盂剪斷，吸引器抽吸腎臟積水，裁剪腎盂及輸尿管游離緣，游離輸尿管，保證長度足夠，于輸尿管斜口的尖端和腎盂游離緣的最下端用5-0可吸收線全層縫合一針，確定無扭轉后，連續(xù)縫合UPJ后壁并間斷加固，置雙J管并證實到位，再連續(xù)縫合前壁并間斷加固，后繼續(xù)縫合腎盂創(chuàng)緣。檢查腎臟無明顯漏水，術野無明顯活動性出血，放置引流，逐層縫合切口。

所有患兒術前術后均用三代頭孢預防感染，術后均予以Ⅰ級護理，營養(yǎng)支持，保留導尿，定時換藥等。

1.3觀察指標

對比觀察LP組與OP組患兒手術時間、術中出血量、術后下床活動開始時間、切口疼痛時間、引流管留置時間、術后住院天數(shù)和術后并發(fā)癥發(fā)生率：切口感染發(fā)生率、漏尿發(fā)生率、腹膜后血腫發(fā)生率。術后第3、6、12、24個月隨訪兩組患兒，經泌尿系B超檢查后觀察恢復情況，以第24個月兩組患兒患側重度、中度、輕度、無腎積水例數(shù)作為統(tǒng)計指標。其中腎積水分度是指①輕度：集合系統(tǒng)分離1.0～2.0 cm，腎實質及外形正常；②中度：集合系統(tǒng)分離2.1～3.5 cm，腎實質輕度變薄，腎外形增大；③重度：集合系統(tǒng)分離在3.6 cm以上，腎實質明顯變薄，腎外形增大變形[3]。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

兩組患兒手術均順利完成，無中轉其他手術方式及其他治療者，LP組和OP組術后漏尿發(fā)生率及術后24個月隨訪腎積水恢復情況差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，LP組術中出血量、術后引流管放置時間、術后下床活動時間、切口疼痛時間、術后切口感染發(fā)生率、術后腹膜后血腫發(fā)生率及術后住院天數(shù)均低于OP組，手術時間長于OP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。OP組術后切口感染4例，予以每日大換藥，延長住院時間；對術后漏尿、腹膜后血腫患兒，予以延長留置引流管時間及住院時間，詳見表2。

表2腹腔鏡組與開放手術組患兒術中及術后隨訪資料對比

項目腹腔鏡手術組(n=40)開放手術組(n=38)P值手術時間/min122.7±13.4114.4±13.10.007術中出血量/ml21.9±7.429.4±9.7<0.001術后 下床活動開始時間/d3.3±1.74.7±1.9<0.001 切口疼痛時間/d3.3±2.15.2±2.5<0.001 引流管留置時間/d3.4±1.24.7±1.8<0.001 術后住院天數(shù)/d7.1±1.28.9±1.3<0.001 切口感染發(fā)生率/%(例)011.8(4/34)0.035 漏尿發(fā)生率/%(例)4/36(11.1)5.6(2/36)0.433 腹膜后血腫發(fā)生率/%(例)015.2(5/33)0.018術后24個月隨訪恢復情況 重度腎積水/例00 中度腎積水/例220.958 輕度腎積水/例430.745 無腎積水/例34330.815

3討論

UPJO是小兒先天性腎積水常見病因[4]，其發(fā)病機制尚不完全明確，其中輸尿管平滑肌之間的纖維組織增生引起平滑肌細胞排列紊亂、肌層增厚，從而導致腎盂輸尿管連接部狹窄是主要的發(fā)病原因[5]，迷走血管或副血管壓迫，連接部息肉形成，高位輸尿管開口，輸尿管扭曲、粘連、束帶或瓣膜樣結構等機械性原因，以及因連接部肌層發(fā)育不良或膠原纖維堆積過多致使蠕動波傳導障礙等動力性原因也是重要的發(fā)病因素[6]。

小兒UPJO的診斷包括癥狀學診斷和影像學診斷。癥狀學診斷包括腹部腫塊、疼痛、血尿、感染，進一步損害會有高血壓、腎破壞，甚至尿毒癥。影像學診斷包括B超、IVP、CTU、MRU、腎圖等，本研究以泌尿系B超作為UPJO最基本的影像學檢查，并以B超下腎臟大小、形態(tài)、腎實質厚度、腎集合系統(tǒng)分離長度等作為腎積水分度的指標。IVP、CTU、MRU為進一步明確診斷的影像學檢查方法，它們能更加直觀、立體的體現(xiàn)梗阻平面及梗阻特點，對UPJO的定位、定性診斷提供重要價值。腎圖通過測定GFR評價分腎功能，我們對腎積水患兒選擇性行腎圖檢查，以明確手術指征及有無腎切除指征。

UPJO的治療基本是以外科干預為主，解除腎盂出口梗阻，最大限度的恢復腎功能及維持腎臟的生長發(fā)育。1892年，UPJO的重建手術首次成功完成[7]。從此，經過長期的隨訪，離斷式腎盂成形術通過切除UPJO的病變部位，形成腎盂漏斗，解除了機械性或動力性原因，以超過90%的成功率及良好的遠期效果成為治療UPJO金標準[1,2]，其缺點則是對成人或小兒創(chuàng)傷較大。為了達到微創(chuàng)的目的，順行經皮腎鏡技術、逆行輸尿管鏡下激光治療術以及逆行球囊擴張術等在臨床上得到一定的應用，但這些微創(chuàng)手術的成功率比腎盂成形術低[8]，而且有一定的出血風險[9]。

隨著腹腔鏡在泌尿外科手術領域的發(fā)展，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術成為微創(chuàng)治療UPJO的主要方法。1993年，Schussller等[10]介紹了腹腔鏡下腎盂成形術，從此該術式在全世界范圍內迅速開展。多數(shù)研究表明，LP不僅擁有能與開放手術媲美的成功率和遠期效果，而且達到了微創(chuàng)的目的，其優(yōu)勢如下：①腹腔鏡下游離輸尿管周圍組織更加精細，可盡可能多保留輸尿管周圍小血管，保證新建的腎盂輸尿管連接部的血供，有利于其蠕動功能的恢復，使尿流動力學正?；?；②腹腔鏡下能夠更清楚地辨別血管與纖維，避免損傷血管，并且能夠更清楚地看見術中出血血管，迅速止血，使患兒術中出血量大大減少；③腹腔鏡下術野的放大效應，有利于更加精確地縫合新的腎盂輸尿管連接部，避免粗糙縫合導致的瘢痕狹窄；④腹腔鏡手術對患兒的創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥例如感染、出血都相對較少，因此患兒恢復較快，并且切口相對美觀。上述優(yōu)勢在本次研究結果中得到證實，LP組患兒術中出血量明顯低于OP組,說明LP對患兒的損傷較小；術后引流管放置時間、術后下床活動時間、切口疼痛時間、術后住院天數(shù)、術后切口感染及腹膜后血腫發(fā)生率均低于OP組，說明LP術后恢復較快且更為安全；兩組患兒術后24個月隨訪發(fā)現(xiàn)，已無重度腎積水患兒，無腎積水患兒分別占34/40和33/38，說明LP完全可以達到傳統(tǒng)開放手術的高成功率。

我們的LP是以腹膜后路徑入路，該路徑比經腹腔路徑更為直接，解剖更清晰，對其他臟器的干擾較小，而且小兒腹膜后脂肪組織少且疏松，容易游離，更易操作。但據(jù)Davenporta 等[11]報道兩種途徑的成功率和術后并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異。小兒后腹膜較薄弱，經后腹膜入路操作時應輕柔細心，用氣囊擴大腹膜后間隙時，需根據(jù)患兒體積大小，以150～500 ml充氣量為宜。此外，小兒后腹膜吸收能力較強，易導致高碳酸血癥，因此氣腹壓力的控制尤為重要，我們建議以1.064～1.596 kPa(8～12 mm Hg)為宜，CO2流量控制在2 L/min。

LP也有其局限性，我們研究發(fā)現(xiàn)LP組手術時間較OP組長，而這主要取決于手術者腹腔鏡操作技術的熟練程度[12,13]，另外腹腔鏡手術費用較高，不一定是貧困患兒家庭首選的治療方案。但隨著科技的進步，腹腔鏡技術會不斷更新，先進的手術器材會逐漸運用到臨床當中，例如達芬奇機器人輔助腹腔鏡技術等，這些都會有利于手術者的操作，再加上腔鏡技術經驗的積累，手術時間會逐漸縮短，手術成功率會不斷提高。

綜上所述，小兒LP與OP相比，成功率相當，療效肯定，但創(chuàng)傷和痛苦更小，術中出血和術后并發(fā)癥更少，恢復更快，切口相對美觀，是治療小兒UPJO理想的手術方式，有望取代開放手術成為小兒UPJO的首選治療方法。

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Comparative study on dismembered pyeloplasty by laparoscopyvs. open surgery in children

LiuShuhan1TanYi'ao1QiaoLongbiao1ZhouLinyu1SunYouwen1

(1Department of Urology, Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University, Hefei 230000, China)

AbstractObjective: To compare the clinical efficacy and security of laparoscopic dismembered pyeloplasty (LP) vs. open dismembered pyeloplasty (OP) surgery in children. Methods: The clinical data of 78 children with simple ureteropelvic junction obstruction (UPJO) from Jan. 2006 to Dec. 2012 were retrospectively analyzed, and the patients were divided into two groups: the LP group (n=40) given LP, and the OP group (n=38) subject to OP. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative recovery, and postoperative complications were analyzed in the two groups． Results: Both LP and OP operations were completed successfully in two groups. There was no statistically significance difference (P>0.05) in age, gender, affected side and lesion pain severity between the two groups. The incidence of postoperative urinary leakage and postoperative decrease of hydronephrosis between two groups showed no significant difference (P>0.05). Blood loss, storage of drainage tube, off-bed ambulation time, incision pain time, the incidence of postoperative incision infection, the incidence of retroperitoneal hematoma and postoperative hospital stay in LP group were reduced as compared with OP group, and the operative time in LP group was slightly longer (P<0.05 for all). Conclusions: LP surgery in children has higher successful rate, less complications, less blood loss, quicker recovery, less pain and better wound healing than OP, and LP may be the standard method for the treatment of UPJO in children.

Key wordsureteropelvic junction obstruction; dismembered Anderson-Hynes pyeloplasty; laparoscopy

Corresponding author:Zhou Linyu, zhoulinyu6@126.com

[文章編號]2095-5146(2016)01-001-04

[中圖分類號]R692

[文獻標識碼]A

收稿日期：2015-10-16

通信作者：周林玉，zhoulinyu6@126.com