武翀　陳路遙　陳鑫　趙超飛　劉侃　姚遠新　馬明輝　羅國雄　孟慶禹　王雷　郭愛桃　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京　2中國人民解放軍總醫(yī)院病理科

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論著

甲狀腺濾泡癌樣腎細胞癌臨床診療分析

武翀1陳路遙1陳鑫2趙超飛1劉侃1姚遠新1馬明輝1羅國雄1孟慶禹1王雷1郭愛桃2張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2中國人民解放軍總醫(yī)院病理科

[摘要]目的：探討甲狀腺濾泡癌樣腎細胞癌的診斷、治療及預(yù)后。方法：回顧分析2009年1月～2015年8月期間收治的5例病理診斷為甲狀腺濾泡癌樣腎細胞癌患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)方式、病理資料及預(yù)后情況等。結(jié)果：5例甲狀腺濾泡癌樣腎細胞癌患者中，男1例，女4例，年齡20～55歲，平均39歲。病變均位于單側(cè)腎臟，左腎3例，右腎2例。B超顯示偏強回聲結(jié)節(jié)，CT顯示不同程度強化。腫瘤最大徑為2.5～4.0 cm，平均3.2 cm。TNM分期：T1N0M0 4例，T1N1M0 1例。5例患者均行手術(shù)治療，其中根治性腎切除術(shù)3例，保留腎單位手術(shù)2例。術(shù)后均獲隨訪，隨訪3～82個月，平均49個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論：甲狀腺濾泡癌樣腎細胞癌是腎細胞癌中的一種罕見類型，預(yù)后較好。影像學(xué)檢查對其早期診斷有重要價值，最終確診需要病理學(xué)檢查。手術(shù)治療為首選治療方法。

[關(guān)鍵詞]腎腫瘤；甲狀腺濾泡癌樣腎細胞癌；診斷；治療

甲狀腺濾泡癌樣腎細胞癌(thyroid-like follicular carcinoma of the kidney, TLFCK)是一種極為罕見的腎細胞癌，目前尚未歸入WHO腎臟腫瘤分類的任何一個已知亞型，其具有特征性的甲狀腺濾泡癌樣結(jié)構(gòu)，但是和甲狀腺相關(guān)的免疫組織化學(xué)的標志物均為陰性，且臨床檢查未發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)病變。這一類腫瘤，最早由Angell等[1]于1996年報道發(fā)現(xiàn)，至今為止全世界一共報道19例[2～14]。且大多數(shù)文獻都是單獨的病例報告，而該類腫瘤的臨床特點如發(fā)病年齡、性別、腫瘤大小、位置、影像學(xué)特點、手術(shù)方式及預(yù)后等很少有人分析?，F(xiàn)通過總結(jié)我院2009年1月～2015年8月期間收治的5例TLFCK癌患者的臨床、影像、病理、手術(shù)方式及預(yù)后情況資料，報告如下，以期提高對本病的認識。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組5例，男1例，女4例，年齡20～55歲，平均39歲。病變位于左腎3例，右腎2例。5例患者均在查體時發(fā)現(xiàn)腫瘤，其中肉眼血尿1例，腰痛2例。1例有高血壓病史。5例均不伴有甲亢癥狀?；颊吲R床資料見表1。

1.2影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者術(shù)前均行B超、平掃加增強CT掃描檢查。B超檢查均提示偏強回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)較規(guī)則，有1例CDFI顯示可見血流信號，其他未見異常。CT檢查均表現(xiàn)為單側(cè)、孤立的腫塊。3例密度均勻，2例密度不均勻。增強掃描2例輕度強化，3例無強化，密度低于正常腎組織，呈現(xiàn)少血供表現(xiàn)(圖1)。腫瘤最大徑為2.5～4.0 cm，平均3.2 cm。5例患者均提示腎腫瘤可能。2例行MRI檢查，顯示少血供腫塊。

1.3手術(shù)方法

5例患者均行手術(shù)治療，其中根治性腎切除術(shù)3例，保留腎單位手術(shù)2例。4例行腹腔鏡手術(shù)，1例行機器人輔助腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后5例均未行放療、化療及靶向治療。1例術(shù)后輔助中藥治療，用藥方案不明。

圖1　TLFCK患者術(shù)前雙腎CT影像

1.4術(shù)后隨訪

術(shù)后每6個月采用電話詢問的方式隨訪一次。患者術(shù)后定期復(fù)查胸片、肝腎超聲、肝腎功能等，必要時查腹部CT和骨掃描。患者生存時間是以術(shù)后第1天為隨訪起點，到患者因各種原因死亡為隨訪終點，隨訪截止日期為2015年11月15日。

2結(jié)果

5例術(shù)后病理診斷為TLFCK，大體標本可見3例腫物界限清楚，2例界限不清。切面呈灰褐色、灰白色，灰黃色，灰紅色，1例可見點狀鈣化。鏡下可見甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞呈甲狀腺濾泡樣排列(圖2)，5例患者均行免疫組織化學(xué)檢查，結(jié)果詳見表2。按照2010年AJCC的TNM分期[15]。TNM分期：T1N0M04例，T1N1M01例。5例患者獲3～82個月隨訪，平均49個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。

表1　5例TLFCK患者臨床資料

表2　5例TLFCK患者免疫表型特點

圖2　TLFCK患者手術(shù)切除組織病理(HE,×200)

3討論

原發(fā)的TLFCK是罕見病例。1996年被Angell等[1]報道發(fā)現(xiàn)后直到2006年由Jung等報道了第2例[2]，隨后該病被更多的人所了解，除Amin等[3]報道6例外，其余都為單例報道，目前文獻報道的一共只有19例[2～14]。我們對本資料報道的5例病例進行分析發(fā)現(xiàn)，該病患者平均年齡39歲(20～55歲，中位年齡40歲)，女性患者占大多數(shù)(4/5，80%)，部分患者可出現(xiàn)腰痛(2/5，40%)，血尿(1/5，20%)癥狀。腫瘤最大徑為2.5～4.0 cm，平均3.2 cm。文獻報道TLFCK好發(fā)于中青年女性(女性占64.3%，男性占35.7%)，發(fā)病年齡22～83歲，中位數(shù)45歲。大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，部分可出現(xiàn)血尿(28.6%)。腫瘤最大徑1.9～16.0 cm[2～14]。本資料所報道病例與文獻報道基本相符。本組5例中，T1N0M04例，T1N1M01例。TLFCK的臨床表現(xiàn)和其他腎腫瘤相比無明顯特異性。盡管多數(shù)病例的病理級別很低，但仍有一個病例存在腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示此類腫瘤的轉(zhuǎn)移潛能。

TLFCK的影像學(xué)表現(xiàn)類似于很多腎臟的良惡性腫瘤，在診斷過程中需仔細加以鑒別。多數(shù)病例表現(xiàn)為B超顯示偏強回聲結(jié)節(jié)，CT平掃加增強掃描顯示部分病例出現(xiàn)輕度強化，部分不強化，其內(nèi)可見鈣化點，MRI提示腫瘤少血供。腎細胞癌中最常見類型即腎透明細胞癌通常在皮髓交界期強化最明顯，而TLFCK則強化明顯較弱。從有限的資料來看，TLFCK多表現(xiàn)為一個囊性或?qū)嵭缘哪[物，同時伴隨著壞死和出血。最突出的表現(xiàn)是增強掃描后大多數(shù)病例無強化或強化不明顯，這和其他腎細胞癌影像學(xué)表現(xiàn)特點有很大不同，需與其他乏血供腫瘤如嫌色細胞癌，乳頭狀細胞癌等相鑒別[16]，此外影像學(xué)檢查對于提示腫瘤位置、大小、血管侵犯及對其后的手術(shù)治療方式的選擇等具有重大意義。

大體標本3例可見腫物界限清楚，2例界限不清。切面呈灰褐色、灰白色，灰黃色，灰紅色，1例可見點狀鈣化。鏡下可見腫瘤細胞呈甲狀腺濾泡樣排列，呈現(xiàn)出廣泛的大小不等的濾泡，其內(nèi)充滿豐富的嗜酸性膠樣物質(zhì)，與甲狀腺濾泡癌的鏡下表現(xiàn)極其相似[3]。本資料5例患者之間免疫組織化學(xué)結(jié)果有較大差異，但甲狀腺免疫球蛋白TG和甲狀腺相關(guān)的標志物TTF-1表達均為陰性(表2)，均符合之前文獻報道的病例及其免疫組織化學(xué)結(jié)果，提示該甲狀腺濾泡癌樣物質(zhì)并非來源于甲狀腺，不屬于甲狀腺轉(zhuǎn)移癌[2～10]。

病例1患者于2006年曾因右側(cè)甲狀腺癌行甲狀腺切除術(shù)，2008年因左側(cè)甲狀腺占位行左側(cè)甲狀腺切除術(shù)。因此我們需排除腎臟病變由甲狀腺癌轉(zhuǎn)移而來的可能。甲狀腺癌常轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝等組織器官，全世界僅有不到50例病例報告為甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移[17]，并且免疫組織化學(xué)標志物TTF-1及甲狀腺球蛋白TG表達均表達陽性或強陽性[17,18]。病例1患者的標本由本院病理科多次切片并重復(fù)試驗，TTF-1及TG均為陰性，因此我們排除了甲狀腺來源的可能，擬診為原發(fā)于腎臟的TLFCK。

TLFCK手術(shù)方式可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評價腎癌分期、患者情況、醫(yī)生經(jīng)驗等初步制定治療方案，可選擇根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)。如果病灶較小、位于腎臟一極或外生性生長時，應(yīng)考慮保留腎單位手術(shù)作為首選術(shù)式，最大限度保護患者腎功能，且療效同根治性腎切除術(shù)[19,20]。本組5例患者均獲隨訪，隨訪3～82個月，平均49個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。此類腫瘤惡性程度較低，多數(shù)患者手術(shù)后一般情況良好[2～10]，但仍然需要更多病例以及更長時間的隨訪觀察進一步明確。

綜上所述，TLFCK極其罕見，起源未明，可能來源于腎細胞，是腎細胞癌未被認知的新亞型。影像學(xué)常表現(xiàn)為少血供腫塊，惡性程度低，預(yù)后較好，一般不會復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，目前手術(shù)仍是主要治療手段，病理檢查和免疫組化是確診的金標準。由于TLFCK發(fā)病率很低，目前對其研究較少，仍需要進一步擴大樣本和進行隨訪，以增進認識并對其診治提供有價值的信息。

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Diagnosis and treatment of thyroid-like follicular carcinoma of the kidney

WuChong1ChenLuyao1ChenXin2ZhaoChaofei1LiuKan1YaoYuanxin1MaMinghui1LuoGuoxiong1MengQingyu1WangLei1GuoAitao2ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Pathology, Chinese PLA General Hospital)

AbstractObjective: To discuss the diagnosis and treatment of thyroid-like follicular carcinoma of the kidney. Methods: The clinical data of manifestations, diagnosis, surgical approaches, pathology and prognosis of 5 patients with thyroid-like follicular carcinoma of the kidney treated from January 2009 to August 2015 were analyzed retrospectively. Methods: The clinical data of manifestations, diagnosis, surgical approaches, pathology and prognosis of 5 patients with thyroid-like follicular carcinoma of the kidney treated from January 2009 to August 2015 were analyzed retrospectively. Results: The mean age of all patients at diagnosis was 39 years-old (20-55 years), including 1 male and 4 females. All tumors were localized unilaterally with 3 in the left side and 2 in the right side. The B-ultrasound examinations showed strong echo, and the CT scan showed different degrees of enhancement. The average maximum diameter of tumors was 3.2 cm. The clinical TNM stage of 4 patients was T1N0M0, and that of one case was T1N1M0. All of the 5 patients received nephrectomy successfully. Three patients underwent radical nephrectomy and two patients received nephron sparing surgery. All patients were followed up with a mean duration of 49 months, and no local recurrence was found. Conclusions: Thyroid-like follicular carcinoma of the kidney is a rare subtype of renal cell carcinoma with infrequent recurrence and favorable prognosis. Imaging tests play an important role in the early diagnosis of thyroid-like follicular carcinoma of the kidney, while the final diagnosis relies on the pathological examination. Surgery is the preferred treatment for it.

Key wordsrenal neoplasms; thyroid-like follicular carcinoma of the kidney; diagnosis; treatment

Corresponding author:Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

[文章編號]2095-5146(2016)01-030-04

[中圖分類號]R737.11

[文獻標識碼]A

基金項目：國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)(2013CB530803)

收稿日期：2015-12-08

通信作者：張旭，xzhang@foxmail.com