姚遠(yuǎn)新　趙超飛　孟慶禹　羅國雄　馬明輝　武翀　劉侃　王雷　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

?

論著

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤臨床治療探討

姚遠(yuǎn)新1趙超飛1孟慶禹1羅國雄1馬明輝1武翀1劉侃1王雷1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探討腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(EAML)的臨床特點(diǎn)及治療手段。方法：回顧性分析2006年9月～2014年4月8例腎EAML患者的臨床和病理資料。8例患者中，男4例，女4例，平均年齡50.25歲。術(shù)前診斷為腎癌者6例，術(shù)前診斷為血管平滑肌脂肪瘤者2例。結(jié)果：8例患者手術(shù)治療均成功。病理診斷為腎EAML。結(jié)論：腎EAML是一種少見的具有惡性潛能的血管平滑肌脂肪瘤，應(yīng)根據(jù)具體情況采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。病理及免疫組化檢查對本病的診斷、鑒別診斷以及預(yù)后有重要的作用。

[關(guān)鍵詞]上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；腎腫瘤；免疫組織化學(xué)

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelial angiomyolipoma, EAML)是一種罕見的血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)亞型，2004年WHO腫瘤分類中將EAML單獨(dú)分類，定義為一種具有惡性潛能的間葉腫瘤[1]。本研究試圖通過分析中國人民解放軍總醫(yī)院2006年9月～2014年4月收治的8例經(jīng)病理確診的EAML患者資料，探討該疾病病理特點(diǎn)和臨床特征，以提高對該疾病的診治水平?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組8例患者，男4例，女4例，年齡35～74歲，平均50.25歲。腫瘤多發(fā)1例，單發(fā)7例。無合并結(jié)節(jié)性硬化家族史患者。病變位于右腎4例，左腎3例，雙腎1例。主訴患側(cè)腰部脹痛者3例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)者5例。術(shù)前診斷為腎癌6例，腎血管平滑肌脂肪瘤2例。術(shù)前超聲檢查，1例為強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)可見液性暗區(qū)。CDFI：周邊及內(nèi)部血流信號豐富；1例為不均質(zhì)結(jié)節(jié)，1例稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，1例囊實(shí)性結(jié)節(jié)，4例低回聲結(jié)節(jié)，CDFI：此7例均可見點(diǎn)狀血流信號。

1.2手術(shù)方法

8例均行手術(shù)治療。6例術(shù)前診斷為腎癌患者中，3例行腎癌根治術(shù)，出血30～300 ml，平均手術(shù)時間2 h，其中1例腹主動脈旁有淋巴結(jié)2枚，無明顯腫大，腎靜脈無瘤栓，完整切除腎臟、周圍脂肪和淋巴結(jié)，輸血2單位；另3例行腎部分切除術(shù)，熱缺血時間20～25 min，手術(shù)時間2.0～2.5 h，出血30～50 ml。2例術(shù)前診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤患者中，1例為雙腎血管平滑肌脂肪瘤，且右腎多發(fā)，行右腎部分切除術(shù)，出血200 ml，熱缺血時間30 min；1例為右腎血管平滑肌脂肪瘤合并肝細(xì)胞癌，行剖腹探查、右肝Ⅷ段切除術(shù)、右腎切除術(shù)，術(shù)中總出血150 ml，輸紅細(xì)胞2單位。

2結(jié)果

8例手術(shù)均成功。病理檢查所見：腫瘤均呈結(jié)節(jié)狀腫物，切面灰白間灰黃色，部分囊性變及鈣化，可見出血、壞死及囊性變，質(zhì)地中等，腫物與周圍腎組織分界清楚。8例鏡下均可見典型上皮樣細(xì)胞，體積大，瘤細(xì)胞核異型性明顯，包漿豐富，紅染，胞核深染，可見核仁，核分裂象易見。免疫組織化學(xué)染色顯示腫瘤細(xì)胞：黑色素細(xì)胞標(biāo)記物HMB45陽性87.5%(7/8)，Melan-A陽性87.5%(7/8)，平滑肌標(biāo)志物SMA陽性100%(8/8)，Vimentin陽性62.5%(5/8)，上皮標(biāo)志物CK陰性100%(8/8)，S100陽性87.5%(7/8)，Ki-67指數(shù)2%～25%。病理診斷均為EAML。8例患者隨訪9～100個月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?；颊吲R床資料及免疫組化結(jié)果見表1、2。

3討論

Mai等[2]于1996年首先報道了EAML這種罕見的間葉腫瘤，其為一種克隆性腫瘤，由X染色體非隨機(jī)性失活所致[3]。經(jīng)典型AML是一種良性間葉性腫瘤，由厚壁血管、上皮樣平滑肌細(xì)胞以及脂肪組織構(gòu)成，而EAML是在經(jīng)典型腎AML基礎(chǔ)上以增生的上皮樣細(xì)胞為主，有些可能出現(xiàn)灶狀經(jīng)典的AML區(qū)域，呈浸潤性破壞性生長，具有惡性潛能的間葉性腫瘤。EAML國內(nèi)外報道有限，國內(nèi)均為小宗病例報道，國外[4～7]僅見于個案報道。

目前缺乏對該疾病足夠認(rèn)識，易在術(shù)前誤診。本組8例患者有6例術(shù)前B超和CT均診斷為腎癌。原因可能在于EAML影像學(xué)表現(xiàn)易與腎癌混淆，EAML以上皮樣細(xì)胞為主，脂肪含量過少甚至沒有脂肪成分，因腫瘤大量出血、壞死掩蓋腫瘤內(nèi)的脂肪，CT影像學(xué)表現(xiàn)上往往掩蓋脂肪低密度區(qū)，而強(qiáng)化時可見腫瘤邊緣強(qiáng)化和內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，與腎癌的CT表現(xiàn)相似，因此目前術(shù)前常被高度懷疑為腎癌。

EAML的病理學(xué)特征主要為大量增生的上皮樣細(xì)胞，也有研究認(rèn)為有些EAML可與典型的AML并存[8]。免疫組化對腎EAML的診斷和判斷預(yù)后非常重要。免疫標(biāo)志物HMB45、Melan-A、SMA可作為診斷EAML首選標(biāo)志物。Ki-67在腎AML呈陰性表達(dá)，而在EAML均成陽性表達(dá)[9]。本組患者術(shù)后免疫組化結(jié)果顯示，黑色素細(xì)胞標(biāo)記物HMB45和Melan-A均陽性，平滑肌標(biāo)志物SMA陽性，上皮標(biāo)志物CK陰性，Ki-67也有不同程度的表達(dá)(2%～25%陽性)。有文獻(xiàn)報道，EAML與p53基因突變有關(guān)[10]，本中心下一步可引入p53的檢測，提高對EAML診斷的準(zhǔn)確性。

表1　8例腎EAML患者臨床資料

表2　8例腎EAML患者病理免疫組化結(jié)果

治療方式上，EAML治療目前沒有統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為：由于EAMI為具有惡性潛能的真性腫瘤，只要臨床上懷疑EAML，無論腫瘤大小及是否有癥狀，都應(yīng)盡早手術(shù)治療；手術(shù)方法應(yīng)選擇腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)[11]。本組8例患者，均行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪無轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，證明手術(shù)對EAML行之有效。在手術(shù)方式的選擇上，應(yīng)根據(jù)患者腫瘤大小、位置、是否雙側(cè)腫瘤和孤立腎等情況綜合評估，選擇行腹腔鏡或開放手術(shù)。楊陽等[9]對7例EAML患者采用腹腔鏡輔助腎腫瘤剜除術(shù)，取得較好的效果，術(shù)后隨訪1.8(1.0～3.0)年，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

在預(yù)后方面，EAML是一種罕見的、生物學(xué)行為不可預(yù)測的腫瘤，大多數(shù)呈良性經(jīng)過，少數(shù)具有惡性潛能，可發(fā)生轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡。由于目前報道的病例有限，其預(yù)后還不確切。在一組9例腎EAML報道[12～14]中，7例發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，3例死亡。Lebe[15]等認(rèn)為腫瘤細(xì)胞的異型性、核分裂象、血管浸潤等是潛在的惡性指標(biāo)。診斷惡性需有明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)[16]。文獻(xiàn)報道[10，17]個別EAML可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多為肺或肝轉(zhuǎn)移，并導(dǎo)致患者死亡。但由于EAML也發(fā)生于腎外器官如肝、淋巴結(jié)及腹膜后等[18]，因此2個及以上器官同時發(fā)生EAML，也有可能是多中心的良性病變[19]。本組1例患者為腎EAML合并肝細(xì)胞癌，行肝段切除術(shù)、腎切除術(shù)。臨床上要提高對EAML的警惕，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，在無瘤原則下，盡量保留患者正常腎組織，使EAML患者臨床獲益更大。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄒萬忠.2004年WHO腎臟腫瘤組織學(xué)分類簡介.中華病理學(xué)雜志,2006,35(9):517-519.

[2]Mai KT, Perkins DG, Collins JP. Epithelioid cell variant of renal angiomyolipoma. Histopathology, 1996,28(3):277-280.

[3]Green AJ, Sepp T, Yates JR. Clonality of tuberous sclerosis harmatomas shown by non-random X-chromosome inactivation. Hum Genet, 1996,97(2):240-243.

[4]Gupta RK, Sharma MC, Chitragar S, et al. Epithelioid angiomyolipoma in a child--a diagnostic dilemma. Urology, 2014,83(6):1394-1397.

[5]Shi H, Cao Q, Li H, et al. Malignant perivascular epithelioid cell tumor of the kidney with rare pulmonary and ileum metastases. Int J Clin Exp Pathol, 2014,7(9):6357-6363.

[6]Tan G, Liu L, Qiu M, et al. Clinicopathologic features of renal epithelioid angiomyolipoma: report of one case and review of literatures. Int J Clin Exp Pathol, 2015,8(1):1077-1080.

[7]Luo J, Liu B, Wang Y, et al. Comprehensive clinical and pathological analysis of aggressive renal epithelioid angiomyolipoma: report of three cases. Onco Targets Ther, 2014,7:823-827.

[8]Cibas ES, Goss GA, Kulke MH, et al. Malignant epithelioid angiomyolipoma ('sarcoma ex angiomyolipoma') of the kidney: a case report and review of the literature. Am J Surg Pathol, 2001,25(1):121-126.[9]楊陽,楊榮,郭宏騫,等.腹腔鏡射頻輔助腎腫瘤剜除術(shù)治療腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤的臨床觀察. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(30):2359-2362.

[10]Sato K, Ueda Y, Tachibana H, et al. Malignant epithelioid angiomyolipoma of the kidney in a patient with tuberous sclerosis: an autopsy case report with p53 gene mutation analysis. Pathol Res Pract, 2008,204(10):771-777.

[11]戴君勇,肖覺,羅宏,等.腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤診治探討.中華泌尿外科雜志,2010,31(9):595-597.

[12]Park HK, Zhang S, Wong MK, et al. Clinical presentation of epithelioid angiomyolipoma. Int J Urol, 2007,14(1):21-25.

[13]Belanger EC, Dhamanaskar PK, Mai KT. Epithelioid angiomyolipoma of the kidney mimicking renal sarcoma. Histopathology, 2005,47(4):433-435.

[14]Takahashi N, Kitahara R, Hishimoto Y, et al. Malignant transformation of renal angiomyolipoma. Int J Urol, 2003,10(5):271-273.

[15]Lebe B, Koyuncuoglu M, Tuna B, et al. Epithelioid angiomyolipoma: a case report. Tumori, 2001,87(3):196-199.

[16]Yamamoto T, Ito K, Suzuki K, et al. Rapidly progressive malignant epithelioid angiomyolipoma of the kidney. J Urol, 2002,168(1):190-191.

[17]Huang KH, Huang CY, Chung SD, et al. Malignant epithelioid angiomyolipoma of the kidney. J Formos Med Assoc, 2007,106(2 Suppl):S51-54.

[18]Paradis V, Laurendeau I, Vieillefond A, et al. Clonal analysis of renal sporadic angiomyolipomas. Hum Pathol, 1998,29(10):1063-1067.

[19]Koide O, Matsuzaka K, Tanaka Y. Multiple giant angiomyolipomas with a polygonal epithelioid cell component in tuberous sclerosis: an autopsy case report. Pathol Int, 1998,48(12):998-1002.

Clinical treatment of epithelioid angiomyolipoma of the kidney

YaoYuanxin1ZhaoChaofei1MengQingyu1LuoGuoxiong1MaMinghui1WuChong1LiuKan1WangLei1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To review the diagnosis and treatment of epithelioid angiomyolipoma (EAML) of the kidney. Methods: Eight cases of EAML of the kidney were analyzed in the aspects of imaging and pathologic characteristics from September 2006 to April 2014. There were 4 males and 4 females with average age of 50.25 years. Six patients were diagnosed as having renal cell carcinoma, and 2 having EAML. Results: Eight operations were performed successfully. The post-operative histological diagnosis showed that all cases suffered from EAML. Conclusions: The EAML is a rare malignant-patented AML. The immunohistochemical staining could be helpful for diagnosis and differential diagnosis of EAML.

Key wordsepithelioid angiomyolipoma; renal caicinoma; immunocytochemistry

Corresponding author:Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

[文章編號]2095-5146(2016)01-034-03

[中圖分類號]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

基金項(xiàng)目：基于臨床信息的腫瘤分子網(wǎng)絡(luò)研究及關(guān)鍵產(chǎn)品開發(fā)項(xiàng)目(2014AA020607)

收稿日期：2015-11-20

通信作者：張旭，xzhang@foxmail.com