尹文文　丁華　侯翠翠　梁?！≮w美玲　徐娟娟

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

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護(hù)理研究

快速康復(fù)外科理念在后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用

尹文文1丁華1侯翠翠1梁希1趙美玲1徐娟娟1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探討快速康復(fù)外科(fast-track surgery, FTS)理念在后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法：選取2013年12月～2015年5月收治的后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)患者124例隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各62例，研究組患者給予FTS模式護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組給予泌尿外科常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。記錄兩組患者術(shù)后下床時(shí)間、疼痛程度、首次進(jìn)食時(shí)間、輸液時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的情況。結(jié)果：術(shù)后研究組患者平均下床時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、首次進(jìn)食時(shí)間、輸液時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別為術(shù)后(10.5±4.2)h、(16.5±4.2)分、(8.2±3.3)h、(2.5±1.0)h、(3.0±1.5)d、(2.1±0.4)萬(wàn)元，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%，低于對(duì)照組的17.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組滿意度為98.39%，高于對(duì)照組的77.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期采用FTS護(hù)理模式能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，且得到患者認(rèn)可，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科；腎上腺腫瘤；圍術(shù)期；并發(fā)癥

腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery, FTS)是通過(guò)應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥，從而達(dá)到加速患者康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量的目的，因此腹腔鏡外科技術(shù)結(jié)合FTS的發(fā)展模式，已經(jīng)成為當(dāng)今外科手術(shù)的發(fā)展方向之一[1]。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，為更好地促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，我們將FTS理念應(yīng)用于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期中，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院腎上腺腫瘤患者124例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)過(guò)病理檢查確診腎上腺腫瘤；行后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)治療者；神志清楚，表達(dá)流暢；患者本人或其代理人對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常或不能正常理解和回答者；合并嚴(yán)重心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病等；隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各62例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者基本資料比較情況

1.2FTS干預(yù)方法

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，對(duì)患者的不同癥狀采取針對(duì)性治療措施，兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。其中對(duì)照組給予泌尿外科常規(guī)圍術(shù)期處理，研究組在快速外科康復(fù)理念指導(dǎo)下，采用快速康復(fù)護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，在護(hù)理措施實(shí)施前均對(duì)患者的基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、家庭狀況、基礎(chǔ)疾病病歷資料等進(jìn)行綜合分析，并對(duì)患者做出全面評(píng)估，建立個(gè)人健康信息檔案，具體干預(yù)措施如下。

入院當(dāng)天～術(shù)前2 d：①醫(yī)院環(huán)境及住院期間相關(guān)負(fù)責(zé)人(主管醫(yī)生、護(hù)理等)介紹；由研究者指定護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查；并采用“一對(duì)一”的形式向患者介紹FTS的相關(guān)內(nèi)容，使患者快速了解護(hù)理措施的每個(gè)環(huán)節(jié)，取得患者的配合[3]。②告知患者疾病相關(guān)知識(shí)及治療方法，提高患者對(duì)治療和護(hù)理的依從性；根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，緩解患者的內(nèi)心壓力，使其保持良好心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理[4]。

術(shù)前1 d：①責(zé)任護(hù)士向患者介紹術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)呼吸、消化、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)等的有益影響，以及其對(duì)患者精神狀態(tài)、術(shù)后舒適度及促進(jìn)康復(fù)的積極作用；②術(shù)前6 h禁食水，手術(shù)當(dāng)日靜脈補(bǔ)液治療，術(shù)前無(wú)需機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。

手術(shù)當(dāng)日：①完成備皮；②術(shù)中除監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征外，應(yīng)著重監(jiān)測(cè)患者體溫的變化，并通過(guò)輸入溫液體(37°)，提高手術(shù)室溫度(24～25°)、溫水腹腔沖洗等措施維持患者體溫平衡[5]；③術(shù)中盡量將液體的輸入量控制在3 000 ml內(nèi)，主要采取腎上腺素等收縮和擴(kuò)張血管的藥物來(lái)維持患者血壓穩(wěn)定。

術(shù)后第1～3天：①術(shù)后6 h由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)評(píng)估[6]，對(duì)于符合早期下床活動(dòng)的患者，首次下床活動(dòng)安排在術(shù)后8～24 h，活動(dòng)時(shí)間為5～10 min，首次下床活動(dòng)后患者自我感覺(jué)良好，術(shù)后第1、2、3天活動(dòng)干預(yù)。第1天活動(dòng)2次，每次10～15 min，第2天活動(dòng)3次，每次15～30 min，第3天活動(dòng)3～5次，每次15～30 min，循序漸進(jìn)，活動(dòng)強(qiáng)度以患者不感覺(jué)疲勞為宜，活動(dòng)后由責(zé)任護(hù)士和患者簽名進(jìn)行確認(rèn)；②進(jìn)食流質(zhì)食物，并漸過(guò)度到正常飲食；同時(shí)可每日協(xié)助患者在床邊站立活動(dòng)10～20 min。

術(shù)后4 d～1周：以舒緩、輕松、愉快的音樂(lè)為背景，引導(dǎo)患者想象美麗的自然景觀或自己高興的事情，以緩解焦慮、緊張情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想放松訓(xùn)練，放松全身肌肉，緩解因神經(jīng)功能紊亂而引發(fā)的不適，從而降低心理壓力，并制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)、下床活動(dòng)等功能鍛煉，降低血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而加速患者康復(fù)。

出院前1 d：給予出院指導(dǎo)，囑患者多休息，多飲水，堅(jiān)持適度鍛煉，禁食豆制品，注意保持良好的生活習(xí)慣，禁煙戒酒。

1.3觀察指標(biāo)

①疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)，用0～10分表示疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。②滿意度評(píng)價(jià)：環(huán)境布置10分，護(hù)患溝通15 分，疼痛評(píng)估20分，疼痛處理措施30分，健康教育內(nèi)容25分。>95分為滿意；90～94分較滿意；<90分為不滿意。于患者出院前對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷經(jīng)3位護(hù)理專家評(píng)價(jià)本問(wèn)卷一致性信度系數(shù)Cronbach's α為0.875，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.790～0.933。③下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、輸液時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均順利出院，無(wú)死亡病例，對(duì)照組有11例發(fā)生并發(fā)癥，研究組有3例發(fā)生并發(fā)癥，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.2滿意度比較

研究組滿意度為98.39%，對(duì)照組滿意度為77.42%，研究組患者滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.3觀察指標(biāo)比較

研究組患者下床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組提前，其中24 h內(nèi)下床活動(dòng)61例，活動(dòng)率為98.39%，對(duì)照組29例，活動(dòng)率為47.54%。與對(duì)照組比較，研究組VAS評(píng)分下降，首次進(jìn)食時(shí)間提前，輸液時(shí)間、住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表2　并發(fā)癥發(fā)生情況　n(%)

表3　滿意度比較　例(%)

3討論

手術(shù)作為一種應(yīng)激源給患者帶來(lái)了諸多生理和心理上的痛苦與不適，而降低這種痛苦與不適，提高患者舒適度，保障患者得到系統(tǒng)、全面、個(gè)性化、專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，成為目前優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要組成部分[7]。自從腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用以來(lái)，其以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)勢(shì)受到了廣泛的認(rèn)可，但由于腹腔鏡技術(shù)需建立人工氣腹，造成腹壓大于血流靜脈回流的壓力，導(dǎo)致靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，易引發(fā)下肢靜脈血栓形成；同時(shí)由于手術(shù)的侵入性操作不可避免的會(huì)對(duì)患者造成了創(chuàng)傷，患者在手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體發(fā)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌改變[8]，從而，引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，致使術(shù)后恢復(fù)較慢。近年來(lái)，隨著泌尿外科手術(shù)水平的提高，護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于泌尿外科圍術(shù)期護(hù)理，能夠提高手術(shù)療效，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示FTS理念應(yīng)用于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理，能夠加快患者術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療的整體療效。

入院時(shí)及術(shù)前護(hù)理時(shí)，根據(jù)對(duì)患者的全面評(píng)估，針對(duì)性給予心理疏導(dǎo)，消除患者的內(nèi)心緊張、恐懼等負(fù)面情緒，使其保持良好心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)，將疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法等詳細(xì)講述給患者及其家屬，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知度和治療依從性[10]。與對(duì)照組不同，在以FTS理念為基礎(chǔ)的護(hù)理中，術(shù)前縮短禁食、禁水時(shí)間，手術(shù)當(dāng)日靜脈補(bǔ)液治療，以維持患者水電解質(zhì)穩(wěn)定；適時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于術(shù)后體力恢復(fù)，降低應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，另外，術(shù)前常規(guī)腸道清潔灌腸處理，容易增加患者術(shù)中不適，引起水電解質(zhì)紊亂，而在FTS理念中，術(shù)前無(wú)需機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，根據(jù)患者的實(shí)際情況，進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)中合理調(diào)整室溫，做好保暖措施，有效降低體溫應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，不僅可以提高患者舒適度，還能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。與對(duì)照組不同，F(xiàn)TS為基礎(chǔ)的護(hù)理中，患者術(shù)后可少量進(jìn)水及流質(zhì)飲食，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，逐漸增加食量，過(guò)渡為普食。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，并制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)、下床活動(dòng)等功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而加速患者康復(fù)。

表4　兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

綜上所述，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理，能夠加速患者的康復(fù)速度，提高患者的預(yù)后質(zhì)量，值得臨床推廣。

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Applications of fast-track surgery in perioperative nursing of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy

YinWenwen1DingHua1HouCuicui1LiangXi1ZhaoMeilin1XuJuanjuan1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To investigate theeffects of fast-track surgery in perioperative nursing of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Methods: A total of 128 cases of rectal cancer undergoing colostomy in our hospital were selected from December 2013 to May 2015. They were divided into the control group and the observation group according to the admission sequence (n=62 each). The control group was given conventional care, and the observation group given fast-track surgery care. Time for early ambulation, first eating and venous transfusion, postoperative hospital stay, hospitalization costs and complications were evaluated. Results: The mean time of postoperative ambulation, scores of VAS at 24 h after the operation, time of first eating, transfusion time, postoperative hospital stays and hospitalization costs in the observation group were (10.5±4.2) h, (16.5±4.2) score, (8.2±3.3) h, (2.5±1.0) h, (3.0±1.5) days, and (2.1±0.4) ten thousand yuan, which were significantly different from those in the control group (P<0.05). The incidence of complication in the observation group was 4.84%, which was significantly lower than in the control group (17.74%) (P<0.05). The satisfaction of patients was 98.39% in the observation group, significantly higher than in the control group (77.42%) (P<0.05). Conclusions: Fast track surgery nursing intervention adopted in patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy can effectively reduce the incidence of complications, and be accepted by the patients, which is worthy of further promotion in clinical practice.

Key wordsrapid rehabilitation surgery; adrenalectomy cancer; perioperation; complication

Corresponding author:Ding Hua, dingh301@sina.com

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)01-052-04

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-11-06

通信作者：丁華，dingh301@sina.com