袁平成　陳小剛　桂定文　汪良

1黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)泌尿外科　腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 435000 湖北黃石　2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科

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論著

雙腎同時(shí)性腫瘤臨床治療分析

袁平成1陳小剛1桂定文1汪良2

1黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)泌尿外科腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 435000 湖北黃石2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：探討雙腎同時(shí)性腎腫瘤的治療方法。方法：回顧性分析26例雙腎同時(shí)性腎腫瘤患者的臨床資料。所有26例患者雙側(cè)均行經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)切除腫瘤，手術(shù)分期進(jìn)行，其中16例雙側(cè)腎腫瘤均行保留腎單位手術(shù)(NSS)，10例一側(cè)腎腫瘤行根治性腎切除術(shù)(RN)，另一側(cè)行NSS。26例患者隨訪18～85個(gè)月，中位隨訪59個(gè)月。結(jié)果：術(shù)后病理結(jié)果顯示，20例雙側(cè)均為透明細(xì)胞癌，雙側(cè)乳頭狀細(xì)胞癌1例，雙側(cè)良性腫瘤2例，1例左腎透明細(xì)胞癌、右腎乳頭狀癌，1例右腎透明細(xì)胞癌、左腎嫌色細(xì)胞癌，1例左腎透明細(xì)胞癌、右腎為良性腫瘤。19例患者無(wú)瘤生存(73.1%)，4例患者帶瘤生存(15.4%)，3例死亡(11.5%)。3年總體生存率為92.3%，3年無(wú)進(jìn)展生存率為76.9%。結(jié)論：雙腎同時(shí)性腫瘤的常見(jiàn)病理類(lèi)型為透明細(xì)胞癌，手術(shù)方式應(yīng)優(yōu)先選擇NSS，雙側(cè)手術(shù)應(yīng)分期進(jìn)行。靶向治療輔助手術(shù)治療，對(duì)于雙腎同時(shí)性腎癌有著積極的意義。

[關(guān)鍵詞]腎腫瘤；治療

雙腎同時(shí)性腫瘤臨床罕見(jiàn)，手術(shù)是治療雙腎同時(shí)性腫瘤的有效方式。由于雙側(cè)腎臟同時(shí)受累，處理時(shí)需兼顧腫瘤的治療及最大限度的保留腎功能，對(duì)手術(shù)方式的選擇較單側(cè)腎腫瘤而言更為慎重，對(duì)外科技術(shù)而言仍然是一大挑戰(zhàn)。我們通過(guò)對(duì)26例雙腎同時(shí)性腫瘤患者臨床資料的回顧性分析，探討雙腎腫瘤的最佳治療方式。

1資料與方法

1.1臨床資料

2008年6月21日～2013年11月23日黃石市中心醫(yī)院和武漢協(xié)和醫(yī)院泌尿外科共收治雙腎同時(shí)性腫瘤患者26例，男17例，女9例，年齡38～68歲，平均52歲，中位年齡54.3歲。所有患者均經(jīng)B超、CT、MRI或CTA檢查，腫瘤位于上極22枚，中極23枚，下極15枚，左腎31枚，右腎29枚，4例患者至少一側(cè)腎臟發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腫瘤。所有患者術(shù)前腎功能均正常。以腫瘤的最高級(jí)別作為患者的腫瘤分級(jí)，以單個(gè)腫瘤的最大直徑作為患者腫瘤的直徑，腫瘤分期采用2002年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)的TNM臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。列入該組病例的腫瘤直徑為1.8～10.5 cm，平均直徑(3.26±0.46)cm, 腫瘤的病理分期顯示：T1N0M013例，T2N0M08例，T2N1M03例，T3N0M11例，T3N1M11例。

1.2手術(shù)方法

所有患者均行經(jīng)后腹腔鏡腫瘤切除手術(shù)治療，手術(shù)方式包括：根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy, RN)、保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery, NSS)。其中一側(cè)行RN、另一側(cè)行NSS的患者10例(RN-NSS)，雙側(cè)均行NSS(NSS-NSS)的16例。雙側(cè)腎臟腫瘤手術(shù)均分期進(jìn)行，手術(shù)間隔時(shí)間為35～116 d，平均56 d。手術(shù)策略為：RN-NSS組均先行NSS，后期再行RN術(shù)；NSS-NSS者，先行腫瘤大的一側(cè)，后期再行腫瘤小的一側(cè)。部分腫瘤分期T2及以上者，先口服舒尼替尼2～3個(gè)療程，待腫瘤降級(jí)后再行NSS術(shù)。腫瘤較大腎部分切除手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，術(shù)中用無(wú)菌鹽水冰屑于腎局部降溫或用經(jīng)腎動(dòng)脈冷灌注使全腎降溫，低溫灌注后皮膚溫度平均降低0.6℃，腎臟表面溫度平均降低10.0℃，腫瘤表面溫度平均降低9.8℃，并用哈巴狗鉗阻斷腎動(dòng)脈，阻斷時(shí)間12～45 min，平均22 min。術(shù)后定期電話隨訪，術(shù)后均復(fù)查泌尿系B超、胸腹部CT、骨掃描、腎功能。

2結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果顯示，20例雙側(cè)均為透明細(xì)胞癌，雙側(cè)乳頭狀細(xì)胞癌1例，雙側(cè)良性腫瘤2例，1例左腎透明細(xì)胞癌、右腎乳頭狀癌，1例右腎透明細(xì)胞癌、左腎嫌色細(xì)胞癌，1例左腎透明細(xì)胞癌、右腎為良性腫瘤。雙側(cè)腎臟均為惡性腫瘤占比為88.5%，均為良性腫瘤占比為7.8%，腫瘤病理類(lèi)型一致率為76.9%，病理類(lèi)型主要為透明細(xì)胞癌，總計(jì)透明細(xì)胞癌47枚(78.3%)，乳頭狀細(xì)胞癌5枚(8.3%)，嫌色細(xì)胞癌1枚(1.7%)，良性腫瘤7枚(11.7%)。4例患者術(shù)前先行靶向藥物治療后，腫瘤分別由治療前的4.8、5.6、6.2、 8.5 cm，分別降至3.1、3.4、4.1、6.4 cm，再行NSS術(shù)，術(shù)后復(fù)查腎功能未見(jiàn)異常。所有手術(shù)患者平均住院13 d，術(shù)后有10例患者出現(xiàn)腎功能減退，予以利尿、護(hù)腎治療后好轉(zhuǎn)，沒(méi)有出現(xiàn)因腎功能衰竭而需要透析的病例。26例患者均獲得定期隨訪，隨訪時(shí)間為18～85個(gè)月，中位隨訪59個(gè)月。19例患者無(wú)瘤生存(73.1%)，4例患者帶瘤生存(15.4%)，3例死亡(11.5%)。其中6例患者術(shù)后3年內(nèi) 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后4年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。1例患者術(shù)后10月死于腦轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后2年死于肺部及腎上腺轉(zhuǎn)移，1例患者右腎癌術(shù)后2.5年發(fā)現(xiàn)左腎復(fù)發(fā)，行左腎部分切除術(shù)后1.5年死于全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，3年總體生存率為92.3%，3年無(wú)進(jìn)展生存率為76.9%。

表1　患者術(shù)前、術(shù)后第1天腎功能檢測(cè)結(jié)果　μmol/L

Sr參考值 36～110 μmol/L。

3討論

雙腎同時(shí)性腫瘤多見(jiàn)于遺傳性腎癌，非特異性雙側(cè)腎腫瘤發(fā)病率較低，美國(guó)的一份調(diào)查報(bào)告顯示發(fā)生率約占腎惡性腫瘤的3%～4%[1，2]，其病因不明，Paola等[3]的初步研究認(rèn)為雙腎同時(shí)性腫瘤有一些共同的遺傳異常。因雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，對(duì)于其治療方案認(rèn)識(shí)不一。

雙腎同時(shí)性腫瘤的治療首選手術(shù)切除[4,5]，研究表明，手術(shù)治療能有效降低雙腎腫瘤患者的病死率，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)或者單側(cè)已行根治性手術(shù)的雙腎腫瘤生存率均能上升，1年生存率為96%，5年生存率為74%[6～8]。但如何實(shí)現(xiàn)腫瘤的遠(yuǎn)期控制與最大限度保留腎功能，是泌尿外科醫(yī)生必須慎重考慮的問(wèn)題。目前普遍認(rèn)為NSS是較為理想的選擇，可以最大限度的保存腎功能，降低遠(yuǎn)期終末期腎病的發(fā)生率。已有研究表明NSS與RN在腫瘤體積較小、分級(jí)較低的單側(cè)腎腫瘤的5年生存率相似[9，10]，而雙側(cè)腎腫瘤在雙腎腫瘤切除術(shù)后，其遠(yuǎn)期透析率為10%[11]，因此在雙腎腫瘤的治療策略中，應(yīng)更加積極的考慮NSS。但并不是所有的雙腎腫瘤都能行NSS。一般而言，通過(guò)腫瘤的位置、大小、數(shù)目以及與腎臟集合系統(tǒng)的關(guān)系來(lái)確定手術(shù)的具體方式，如下兩種情況可以行NSS：①雙腎腫瘤直徑<4 cm，限于腎的一極或表面；②一側(cè)腎臟腫瘤直徑>4.0 cm或者多發(fā)，另一側(cè)腎腫瘤直徑<4 cm[12]。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，對(duì)>4 cm腫瘤行NSS是安全的，能不能切除取決于腫瘤的位置而非大小，因此對(duì)于4～7 cm腫瘤，只要技術(shù)可行能夠完整切除腫瘤，NSS是安全有效的[13，14]。2011年的NCCN指南更是將NSS指征從<4 cm提高到<7 cm，特別是對(duì)于腫瘤位于腎臟一極突出于腎臟表面且沒(méi)有侵及集合系統(tǒng)的患者，可選擇NSS。對(duì)于最大徑>7.0 cm，生長(zhǎng)部位不佳，侵襲明顯的腫瘤，應(yīng)選擇根治性腎切除術(shù)。本組病例中，一側(cè)RN+對(duì)側(cè)NSS 10例，雙側(cè)NSS 16例，雙腎均行NSS的比例為61.5%。術(shù)后有10例患者出現(xiàn)腎功能減退，予以保腎治療后腎功能好轉(zhuǎn)，沒(méi)有出現(xiàn)因腎功能衰竭而需要血液透析的病例，3年總體生存率為92.3%，3年無(wú)進(jìn)展生存率為76.9%，與單側(cè)腎癌的預(yù)后沒(méi)有明顯差異。

隨著靶向藥物在臨床的使用，并顯示出了治療進(jìn)展期及晚期腫瘤的良好效果[15]，使用靶向藥物使一側(cè)腫瘤縮小或降級(jí)后再行NSS，避免雙腎根治后長(zhǎng)期透析，成為治療雙腎中晚期腫瘤的一個(gè)研究方向。本組雙側(cè)同時(shí)性腎癌病例中有3例一側(cè)腎臟腫瘤直徑為4.8、5.6、6.2 cm，1例一側(cè)腫瘤大小為8.5 cm，腫瘤為外生性生長(zhǎng)并位于腎臟的一極，使用2～3個(gè)周期的舒尼替尼后，腫瘤直徑分別降至3.1、3.4、4.1、6.4 cm，再行NSS術(shù)，術(shù)后復(fù)查腎功能正常。但由于病例有限缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。此外，術(shù)中冷灌注及其他保腎技術(shù)的使用，使腎臟可承受的最佳熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)于腫瘤過(guò)大或部位隱匿手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)的雙腎腫瘤患者，也有利于在切除腫瘤的同時(shí)盡量保護(hù)殘腎功能。

雙側(cè)腎臟同時(shí)性腫瘤的手術(shù)治療，一般建議分期進(jìn)行，理由是：①雙腎同時(shí)散發(fā)性腫塊其腫瘤性質(zhì)術(shù)前無(wú)法通過(guò)病理學(xué)確定。雖然有研究表明雙腎腫瘤惡性的可能較大，雙側(cè)同時(shí)為惡性的概率為84%～95%，雙側(cè)同時(shí)為良性的概率為39%～67%[16]，但在術(shù)前只有影像學(xué)判斷而無(wú)病理支持的基礎(chǔ)上，分期手術(shù)對(duì)于明確診斷，決定合理治療方案而言是一種較好的選擇；②分期手術(shù)時(shí)帶有腫瘤的一側(cè)腎臟對(duì)另外一側(cè)已行NSS的腎臟功能恢復(fù)有幫助，可以避免同時(shí)手術(shù)時(shí)急性缺血性腎功能衰竭的發(fā)生；③間隔時(shí)間較短的分期手術(shù)并不會(huì)影響另一側(cè)腫瘤的轉(zhuǎn)移及分期，一項(xiàng)研究表明，對(duì)<4.0 cm的腎臟腫瘤，其生長(zhǎng)速度僅為0.27～0.31 cm/年[17,18]，如分期手術(shù)期間配合使用靶向藥物治療，則腫瘤生長(zhǎng)速度及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步降低。行另一側(cè)腎臟腫瘤手術(shù)的時(shí)間選擇則視患者自身的身體狀況、術(shù)后腎功能恢復(fù)情況及另一側(cè)腫瘤的具體情況而定，一般而言，如患者身體恢復(fù)良好，腎功能正常，即可對(duì)另一側(cè)腎臟腫瘤行手術(shù)治療，本組病例中兩側(cè)手術(shù)間隔時(shí)間為35～116 d，平均56 d。

雙側(cè)腎臟腫瘤手術(shù)優(yōu)先順序，可分兩種情況。其一，如雙腎均行NSS，優(yōu)先處理腫瘤大的一側(cè)還是小的一側(cè)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是優(yōu)先處理腫瘤大的一側(cè)，在一期手術(shù)患者情況好轉(zhuǎn)后再處理腫瘤小的一側(cè)，這是由于腫瘤的直徑大小與腫瘤的分期分級(jí)、腫瘤特異性生存率和腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，優(yōu)先處理腫瘤大的一側(cè)可以最大限度降低腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，提高患者的有效生存期[1]。但也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)腫瘤大的一側(cè)腎臟行NSS手術(shù)后，因殘留腎臟體積過(guò)小，容易出現(xiàn)急性腎功能衰竭的可能，如優(yōu)先對(duì)較小的腫瘤行NSS術(shù)，較大腫瘤側(cè)腎臟的殘留腎功能可以對(duì)手術(shù)側(cè)腎臟的恢復(fù)有幫助。其二，一側(cè)腫瘤行RN，一側(cè)腫瘤行NSS術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量先行一側(cè)NSS，待手術(shù)側(cè)腎臟功能代償或功能恢復(fù)后再行另一側(cè)RN。但有研究表明，無(wú)論選擇哪一種方案，患者的術(shù)后腎功能、生存時(shí)間及腫瘤復(fù)發(fā)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。而且在考慮患者雙腎腫瘤的優(yōu)先手術(shù)側(cè)時(shí)，還要綜合考慮患者的身體狀況、總的腎功能及較大側(cè)腫瘤的大小等因素，術(shù)前腎圖也有助于治療的選擇。

總之，雙腎同時(shí)性腫瘤是一種少見(jiàn)類(lèi)型，病理類(lèi)型常以透明細(xì)胞癌為主，預(yù)后較差。一旦發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)盡可能行手術(shù)治療，手術(shù)方式應(yīng)優(yōu)先選擇保留腎單位的腎腫瘤切除術(shù)，雙側(cè)手術(shù)應(yīng)分期進(jìn)行。靶向治療對(duì)腎癌顯示了良好的抑制作用，對(duì)于希望迫切保留腎功能的患者，術(shù)前這樣的靶向治療，對(duì)減低瘤體負(fù)荷，使手術(shù)盡可能保留腎單位，有著積極的意義。

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Treatment analysis of Bilateral synchronous sporadic renal masses

YuanPingcheng1ChengXiaogang1GuiDingwen1WangLiang2

(1Department of Urology, Huangshi Central Hospital,Huangshi,Hubei, 435000,China;2Department of Urology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology)

AbstractObjective: To discuss the therapies of bilateral synchronous sporadic renal masses. Methods: The data of 26 bilateral synchronous sporadic renal masses were analyzed retrospectively. All the 26 patients underwent bilateral retroperitoneoscopic surgeries and were subjected to staged procedures. Bilateral nephron sparing surgery (NSS) was performed on 16 patients. NSS on one side and RN radical nephrectomy (RN) on other side were performed on 10 patients. The median follow-up time was 59 (18-85) months. Results: Pathological results showed that there were 20 cases of bilateral clear cell carcinoma, 1 case of bilateral papillary carcinoma, 2 cases of bilateral benign tumor, 1 case of right renal clear cell carcinoma and left renal cell carcinoma, and 1 case of left renal clear cell carcinoma and right kidney benign tumor. Nineteen patients survived without recurrence. Four survived with tumor recurrence and there were 3 deaths. The 3-year overall survival rate was 92.3%. The 3-year cancer special survival rate was 76.9%. Conclusions: The main subtype of bilateral synchronous sporadic renal masses was clear cell carcinoma. Staged NSS was the preferred choice for the management of bilateral synchronous sporadic renal masses. Targeted therapy combined with surgery is positive significance for bilateral synchronous sporadic renal masses.

Key wordskidney neoplasms; therapy

Corresponding author:Cheng Xiaogang, yupich@sohu.com

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)01-026-04

[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-07-25

通訊作者：陳小剛，yupich@sohu.com