高 瑞

晚期脊髓損傷患者膀胱康復(fù)護(hù)理

高 瑞

目的 探討綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)晚期脊髓損傷患者的作用。方法 選擇58例晚期脊髓損傷患者，根據(jù)患者入院順序編號(hào)，單號(hào)列為綜合干預(yù)組，雙號(hào)為常規(guī)組。綜合干預(yù)組29例，常規(guī)組29例，常規(guī)組采用常規(guī)的護(hù)理方法，綜合干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，比較2組的有效率。結(jié)果 綜合干預(yù)組的有效率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 綜合干預(yù)患者經(jīng)規(guī)范、系統(tǒng)的膀胱功能恢復(fù)鍛煉后，患者的反射性膀胱得以重建和穩(wěn)固。

脊髓；膀胱；康復(fù)；干預(yù)

脊髓損傷是指脊髓某處受損后引起對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)功能障礙，一般會(huì)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、泌尿、代謝、體溫等神經(jīng)功能變化，其中膀胱功能障礙是脊髓損傷最多見。脊髓損傷后，尤其是到了晚期，膀胱功能障礙除了導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降外，還會(huì)導(dǎo)致尿路感染、腎功能不全等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，這是導(dǎo)致晚期脊髓損傷患者死亡的主要因素[1]。據(jù)一項(xiàng)大型調(diào)查報(bào)道，相對(duì)于獨(dú)立行走等功能障礙，脊髓損傷患者首先希望恢復(fù)的功能是排尿和排便功能，可見對(duì)脊髓損傷尤其是晚期脊髓損傷患者進(jìn)行有效的膀胱功能康復(fù)護(hù)理有著積極的臨床意義[2]。本研究收集58例完全脊髓損傷患者，隨機(jī)分為2組，一組給予綜合性的康復(fù)護(hù)理，另一組采用常規(guī)的護(hù)理，觀察2組患者的膀胱功能恢復(fù)情況，旨在探討綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)晚期脊髓損傷患者的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年3月～2014年9月在泰安榮軍醫(yī)院住院治療的晚期脊髓損傷患者58例，其中男53例，女5例；年齡27～59歲，平均(42.0±4.8)歲。病例均因自我膀胱管理不合理引起尿路不穩(wěn)定，常發(fā)生漏尿。根據(jù)患者入院順序編號(hào)，單號(hào)列為綜合干預(yù)組，雙號(hào)為常規(guī)組。綜合干預(yù)組29例，其中男26例，女3例；年齡27～59歲，平均(41.8±4.9)歲；病程8～21年，平均(13.9±1.7)年；損傷部位：第12胸椎以上6例，第12胸椎以下19例，四肢癱4例。常規(guī)組29例，其中男27例，女2例；年齡27～59歲，平均(42.6±4.7)歲；病程8～23年，平均(14.7±2.6)年；損傷部位：第12胸椎以上5例，第12胸椎以下22例，四肢癱2例。2組患者的性別、年齡、病程、損傷部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)的護(hù)理方法，護(hù)理措施包括指導(dǎo)患者多飲水，保持陰部局部清潔，加強(qiáng)體育鍛煉。指導(dǎo)患者在排尿困難時(shí)自行拍打擠壓膀胱區(qū)，促進(jìn)排尿，留置導(dǎo)尿管，每隔30～40 min開放1次，鍛煉反射性膀胱形成。

1.2.2 綜合干預(yù)組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者具體情況制定合理的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格按護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理，未留置導(dǎo)尿管，采用誘導(dǎo)排尿、間歇性導(dǎo)尿等方法。護(hù)理措施包括：(1)監(jiān)測(cè)病情變化：觀察自主神經(jīng)反射障礙發(fā)生情況，避免膀胱漲滿導(dǎo)致升壓反射障礙和出汗過(guò)量；記錄患者的飲水量、排尿難易情況、尿量、尿色等；每隔5～7天進(jìn)行1次尿液分析；觀察尿道口分泌物色澤、氣味。(2)基礎(chǔ)護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)排尿，可適度沖洗膀胱。加強(qiáng)陰部衛(wèi)生護(hù)理，保持清潔，每天清洗至少1次，清洗過(guò)后用干毛巾擦干，保持清潔、干燥。尿壺持續(xù)接尿，及時(shí)傾倒尿液。(3)膀胱康復(fù)護(hù)理：①根據(jù)患者具體情況制定針對(duì)性的膀胱康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。首先對(duì)患者的膀胱情況進(jìn)行綜合評(píng)估，充分了解患者以往的排尿方式；通過(guò)超聲、腎功能檢查、尿液分析等檢查分析漏尿、殘留尿情況，同時(shí)測(cè)定尿動(dòng)力學(xué)改變情況。根據(jù)上述結(jié)果確定患者的排尿方式，同時(shí)密切觀察患者的痙攣程度，若痙攣嚴(yán)重時(shí)，為防止刺激可用間歇性導(dǎo)尿。四肢癱患者可由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練。每隔1個(gè)月～3個(gè)月進(jìn)行殘留尿及尿動(dòng)力學(xué)的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。觀察膀胱壓力情況，觀察膀胱體積，當(dāng)膀胱體積小于600 mL是可用藥物調(diào)節(jié)，大于600 mL時(shí)可通過(guò)增加導(dǎo)尿次數(shù)來(lái)控制膀胱壓力，通常膀胱體積維持在500 mL以內(nèi)為佳。②損傷部位在12胸椎以上者膀胱康復(fù)訓(xùn)練先誘導(dǎo)排尿再行間歇導(dǎo)尿。誘導(dǎo)排尿的步驟如下：首先，通常在導(dǎo)尿前20 min輕拍下腹膀胱區(qū)，持續(xù)10～20min，訓(xùn)練至周期性排尿。其次，按摩雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擴(kuò)張肛門等，可誘發(fā)自發(fā)性排尿反射。最后，間歇性導(dǎo)尿。其禁忌證包括腎功能異常、嚴(yán)重泌尿系感染、尿路狹窄、損傷等。有研究者認(rèn)為，脊髓損傷患者實(shí)施無(wú)菌性間歇性導(dǎo)尿可維持患者膀胱接近生理狀態(tài)，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)[3]。需注意以下情況：每間隔4～6小時(shí)導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)尿是膀胱體積均低于50 mL；根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整導(dǎo)尿時(shí)間，殘余尿量低于80～100 mL時(shí)可停止導(dǎo)尿，幫助清除殘余尿渣；可用橡膠、塑料等材料制成導(dǎo)尿管，選可反復(fù)使用的材料為佳。本研究所使用的是一次性無(wú)菌塑料導(dǎo)尿管；指導(dǎo)患者自行導(dǎo)尿的正確方法?；颊哒莆赵摲ê罂勺晕易o(hù)理、獨(dú)立生活；由專業(yè)人員記錄患者飲水量、尿量、殘余尿量，根據(jù)患者水量的出入情況制定飲水計(jì)劃及導(dǎo)尿時(shí)間。③損傷部位在12胸椎以下者的膀胱康復(fù)訓(xùn)練[4],a.滾動(dòng)按壓法：患者膀胱充盈達(dá)中度時(shí)取坐立位，護(hù)理人員將拳頭置于患者的恥骨與臍連線之間，自臍部向恥骨、順時(shí)針?lè)较驖L動(dòng)，由淺至深持續(xù)擠壓膀胱，壓迫尿液排出。b.拇指置于髂前上棘，另四指置于臍部自上到下緩慢滑行按壓膀胱壓迫尿液排出。上述2種方法按壓深度約4 cm，間隔1分鐘重復(fù)擠壓，直至膀胱排空；每間隔2小時(shí)左右再行擠壓排尿。患者掌握滾動(dòng)按壓法可自行擠壓排尿，但須注意手法適當(dāng)，避免尿液逆流。

1.3 療效觀察 根據(jù)每周漏尿次數(shù)判斷療效。有效是指少于1次。好轉(zhuǎn)是指2次或3次。無(wú)效每天均有漏尿?？傆行?(有效的病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

綜合干預(yù)組有效21例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效1例，有效率為96.6%(28/29)；常規(guī)組有效3例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效22例，有效率為24.1%(7/29)。綜合干預(yù)組的有效率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5.270，P＜0.05)。

3 討論

脊髓損傷易導(dǎo)致膀胱功能障礙，其治療及護(hù)理是近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)，治療方法有保守治療、藥物治療、手術(shù)治療等，但均不能獲得完全恢復(fù)膀胱功能的效果。膀胱功能訓(xùn)練的主要目的是降低泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，避免腎功能受損，提高患者的生活質(zhì)量。漏尿是膀胱功能障礙的主要表現(xiàn)，而滴漏性尿失禁患者更易產(chǎn)生漏尿，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因[5]。本研究58例患者均無(wú)感染和結(jié)石，但均有尿路不穩(wěn)定現(xiàn)象，其原因是由于膀胱訓(xùn)練缺乏，反射性或不分性反射性膀胱無(wú)法維持。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練缺乏常表現(xiàn)為，疾病早期進(jìn)行規(guī)范性膀胱康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較短，出院后則中斷或間斷進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，或無(wú)科學(xué)的指導(dǎo)，最終導(dǎo)致尿路不穩(wěn)定現(xiàn)象。即便如此，仍可通過(guò)有計(jì)劃、系統(tǒng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間要足夠，特別是損傷部位在12胸椎以上者，仍能重建反射性膀胱或部分反射性膀胱?？祻?fù)訓(xùn)練的目的是穩(wěn)定反射性膀胱的建立。本研究綜合康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間約為1年，訓(xùn)練循序漸進(jìn)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，故有效避免了泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，挺少提高了患者自主排尿能力的提高，減少了關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的功能恢復(fù)及提高生活質(zhì)量具有明顯的改善作用。

結(jié)果顯示，綜合干預(yù)組的有效率達(dá)96.6%，較對(duì)照組的24.1%顯著提高（P＜0.05），這一結(jié)果與陳慧敏、黃勇等[6-7]研究報(bào)道基本一致。

護(hù)理人員需根據(jù)患者的個(gè)體情況制定規(guī)范合理的康復(fù)護(hù)理方案。本研究綜合干預(yù)組經(jīng)規(guī)范、系統(tǒng)的膀胱功能恢復(fù)鍛煉后，患者的反射性膀胱得以重建和穩(wěn)固。損傷部位在12胸椎以上的患者，由于是高壓性膀胱，膀胱康復(fù)鍛煉時(shí)不可擠壓膀胱，而采用誘導(dǎo)排尿法。若患者出現(xiàn)自主排尿，若殘余尿量較多可進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。若患者排尿時(shí)間結(jié)果超過(guò)2 h，膀胱體積在150 mL以上，殘余尿量不足80 mL可停止間歇性導(dǎo)尿[8]。損傷部位在12胸椎以下的晚期患者避免直接按壓膀胱，防止膀胱內(nèi)壓力急劇上升而導(dǎo)致尿液反流至腎臟而誘發(fā)腎積水。膀胱充盈過(guò)度時(shí)，為避免膀胱破裂，不能進(jìn)行壓迫排尿。

綜上所述，對(duì)晚期脊髓損傷患者實(shí)施綜合性的護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少尿漏的發(fā)生幾率，從而改善了患者的生活質(zhì)量。

[1] 李華，王玉龍．脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能對(duì)膀胱功能重建的影響[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(2)：129-132．

[2] 勵(lì)建安．社區(qū)康復(fù)護(hù)理[M]．南京：東南大學(xué)出版社，2004：9．

[3] 張瓊，戴新娟．脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展[J]．解放軍護(hù)理雜志，2010，27(4)：594.

[4] 吳忠慶,范文鳳,李俊威.早期開展綜合運(yùn)動(dòng)療法在治療急性脊髓損傷的作用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,46(17):188-189.

[5] 戚愛(ài)美.晚期脊髓損傷病人行膀胱康復(fù)護(hù)理的效果觀察[J].全科護(hù)理，2010，8(9):2360-2361.

[6] 陳慧敏,羅勇,康永清,等.針灸結(jié)合康復(fù)治療干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)不同程度脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(9): 1121-1122.

[7] 黃勇．早期綜合康復(fù)治療干預(yù)對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(6)：39-41．

[8] 關(guān)驊.脊髓損傷殘疾預(yù)防與早期康復(fù)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2011, 7(2):103-105.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.069

山東 271000 泰安榮軍醫(yī)院一病區(qū) （高瑞）