張薇　馮金華　李卡

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·綜述與講座·

胃癌術(shù)后留置胃腸減壓的研究進(jìn)展

張薇馮金華李卡

610041成都市，四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院(張薇、馮金華)；四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部(李卡)

【摘要】胃癌是一種發(fā)病率高、病死率高的消化道腫瘤，外科手術(shù)是治療胃癌最主要、最有效的手段。胃癌術(shù)后并發(fā)癥較多，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后留置胃腸減壓能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，常規(guī)待肛門排氣后停止胃腸減壓。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和加速康復(fù)外科理念的推廣，一些研究結(jié)果表明胃癌術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓不利于患者康復(fù)。本文就近年來國內(nèi)外胃癌術(shù)后留置胃腸減壓的研究進(jìn)行綜述，以期對臨床工作提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】胃腫瘤；胃腸減壓；綜述

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤。在全球惡性腫瘤中，其發(fā)病率居第4位，病死率居第2位[1]。中國是胃癌的高發(fā)區(qū)，全球每年新發(fā)病例約100萬[2]，中國占42%[3]。目前，外科手術(shù)是治療胃癌最主要、最有效的手段[4]。胃癌術(shù)后并發(fā)癥較多，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后留置胃腸減壓能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，常規(guī)待肛門排氣后停止胃腸減壓。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和加速康復(fù)外科理念的推廣，一些研究結(jié)果表明，胃癌術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓不但不利于患者康復(fù)，反而會(huì)增加患者的不舒適感[5]。然而，出于對胃癌術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)心，目前我國大部分外科醫(yī)生仍然在術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓[6]。本文就近年來國內(nèi)外胃癌術(shù)后留置胃腸減壓的研究進(jìn)行綜述，以期對臨床工作提供指導(dǎo)。

1胃癌術(shù)后留置胃腸減壓的歷史溯源

1933年，Wangensteen等[7]首次在急性腸梗阻的治療中采用了胃腸減壓技術(shù)。此后胃腸減壓被認(rèn)為能降低吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，減輕腹脹，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，因此胃癌手術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓至肛門排氣的觀點(diǎn)被沿用至今。然而，這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)迄今并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。同時(shí)一些前瞻性研究結(jié)論表明，胃癌術(shù)后沒有必要常規(guī)留置胃腸減壓，但大部分外科醫(yī)生對此持謹(jǐn)慎態(tài)度[5，8]。1991年，英國對259名外科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示92%的外科醫(yī)生在胃癌術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓[9]。2004年，我國的一項(xiàng)研究調(diào)查了200名外科醫(yī)生，結(jié)果顯示97.5%的外科醫(yī)生在術(shù)后留置胃腸減壓直至肛門排氣，2.5%的外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后在肛門排氣前需留置胃腸減壓2～3 d[10]。目前大部分外科醫(yī)生仍然在胃癌術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓直至肛門排氣。

2加速康復(fù)外科理念對留置胃腸減壓的影響

加速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS)理念最早由丹麥的Kehlet等[11]提出，并運(yùn)用于多種外科手術(shù)患者中探索其臨床可行性及優(yōu)勢性。它是指在圍手術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、有效可行的優(yōu)化措施，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[12]。目前普遍認(rèn)為，F(xiàn)TS在外科治療中確實(shí)為患者提供了高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，降低了治療費(fèi)用，提高了患者的生存質(zhì)量[13]。FTS觀點(diǎn)提倡術(shù)后早期拔除胃管、引流管、尿管，早期下床活動(dòng)，早期經(jīng)口進(jìn)食，限制液體，有效術(shù)后鎮(zhèn)痛[14]。在FTS理念引導(dǎo)下，不留置胃腸減壓或術(shù)后早期停止胃腸減壓在骨科、結(jié)直腸外科、泌尿外科等領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用[15，16]，而胃癌手術(shù)前瞻性研究結(jié)果也表明胃癌術(shù)后不常規(guī)留置胃腸減壓是安全可行的[17]。

3不常規(guī)留置胃腸減壓對胃癌術(shù)后并發(fā)癥的影響

3.1吻合口瘺吻合口瘺是胃癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者死亡。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為胃腸減壓能預(yù)防麻醉、手術(shù)引起的腸麻痹，引流出胃內(nèi)容物，降低吻合口部位壓力，降低吻合口瘺的發(fā)生幾率。在FTS理念下，Pacelli等[5]進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究納入270例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者，常規(guī)留置胃腸減壓組134例患者中出現(xiàn)8例吻合口瘺，無胃腸減壓組136例患者中出現(xiàn)7例吻合口瘺，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Chen等[18]對519例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示不留置胃腸減壓組患者吻合口瘺發(fā)生率為0.7%，常規(guī)留置胃腸減壓組患者吻合口瘺發(fā)生率為1%，不留置胃腸減壓并未增加吻合口瘺發(fā)生率。一項(xiàng)包括8個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析，納入1 141例胃癌根治術(shù)患者，結(jié)果顯示胃癌術(shù)后不留置胃腸減壓組患者與常規(guī)留置胃腸減壓組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.26，95%CI：0.67～2.37；P=0.47)[19]。術(shù)后腸麻痹是自然短暫的生理過程，小腸蠕動(dòng)在術(shù)后6 h即可恢復(fù)[6]，胃功能在術(shù)后1～2 d內(nèi)恢復(fù)，結(jié)直腸功能在3～5 d內(nèi)恢復(fù)[20]。胃腸減壓引流出的胃液量非常有限，人體消化道每日分泌的消化液量為6 000～8 000 ml，而胃腸減壓每日的引流液量僅為數(shù)百毫升[21]，并不能起到有效的減壓作用[22]。有研究結(jié)果顯示，吻合口瘺發(fā)生的主要原因有吻合口血供不良、吻合口張力過大、吻合口技術(shù)欠佳、機(jī)體愈合能力不佳等[19,23]，目前我們尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明胃癌術(shù)后吻合口瘺與胃腸減壓有無相關(guān)性，而提高吻合技術(shù)才是預(yù)防吻合口瘺的重要途徑。

3.2肺部感染胃癌術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥包括肺炎、肺栓塞和肺不張等[24]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后留置胃腸減壓能降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。在一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)中，有27個(gè)研究報(bào)道了肺部感染發(fā)生率，系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示胃癌術(shù)后不留置胃腸減壓的患者比常規(guī)留置胃腸減壓的患者發(fā)生肺部感染的幾率低(OR=1.49，95%CI：1.01～2.21)[25]。一項(xiàng)包括5個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果顯示：胃癌根治術(shù)后常規(guī)胃腸減壓組與不留置胃腸減壓組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.37，95%CI：0.89～2.13；P=0.161)[26]。究其原因，留置胃腸減壓過程中，胃管對患者咽喉部產(chǎn)生刺激及不適感，抑制正常的咽喉部反射，影響患者咳嗽、咳痰，同時(shí)胃管對鼻咽部假復(fù)層纖毛柱狀上皮造成影響，使呼吸道廓清能力下降，細(xì)菌更容易從口咽部轉(zhuǎn)移至肺部，引起肺部感染[27]。因此，胃癌術(shù)后不常規(guī)留置胃腸減壓有利于預(yù)防肺部感染。

3.3術(shù)后首次排氣時(shí)間Lee等[28]的隨機(jī)對照研究納入119例胃癌根治術(shù)患者，術(shù)后首次排氣時(shí)間不留置胃腸減壓組患者(3.5±0.9)d比常規(guī)留置胃腸減壓組患者(3.8±0.9)d短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054)。Wu等[29]的回顧性研究納入142例全胃切除術(shù)的患者，早期(術(shù)后48 h內(nèi))停止胃腸減壓組患者首次排氣時(shí)間(4.75±1.01)d比常規(guī)留置胃腸減壓組患者(4.98±0.79)d短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.163)。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)也得出相似結(jié)果，無胃腸減壓的患者術(shù)后首次排氣時(shí)間更短(WMD=0.14，95%CI：-0.16～0.44；P=0.37)[30]。這可能與不行胃腸減壓或早期停止胃腸減壓能促進(jìn)患者下床活動(dòng)，有利于胃腸功能恢復(fù)有關(guān)[31]。

3.4術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間Carrire等[30]對84例胃癌手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胃腸減壓組患者術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食所需時(shí)間(5.8±0.3)d明顯長于無胃腸減壓組患者(4.7±0.2)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。通過Meta分析同樣發(fā)現(xiàn)無胃腸減壓組患者首次經(jīng)口進(jìn)食所需時(shí)間明顯縮短(WMD=0.53，95% CI：0.28-0.77；P<0.001)[30]。究其原因，胃腸減壓會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后胃和小腸的蠕動(dòng)處于緩慢、不規(guī)律的收縮，對胃腸動(dòng)力也有明顯抑制作用。胃腸減壓并不能縮短胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間，而進(jìn)食時(shí)產(chǎn)生有力頻繁和有規(guī)律的收縮波，卻能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[31]。

3.5舒適度傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為胃癌術(shù)后留置胃腸減壓能防止術(shù)后惡心、嘔吐，然而胃管作為異物會(huì)刺激咽喉部，反而增加嘔吐的發(fā)生率[30]。有研究等曾對300例胃癌手術(shù)患者進(jìn)行研究，術(shù)后的不舒適感明顯高于術(shù)后立即停止胃腸減壓組患者[32,33]。常規(guī)留置胃腸減壓組患者產(chǎn)生不舒適感的主要原因是胃管引起的咽喉疼痛和睡眠干擾。Carrire等[30]的研究結(jié)果也顯示，胃癌術(shù)后留置胃腸減壓的患者有73%抱怨留置胃腸減壓引起的不舒適感，尤其是胃管引起的咽喉疼痛及吞咽障礙。這表明，胃癌術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓會(huì)增加患者的不舒適感。

胃癌手術(shù)過程中，因部分支配上消化道的自主神經(jīng)被切除，再加之胃腸道在術(shù)中被牽拉，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能的短期障礙而易發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥一旦發(fā)生，將會(huì)影響患者的治療效果，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓長期以來被認(rèn)為能降低胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因而此項(xiàng)措施被很多外科醫(yī)生在胃癌手術(shù)后采用。隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，越來越多的胃癌外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施以及治療方法，可以緩解及控制手術(shù)患者生理和心理的應(yīng)激代謝，以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。加速康復(fù)外科采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，包括加強(qiáng)手術(shù)前后的心理輔導(dǎo)、簡化或取消術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備、改進(jìn)手術(shù)麻醉方式、術(shù)中采取保溫措施、減少水鈉潴留、術(shù)后早期拔管、盡早下床活動(dòng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)等，以減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到外科手術(shù)所追求的“無應(yīng)激、無痛、無風(fēng)險(xiǎn)”的目標(biāo)。胃癌術(shù)后不留置胃腸減壓或早期停止胃腸減壓正是加速康復(fù)外科理念提倡的措施之一。大量研究證據(jù)表明，胃癌術(shù)后不留置胃腸減壓或早期停止胃腸減壓是安全有益的，不但不會(huì)增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，而且有利于預(yù)防肺部感染、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，還能提高患者的舒適程度[33]。然而，在臨床實(shí)際工作中，大部分外科醫(yī)生在胃癌術(shù)后仍按照傳統(tǒng)觀點(diǎn)待肛門排氣后停止胃腸減壓，甚至保留胃管至更長時(shí)間。這說明將加速康復(fù)外科理念和臨床研究結(jié)果運(yùn)用于臨床實(shí)際工作中仍需要一個(gè)過程。2014年第4版日本《胃癌治療指南》遠(yuǎn)端胃切除、近端胃切除、全胃切除共同路徑均為術(shù)后第1天停止胃腸減壓。我國還暫無權(quán)威的指南。我們?nèi)匀恍枰凶銐虻难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是多中心大樣本的研究，來支持胃癌術(shù)后早期停止胃腸減壓或不留置胃腸減壓的觀點(diǎn)，并制定出適合我國人口特點(diǎn)的臨床指南。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.044

通訊作者：李卡,610041成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部;

【中圖分類號】R 735.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2223-03

(收稿日期：2015-12-17)

項(xiàng)目來源：四川省科技廳支撐項(xiàng)目(編號：2013SZ0026)

E-mail：likalika127127@163.com