梁鋒 許龍順

[摘要]目的：探討兩種不同脂肪純化方法對自體脂肪移植隆乳術(shù)脂肪存活率的影響，并對比兩者術(shù)后的臨床效果。方法：選取2012年6月-2015年6月在陜西省漢中市中心醫(yī)院燒傷整形美容科接受自體脂肪移植隆乳的患者116例，分為離心組及靜置組，每組5 8例，在各接受2次自體脂肪顆粒注射移植術(shù)后6個月時，記錄受術(shù)者術(shù)前術(shù)后乳房體積、隆起值和保持率、兩次的補(bǔ)脂量，脂肪存活率、術(shù)后患者滿意度以及兩組乳房外形變化進(jìn)行綜合評價。結(jié)果：離心組的隆起值和保持率在術(shù)后1、3、6個月均高于靜置組（均P<0.05）；離心組移植術(shù)后6個月兩側(cè)乳房脂肪體積均顯著高于靜置組（P<0.05）；離心組左右雙側(cè)乳房脂肪存活率高于靜置組（P<0.001）。離心組經(jīng)兩次脂肪注射移植后滿意率優(yōu)于靜置組（P<0.05）。結(jié)論：自體脂肪移植隆乳術(shù)臨床效果確切可靠，抽取的脂肪顆粒采用離心機(jī)適當(dāng)?shù)碾x心后再注射移植，較單純的靜置純化脂肪法乳房隆起效果好、脂肪存活率和滿意度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪移植；隆乳術(shù)；離心；靜置；脂肪存活率

[中圖分類號]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）01-0001-04

隆胸術(shù)又稱隆乳術(shù)或豐胸術(shù)，是通過置入醫(yī)用材料或移植自身脂肪組織等，使乳房體積擴(kuò)大、形態(tài)豐滿勻稱，改善女性體型、恢復(fù)女性特有的曲線美的一種手術(shù)。隆胸的發(fā)展與隆胸材料的進(jìn)步息息相關(guān)，曾經(jīng)用過的隆胸材料包括：液體石蠟、硅油、硅膠假體等。然而，這些材料可能帶來如假體破裂或滲漏、包膜攣縮、假體排斥反應(yīng)、繼發(fā)自身免疫性疾病、乳腺癌等一系列的并發(fā)癥，因此，尋找安全、有效、無毒、持久的組織代用品，減少并發(fā)癥的發(fā)生成為隆乳術(shù)發(fā)展的需求。

自體脂肪移植（Autologous fat transplantation）是將人體自身的皮下脂肪組織通過抽吸及凈化處理后，獲取復(fù)合脂肪顆粒組織，再將其注射移植到接受填充的部位，以達(dá)到豐滿塑形和美容的效果。其主要適用于顏面部凹陷畸形的填充、改善乳房的下垂或使乳房的體積增大、乳房重建的輔助治療、隆臀術(shù)、其他凹陷部位填充術(shù)等多種整形美容手術(shù)中。自體脂肪移植后的脂肪存活率不穩(wěn)定，常用的脂肪處理方法有離心法和靜置法，對這兩種方法移植術(shù)后對脂肪成活率的影響觀點(diǎn)不一，支持離心方法的學(xué)者認(rèn)為，離心不損害脂肪細(xì)胞的活性，能夠較大程度地濃縮脂肪，析出雜質(zhì)，提高每毫升移植物中脂肪細(xì)胞數(shù)目和ADSCs比率以提高純化效率；但有學(xué)者認(rèn)為，離心能破壞脂肪細(xì)胞包膜的完整性，對脂肪細(xì)胞、前脂肪細(xì)胞以及結(jié)締組織的損傷較大，和靜置法相比并沒有很大的優(yōu)勢，操作步驟繁瑣且增加了感染的風(fēng)險。

因此，本研究中選取2012年6月2015年6月陜西省漢中市中心醫(yī)院醫(yī)療美容整形外科接受自體脂肪移植隆乳的患者116例，將其分為離心組及靜置組，每組58例患者，記錄兩組受術(shù)者術(shù)前術(shù)后乳房體積、兩次的補(bǔ)脂量，脂肪存活率、術(shù)后患者滿意度以及兩組乳房外形變化，進(jìn)行綜合評價。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2012年6月2015年6月，在陜西省漢中市中心醫(yī)院醫(yī)療美容整形外科接受自體脂肪移植隆乳的患者116例，共232側(cè)乳房，全部為女性，年齡為25-45歲，已婚者96例，未婚者20例。其中哺乳后乳房萎縮伴輕度下垂者54例，乳房發(fā)育不良者25例、其中左右乳房大小不對稱者16例，乳房體積正常但需要進(jìn)一步增大者21例。隨機(jī)將患者分為兩組，離心組及靜置組，每組58例患者。兩組就醫(yī)者在脂肪供區(qū)選擇、脂肪的抽取、脂肪注射方式及注射層次、術(shù)后護(hù)理等治療方面均具可比性。所有的患者均本人要求隆乳手術(shù)，無手術(shù)禁忌證，排除乳腺創(chuàng)傷、乳腺切除術(shù)后及其他疾病導(dǎo)致乳腺畸形的情況。所有研究對象均在術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前術(shù)后停止口服非留體類抗炎藥。術(shù)前主要的常規(guī)檢查項目包括血RT、凝血時間、尿RT、GLU、肝功能、心電圖、乳房及腋下淋巴結(jié)全面檢查，以確保無高血壓、糖尿病、心臟病等。如果乳房附近有腫塊或者淋巴結(jié)腫大，則考慮放棄進(jìn)行脂肪注射手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 供區(qū)與受區(qū)的選擇與標(biāo)記：常規(guī)于脂肪堆積較多的部位：大腿、臀、腰、腹處選擇1-2個供區(qū)獲取脂肪，受體區(qū)域為雙側(cè)乳房。術(shù)前用亞甲藍(lán)標(biāo)記好供體區(qū)域與受體區(qū)域，取站立位拍攝正位及側(cè)位照片。

1.3.2 腫脹液的配置與注射：腫脹液的配置：500ml生理鹽水+鹽酸腎上腺素0.3mg+20h利多卡因lOml+碳酸氫鈉lOml。全麻后，大范圍的消毒供區(qū)與受區(qū)。用無菌刀片在供體區(qū)域做約為3mm的小切口。用直徑為2mm的帶多個側(cè)孔的注水管，分別從小切口沿著供區(qū)所標(biāo)記的范圍注入腫脹液。一般不超過2 000ml，應(yīng)使腫脹液均勻的注射于吸脂區(qū)域。

1.3.3 自體脂肪的抽取：腫脹液注入完畢后，采用注射器抽取法獲得脂肪顆粒，用20ml注射器連接吸脂管抽取脂肪。選擇直徑為2mm的帶3個側(cè)孔。連接的注射器內(nèi)芯抽拉至最大刻度。吸脂針進(jìn)針點(diǎn)為3mm的小切口，沿著腫脹液所注入的區(qū)域進(jìn)針，均勻反復(fù)的抽取脂肪。脂肪抽吸時左手引導(dǎo)吸脂管的方向，由深層向淺層抽取，保留約為0.6cm皮下脂肪。抽取足夠量的脂肪后，擠出皮下積液，縫合切口。術(shù)后應(yīng)穿彈力服6個月。

1.3.4 脂肪的純化：脂肪細(xì)胞取出后，將其放入大的容器中，適當(dāng)剪碎較大塊的脂肪，本實(shí)驗分為離心組及靜置組，兩組采用不同的純化方法進(jìn)行脂肪顆粒的純化：①離心組：將抽取的脂肪顆粒進(jìn)行適當(dāng)?shù)撵o置后，去除下層的雜質(zhì)，拔出lOml注射器的內(nèi)芯后，裝入其內(nèi)，注射器口活塞堵??；離心機(jī)中先放入無菌的離心套管，然后把含有脂肪顆粒的注射器放入離心套管中，以1000r/min的速度離心3min后從離心套管中取出，可見上層為脂滴、下層為不含完整細(xì)胞膜的脂肪細(xì)胞、腫脹液及血液，取中層較完整的脂肪顆粒；②靜置組：將抽取的脂肪顆粒分別裝入lOml注射器中靜置一定的時間，待注射器中的內(nèi)容物分為3層，把注射器中最下層的內(nèi)容物推出，將剩余的內(nèi)容物用生理鹽水反復(fù)沖洗5-6次，去除雜質(zhì)，得到的純化后的脂肪顆粒作注射移植。因注射移植的針頭長而細(xì)，為了避免移植物堵住針頭，將純化的脂肪顆粒用針頭挑除纖維條索。之后將脂肪顆粒裝入多個注射器中，按隆乳所需的量備好。

1.3.5 脂肪顆粒的注射：純化脂肪后，用無菌刀片在乳房的下皺襞做一個3mm的小切口。將2mm直徑的移植針管從切口進(jìn)入，進(jìn)入的層次為胸大肌后間隙、乳腺后間隙和皮下組織內(nèi)。按照多層次，多隧道的方式進(jìn)針后退針時，均勻注射純化后的脂肪顆粒。操作時左手握住乳房提起乳房組織，右手持針，注意不得隧道重復(fù)而造成一個部位注射過多出現(xiàn)脂肪堆積現(xiàn)象。術(shù)畢縫合切口，按摩乳房，至乳房柔軟而均勾。敷料固定，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后前兩天，供區(qū)需及時更換輔料。受區(qū)制動1周，以免破壞新生毛細(xì)血管的長入。術(shù)后禁止減肥、補(bǔ)充維生素及口服消炎藥物。

1.4 兩組受試者資料的采集

收集觀察臨床療效所需的資料：兩組受試者術(shù)后1、3、6個月測量患者直立位乳頭根部至前胸壁平面的垂直距離，與術(shù)前測量值之差即為隆起值。兩組受試者均在脂肪顆粒注射移植術(shù)后6個月時進(jìn)行評價兩組受試者乳房的體積、兩次補(bǔ)脂量（兩次補(bǔ)注脂肪的總量），兩次脂肪移植術(shù)后的乳房體積、脂肪的存活率（脂肪顆粒注射移植兩次后6個月時所測的乳房體積減去術(shù)前乳房體積除以兩次注射的脂肪量為脂肪存活率）、兩組患者對術(shù)后乳房的滿意度、采集兩組受試者術(shù)前和兩次脂肪移植術(shù)后的正位和側(cè)位的照片，進(jìn)行了術(shù)前及術(shù)后的比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.O軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料分析

統(tǒng)計兩組患者年齡在統(tǒng)計學(xué)方面無差異性（P=O.724），表示兩組患者的年齡具有可比性。如表1所示：離心組和靜置組受試者原左右乳房體積和左右乳房兩次補(bǔ)脂量均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>O.05）。

2.2 兩組受試者術(shù)后不同時期乳房隆起效果比較

如表1所示，通過比較離心組和靜置組術(shù)后2周的隆起值發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=O.876）；離心組術(shù)后1、3、6個月的隆起值和保持率均高于靜置組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P

2.3 兩組術(shù)后乳房體積和脂肪存活率比較

兩組受術(shù)者兩次脂肪注射移植6個月后體積比較結(jié)果如表3所示：兩組兩次脂肪移植后乳房體積均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組受術(shù)者的脂肪存活率的比較結(jié)果顯示：兩次脂肪注射移植后，離心組左乳脂肪存活率顯著高于靜置組（t=27.39，P

2.4 兩組受試者滿意度比較

移植后6個月時隨訪，兩組患者滿意度結(jié)果如表3所示，離心組兩次脂肪注射移植后滿意率為86.2l%，靜置組兩次脂肪注射移植后效果滿意率為56.90%，離心組優(yōu)于靜置組（P<0.05）。對于術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化和硬結(jié)并發(fā)癥的出現(xiàn)，經(jīng)穿刺抽吸，局部加壓包扎，全身應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)。除了對于隆乳術(shù)后效果不滿意的患者之外，大多數(shù)患者訴術(shù)后乳房柔軟，自然，無不適感。

2.5 典型病例

某女，32歲，健康狀況良好。就診原因：對自身乳房形態(tài)及大小狀況不太滿意，在本院進(jìn)行了自體顆粒脂肪細(xì)胞移植隆乳術(shù)，采用離心法進(jìn)行自體脂肪的純化，圖1為該患者在手術(shù)前的乳房形態(tài)。術(shù)后6個月，該患者恢復(fù)情況良好，乳房形態(tài)自然，乳頭和乳暈功能均正常（圖2），未見其它不良反應(yīng)，患者感覺良好，對手術(shù)效果本院給予高度評價。

3 討論

自3.1 自體脂肪移植的優(yōu)勢及劣勢

自體脂肪移植技術(shù)采用人體自身脂肪進(jìn)行移植。這樣可以避免一些體質(zhì)特殊的群體的排異和過敏反應(yīng)。此外，脂肪抽取部位在人體有許多供區(qū)可供選擇，成本較低，比較容易獲得，這樣就為進(jìn)一步的身體塑形提供了有利條件。自體脂肪移植手術(shù)具有可逆性，如果效果不佳的話，可以選擇多次注射。此外，自體脂肪移植不會引起人體的內(nèi)分泌環(huán)境的改變，由于對乳腺不會產(chǎn)生任何傷害，對于女性同志的生育和哺乳沒有不良的影響。自體脂肪顆粒移植最大的缺點(diǎn)就是移植后的吸收率高，影響充填效果，文獻(xiàn)報道其吸收率為30%-70%，移植后脂肪不穩(wěn)定的存活率是其廣泛應(yīng)用的主要限制因素，有時需要采用“少量多次”的方法，及矯枉過正。由于治療效果不穩(wěn)定而限制了該手術(shù)方法的廣泛使用。如何將自體脂肪顆粒移植后的存活率提高，同時盡可能使吸收率降低，是現(xiàn)階段研究脂肪移植臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵問題。

自3.2 影響脂肪顆粒移植后存活率的主要因素

自3.2.1 供體區(qū)域的選擇：據(jù)Markev等人研究通過比較人體不同部位的脂肪脂蛋白酶（LPL）的活性差異，一般臨床上根據(jù)患者的脂肪堆積程度，可以依次選擇大腿、臀部、上臂、腰、腹部某一處或多處的脂肪進(jìn)行抽取。大腿和臀部脂肪顆粒致密，比較容易存活，深層的脂肪為代謝不活躍的細(xì)胞，一旦形成難以消失，穩(wěn)定性較好，可大大提高脂肪細(xì)胞移植的存活率，是供應(yīng)脂肪的最佳部位。因此本研究采用患者的雙臀和大腿部等部位的深層脂肪組織作為供區(qū)，取得了較好的臨床效果。

3.2.2 麻醉方式的選擇：隆乳術(shù)經(jīng)常選用的麻醉方式有：全身麻醉、高位硬膜外麻醉、助間神經(jīng)阻滯麻醉及局部麻醉。其中，局部麻醉是一種簡單、安全、經(jīng)濟(jì)的麻醉方式。1987年Klein提出腫脹麻醉技術(shù)，又稱“超量灌注麻醉”，即將大量含腎上腺和利多卡因的溶液注射到皮下，從而使皮下組織及其結(jié)構(gòu)產(chǎn)生水腫、壓迫微小血管使之、閉鎖細(xì)胞組織間隙分離，從而達(dá)到局部麻醉止痛、止血及分離組織的作用。腫脹麻醉自從被首先提出后，臨床上進(jìn)行了大量的研究和完善，近10年來在全世界范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用，尤其是用于吸脂手術(shù)，目前己成為脂肪抽吸術(shù)不可或缺的組成部分。筆者所采用的腫脹麻醉液配方為：500ml生理鹽水+鹽酸腎上腺素0.3mg+2%利多卡因lOml+碳酸氫鈉lOml。

3.2.3

脂肪組織的提?。耗壳芭R床上常用的方法是注射器吸脂法。注射器法吸脂術(shù)是由一位意大利整形外科醫(yī)生于1974年創(chuàng)始，20世紀(jì)80年代末得以發(fā)展和推廣，結(jié)合腫脹技術(shù)被國際整形外科界稱為“黃金組合”。其原理是以注射器回抽產(chǎn)生的負(fù)壓進(jìn)行吸脂。本實(shí)驗遵守?zé)o菌操作的條件下，采用直徑2mm吸脂管連接20ml注射器溫和的抽吸。獲得了良好的臨床效果。

3.2.4 脂肪顆粒的提純：目前脂肪純化的主要方法有靜置法和離心法。支持離心法的學(xué)者認(rèn)為，采用離心法能夠較大程度地濃縮脂肪，提高脂肪細(xì)胞的活性和脂肪細(xì)胞中ADSC的含量，但Rohrich等報道，通過低速離心獲得的脂肪組織，用臺盼藍(lán)試劑染色和測定其活性，認(rèn)為低速離心法對脂肪活性無顯著影響，但沒有說明最優(yōu)轉(zhuǎn)速。靜置法可以提取完整的脂肪，但時間長，去除雜質(zhì)的效率較低。Butter wick等人的研究中，將提取的脂肪組織分別做靜置和離心。把不同提純方法的等量的脂肪顆粒注入到同一患者內(nèi)進(jìn)行對比，經(jīng)3個月和5個月不同時間段的跟蹤對比后發(fā)現(xiàn)離心后的效果更顯著。因此本次實(shí)驗中將受試者分為兩組進(jìn)行了注脂比較，分別采用離心法和靜置法提純后的脂肪。經(jīng)過臨床結(jié)果表明，離心法較單純的靜置純化脂肪的乳房隆起效果好、脂肪存活率和滿意度高。因此我們得到的結(jié)論為離心能得到的脂肪較靜置所得脂肪存活率高。

3.2.5 脂肪注射方式的選擇：提純后的脂肪注入受體后，如何能在受區(qū)最大限度的存活與操作的方式有直接的影響。在注射的層次、方式和劑量方面，采取多層次、多隧道的注射方式，可以使脂肪顆粒與缺損區(qū)域軟組織的接觸面積盡可能大，以提高脂肪的存活率，這樣不僅讓移植后的脂肪得到更好的血供而且還能讓那些壞死的脂肪有利于吸收。因此，本次實(shí)驗參考此技術(shù)，使移植后的脂肪充分得到組織液的營養(yǎng)，并吸收掉失活的脂肪顆粒。

3.3 自體脂肪移植隆乳術(shù)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施

自體脂肪移植也伴隨一定的并發(fā)癥如感染、血腫、皮膚瘀斑、皮膚壞死、局部皮膚凹凸不平、脂肪瘤形成、脂肪液化等。對于術(shù)后并發(fā)癥，筆者主張早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，以盡可能達(dá)到滿意的塑形效果。本研究中術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化和硬結(jié)的現(xiàn)象，經(jīng)穿刺抽吸、局部加壓包扎、全身應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)。除了對于隆乳術(shù)后效果不滿意的患者之外，大多數(shù)患者訴術(shù)后乳房柔軟、自然、無不適感。

4 結(jié)論

采用自體脂肪顆粒注射移植隆乳術(shù)，具有操作簡便、微創(chuàng)無痕、可多次注射等優(yōu)點(diǎn)，患者痛苦少、安全有效，易于接受，并能達(dá)到既能矯正局部缺陷又能最大限度改善乳房形態(tài)、減肥塑身的美容效果。

采用離心機(jī)低速離心后的脂肪顆粒較單純靜置的脂肪顆粒提純效果好，更易存活，乳房隆起效果好、脂肪存活率和滿意度高，值得臨床推廣。