李寶軍，吳克，柴志勇，鄒明，徐海濤，曹斌，莫頂峰，唐劍鋒[湖南省第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科（湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院），湖南長沙410007]

?

踝關(guān)節(jié)鏡下植骨融合手術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎的臨床效果

李寶軍，吳克，柴志勇，鄒明，徐海濤，曹斌，莫頂峰，唐劍鋒
[湖南省第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科（湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院），湖南長沙410007]

摘要：目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)對晚期踝關(guān)節(jié)炎的治療效果。方法2010年3月-2013年10月，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下行踝關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎12例。其中，男9例，女3例；年齡43～65歲，平均49.5歲；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。關(guān)節(jié)鏡下清除踝關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜組織和脛骨遠(yuǎn)端及距骨上關(guān)節(jié)面、外踝的關(guān)節(jié)軟骨，于脛距關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝間隙植入自體髂骨或者同種異體骨，行二枚松質(zhì)骨螺釘加壓固定踝關(guān)節(jié)于屈曲0°，外翻外旋5°位。手術(shù)前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對踝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評定，采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)對臨床療效進(jìn)行評估。結(jié)果12例患者均獲得隨訪，時(shí)間12～26個(gè)月，平均16.5個(gè)月。術(shù)后踝關(guān)節(jié)均無傷口感染、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥，均獲得骨性融合，融合時(shí)間10～18周；術(shù)后1年VAS評分為（1.1±0.5）分，與術(shù)前的（7.5±1.1）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1年AOFAS評分（82.4±4.8）分，與術(shù)前的（45.3±6.7）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助下行踝關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)融合率高，術(shù)后足踝功能恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)融合；植骨；關(guān)節(jié)炎

嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等由于廣泛的關(guān)節(jié)軟骨損傷而引起踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙，給患者日常生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。對于此類疾病的治療，保守治療常不能使患者獲得滿意的療效，而手術(shù)治療目前主要采取關(guān)節(jié)融合和關(guān)節(jié)置換。目前踝關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期療效欠佳及并發(fā)癥發(fā)生率較高，在臨床沒有得到廣泛開展，而Albert于1879年首次報(bào)道踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以來，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)一直是治療晚期踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)也已從1983年開始逐步在臨床中得到應(yīng)用[2]。由于其較開放性手術(shù)創(chuàng)傷小，而和開放手術(shù)比較具有同等的融合效率，逐漸受到骨科醫(yī)師的青睞[3]。本科2010年3月-2013年10月，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下行踝關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎12例，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者12例。其中，男9例，女3例；左側(cè)7例，右側(cè)5例；年齡43～65歲，平均49.5歲；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。12例患者均有嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙；所有患者術(shù)前均經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上，術(shù)前行踝關(guān)節(jié)X線片、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；X線片檢查示踝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄、骨贅形成、關(guān)節(jié)面不對稱，而踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形均小于10°，無明顯距下關(guān)節(jié)炎。MRI檢查示關(guān)節(jié)軟骨廣泛損傷、缺損、關(guān)節(jié)積液和骨髓水腫，但無明顯距骨缺血性壞死征。

1.2手術(shù)方法

本組12例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻，仰臥位，患肢上低壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，自制踝套套住踝關(guān)節(jié)，助手或自行牽引。常規(guī)取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中根據(jù)需要加用后外側(cè)入路。置入2.7 mm關(guān)節(jié)鏡，行踝關(guān)節(jié)腔探查，鏡下見踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)均有廣泛的滑膜組織增生，脛距關(guān)節(jié)軟骨面廣泛磨損，軟骨Ⅳ度損傷，與術(shù)前影像學(xué)特征相符合。探查結(jié)束后，刨刀切除增生肥厚滑膜組織，在刨削滑膜組織時(shí)注意避免刨刀刀口朝向皮下組織，以防止足背動(dòng)脈及神經(jīng)損傷，然后磨鉆首先在踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位清理脛骨前唇的骨贅、距骨穹窿的軟骨和軟骨下骨，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的操作空間后，再將脛骨關(guān)節(jié)面及內(nèi)外踝的軟骨清除，對于距骨后方的軟骨可在極度跖屈位磨頭進(jìn)行打磨或刮匙清理，必要時(shí)增加踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，然后將踝關(guān)節(jié)保持在屈曲0°，外翻外旋5°位，然后在脛骨遠(yuǎn)端朝距骨鉆入2枚克氏針臨時(shí)固定，C臂透視克氏針及踝關(guān)節(jié)位置良好后在關(guān)節(jié)間隙填入自體髂骨或同種異體骨，然后沿克氏針將2枚直徑4.5 mm或者6.5 mm空心拉力螺紋釘擰入加壓固定，再次C臂透視螺釘及踝關(guān)節(jié)位置良好，踝關(guān)節(jié)間隙植骨充填良好后縫合切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后踝關(guān)節(jié)石膏夾板固定，傷口縫線拆除后改用管型石膏固定，以利于其骨性融合。術(shù)后抬高患肢，早期功能鍛煉，術(shù)后2周允許戴管型石膏部分負(fù)重行走，逐漸增加負(fù)重，8～12周后完全負(fù)重行走。術(shù)后10～18周后踝關(guān)節(jié)X線片檢查示骨性融合后行石膏拆除。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)前后采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對踝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評定，采用美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分系統(tǒng)對臨床療效進(jìn)行評估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對手術(shù)前后的VAS及AOFAS評分進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

12例患者均獲得隨訪，隨訪方式為門診隨訪，時(shí)間12～26個(gè)月，平均16.5個(gè)月。術(shù)后踝關(guān)節(jié)無傷口感染、神經(jīng)血管損傷和內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥，所有罹患關(guān)節(jié)均獲得骨性融合，融合時(shí)間10～18周，術(shù)后1年VAS評分為（1.1±0.5）分，與術(shù)前（7.5±1.1）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1年AOFAS評分（82.4±4.8）分，與術(shù)前（45.3±6.7）分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。典型病例影像學(xué)資料見附圖。

附圖　典型病例手術(shù)前后X線片檢查情況

3　討論

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)終末期病變的常用方法[4]，在過去踝關(guān)節(jié)融合術(shù)多為開放性手術(shù)，但由于踝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)的特殊，開放性手術(shù)對軟組織較多的侵犯常導(dǎo)致手術(shù)切口不愈合、感染和關(guān)節(jié)融合失敗等并發(fā)癥發(fā)生[5]。近年來隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在臨床上取得了良好的效果。關(guān)節(jié)鏡輔助下關(guān)節(jié)融合具有骨性融合快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短和可早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[6]。

關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在關(guān)節(jié)鏡直視下行關(guān)節(jié)軟骨面的切除，使得軟骨面及軟骨下硬化骨的清理更加徹底，再則關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)對局部軟組織損傷小，對血運(yùn)干擾小，有利于關(guān)節(jié)融合。張率功等[7]在關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎獲得了90.9％的融合率，平均融合時(shí)間11.2周；Ferkel等[8]報(bào)道鏡下融合率為97.0％，平均融合時(shí)間11.8周；Myerson等[9]比較了開放和鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的結(jié)果，關(guān)節(jié)鏡組平均融合時(shí)間8.7周，融合率94.0％，開放手術(shù)組平均融合時(shí)間14.5周，融合率100.0％。Nielsen等[10]對關(guān)節(jié)鏡下融合和開放融合進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12周鏡下融合組90.0％患者達(dá)到骨性融合，而開放組只有57.0％。孟慶陽等[11]通過關(guān)節(jié)鏡輔助下與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行療效比較，3個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)融合率關(guān)節(jié)鏡組（92.9％）與開放組（62.5％）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，12個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于踝關(guān)節(jié)周圍特殊的解剖結(jié)構(gòu)，周圍肌肉組織覆蓋少，切口皮膚壞死及感染發(fā)生率較高，其切口問題一直困擾著骨科醫(yī)師。踝關(guān)節(jié)鏡輔助下的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對踝部軟組織侵犯少，常規(guī)踝關(guān)節(jié)鏡檢前內(nèi)、前外側(cè)入路即可基本滿足踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對關(guān)節(jié)面軟骨清理的要求，切口僅為5 mm，必要時(shí)可附加踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)入路。而使用空心螺紋釘經(jīng)皮擰入固定踝關(guān)節(jié)進(jìn)一步減少了對軟組織的損傷。對于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，此部分患者往往存在多次踝部手術(shù)史，踝部存在手術(shù)切口及軟組織損傷后形成的瘢痕，對于此類軟組織條件較差的患者行開放踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)，更容易導(dǎo)致切口皮膚壞死、感染，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組8例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者均有多次踝部手術(shù)史，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織存在大量瘢痕，開放手術(shù)切口無從下手，均在踝關(guān)節(jié)鏡輔助下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后無1例傷口感染、皮膚壞死及血管神經(jīng)損傷發(fā)生。

關(guān)節(jié)鏡輔助下關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)中是否需要植骨還存在分歧。Crosby等[12]認(rèn)為植骨不增加融合率。Collman等[13]認(rèn)為植入脫鈣基質(zhì)骨及富血小板血漿不增加融合率。但大多數(shù)學(xué)者仍然傾向在關(guān)節(jié)融合術(shù)中植入自體、異體及各種骨替代物以增加融合率[14-15]。本組在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)軟骨面及軟骨下骨后，脛距關(guān)節(jié)骨面的形狀難以完全匹配，中間殘留有空隙，從而使脛距關(guān)節(jié)骨面不能得到充分的接觸，會給關(guān)節(jié)融合帶來影響。因此，術(shù)中常規(guī)植骨，填充空隙，增加骨床接觸面積，為踝關(guān)節(jié)骨性融合提供更好的保障。

關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，但是仍然具有一定的局限性[3]，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)矯正畸形能力差[16]，不適合嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形的患者。Winson等[17]認(rèn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形超過15°時(shí)增加了踝關(guān)節(jié)復(fù)位難度，不宜鏡下手術(shù)；Ferkel等[8]認(rèn)為對于存在踝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形患者宜采用開放融合手術(shù)。融合失敗主要發(fā)生于廣泛距骨缺血性壞死以及有重度踝關(guān)節(jié)畸形的患者[18]，對于此兩類患者采取關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)慎重。對于存在脛骨和距骨明顯的骨缺損，如全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗時(shí)亦不宜采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。當(dāng)然，關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合與開放術(shù)式相比，對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高，術(shù)者應(yīng)具備良好的鏡下解剖知識和熟練的鏡下操作技術(shù)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有融合率高、融合快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，其短期臨床效果確切，長期效果還需進(jìn)一步隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kleiber BD,Klein SE,Mccormick JJ,et al.Radiographic analysis of wedge allograft correction of angular malalignment in ankle fusion[J].Foot Ankle Int,2011,32(4): 380-384.

[2] Cameron SE,Ullrich P.Arthroscopic arthrodesis of the ankle joint[J].Arthroscopy,2000,16(1): 21-26.

[3] Lee MS.Arthroscopic ankle arthrodesis[J].Clin Podiatr Med Surg,2011,28(3): 511-521.

[4] Chen CM,Su AW,Chiu FY,et al.A surgical protocol of ankle arthrodesis with combined illizarov’s distraction-compress osteogenesis and lcoked nailing for osteomyelitis around the ankle joint[J].Trauma,2010,69(3): 660-665.

[5] Tuijthof GJ,Beimers L,Kerkhoffs GM,et al.Overview of subtalar arthrodesis techniques: options,pitfalls and solutions[J].Foot Ankle Surg,2010,16(3): 107-113.[6] Townshend D,Di Silvestro M,Krause F,et al.Arthroscopic versus open ankle arthrodesis: a multicenter comparative case series[J].J Bone Joint Surg Am,2013,95(2): 98-102.

[7]張率功,趙德偉,王衛(wèi)明,等.關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例臨床報(bào)告[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(2): 128-131.

[8] Ferkel RD,Hewitt M.Long-term results of arthroscopic ankle arthrodesis[J].Foot Ankle Int,2005,26(4): 275-280.

[9] Myerson MS,Allon SM.Arthroscopic ankle arthrodesis[J].Conlemp Orthop,1989,19: 21.

[10] Nielsen KK,Linde F,Jensen NC.The outcome of arthroscopic

and open surgery ankle arthrodesis: a comparative retrospective

study on 107 patients[J].Foot Ankle Surg,2008,14(3): 153-157.[11]孟慶陽,于騰波,虞連奎,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下與開放性踝關(guān)節(jié)融合

術(shù)的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(2): 288-291.[12] Crosby LA,Yee TC,Formanek TS,et al.Complications follow

ing arthroscopic ankle arthrodesis[J].Foot Ankle Int,1996,17 (6): 340-342.

[13] Collman DR,Kaas MH,Schuberth JM.Arthroscopic ankle arthrodesis: factors influenciong union in 39 consecutive patients[J].Foot Ankle Int,2006,27(12): 1079-1085.

[14] Cuttica DJ,DeVries JG,Hyer CF.Autogenous bone graft harvest using reamer irrigator aspirator (RIA) technique for tibiotalocalcaneal arthrodesis[J].Foot Ankle Surg,2010,49(6): 571-574.

[15] Eid MA,El-Soud MA,Mahran MA,et al.Minimally invasive no hardware subtalar arthrodesis with autogenous posterior iliac bone graft[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2010,5(1): 39-45.

[16] Jwrosch J.Arthroscopic in situ arthrodesis of the upper ankle[J].Orthopade,2005,34(12): 1198-1208.

[17] Winson IG,Robinson DE,Allen PE.Arthroscopic ankle arthrodesis[J].J Bone Joint Surg (Br),2005,87(3): 343-347.

[18] Zvijac JE,Lemak L,Schurhoff MR,et al.Analysis of arthroscopically assisted ankle arthrodesis[J].Arthroscopy,2002,18(1): 70-75.

（吳靜編輯）

Arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft for end-stage ankle arthritis

Bao-jun Li,Ke Wu,Zhi-yong Chai,Ming Zou,Hai-tao Xu,Bin Cao,Ding-feng Mo,Jian-feng Tang
(Department of Orthopedics,the Second Provincial People's Hospital of Hunan,Clinical Medical College of Hunan University of Traditional Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy of arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft for end-stage ankle arthritis.Methods From March 2010 to October 2013,12 patients with end-stage ankle arthritis underwent arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft in our hospital.There were 9 males and 3 females,aged from 43 to 65 years (average,49.5 years),and involved with 8 cases of traumatic arthritis and 3 cases of osteoarthritis and 1 case of rheumatoid arthritis.During operation,hyperplasticsynovial tissue and articular cartilage in the ankles were removed completely,then the antograft or allograft bone was implanted into the ankle's clearance,and then the ankle was fixed at 0°flexion,5°eversion and 5°external rotation with two pieces of cannulate screws.Visual analogue scale (VAS) and American orthopaedic foot and ankle society (AOFAS) scoring system were utilized to evaluate the clinical efficacy.Results All patients were follow-up for 12 to 26 months (average,16.5 months).All the affected ankles had no infection,and nerval and vascular injury,and internal fixation loosening complicatedly,and achieved osseous fusion in 10 to 18 weeks postoperatively.The VAS score improved from preoperative (7.5±1.1) to (1.1±0.5) one year postoperatively,and the AOFAS score improved from preoperative (45.3±6.7) to (82.4±4.8) one year postoperatively.Conclusion Arthroscopic ankle arthrodesis with bone graft for end-stage ankle arthritis has less surgical trauma,fewer complications,high osseous fusion rate,and the function recovery of foot and ankle is good postoperatively.

Keywords:ankle; arthroscopy; arthrodesis; bone graft; arthritis

收稿日期：2015-10-30

文章編號：1007-1989（2016）01-0062-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.015

中圖分類號：R684.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A