張曉萍 黃慧儀 彭超 李紫平(中山市第二人民醫(yī)院影像科 廣東中山 528447)

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空洞型肺結核并真菌球的CT表現(xiàn)分析

張曉萍 黃慧儀 彭超 李紫平
(中山市第二人民醫(yī)院影像科 廣東中山 528447)

【摘要】目的 探討肺結核合并真菌感染的CT影像學表現(xiàn)?方法 經(jīng)痰培養(yǎng)和纖維支氣管鏡刷檢證實的15例患者?結果 本組15例患者空洞型肺結核并真菌球發(fā)生在右肺上葉5例,左肺上葉3例,右肺下葉3例,左肺舌葉1例,左肺下葉3例?空洞內(nèi)真菌球游離型1例(6.7%),附壁結節(jié)型8例(53.3%),充滿型6例(40.0%)?結論 導致肺結核患者出現(xiàn)真菌感染的因素多種多樣,采取及時合理的治療方法,可提高患者治愈率,降低真菌感染的風險?

【關鍵詞】空洞型肺結核;真菌感染;體層攝影術;X線計算機

近年來全球結核病疫情回升,病程長且反復遷延,長期的治療會使患者免疫力下降,加之抗生素及激素的濫用,導致結核病患者感染真菌的概率增加[1-2]?空洞型肺結核繼發(fā)真菌球感染患病后臨床表現(xiàn)缺乏特異性,早期診斷困難,易被原發(fā)疾病表現(xiàn)掩蓋,延誤治療,病死率高?現(xiàn)對中山市第二人民醫(yī)院15例空洞型肺結核并真菌球感染的臨床資料?CT表現(xiàn)回顧性分析,總結其影像特征,報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月至2014年10月廣東省中山市第二人民醫(yī)院空洞型肺結核并真菌球患者15例,其中男9例,女6例;年齡37～72歲,平均(52.86±11.64)歲?

1.2 臨床表現(xiàn) 14例均有咳嗽?咳痰?發(fā)熱?胸悶?乏力?盜汗癥狀,其中反復咳嗽,伴咯血5例,無自覺癥狀1例;15例中12例患者原有肺結核病史,3例有肺結核密切接觸史?本組患者均經(jīng)痰培養(yǎng)?纖維支氣管鏡檢獲得病原菌,其中經(jīng)痰培養(yǎng)陽性診斷11例(73.3%);經(jīng)纖維支氣管鏡刷檢證實4例(26.7%)?所有患者均進行抗結核治療?

1.3 檢查方法 采用Philips Briliance 6層螺旋CT常規(guī)軸位掃描,掃描范圍自胸廓入口至肋隔竇下緣,掃描層距5 mm?層厚5 mm,管電壓130 KV,管電流100 mA?CT掃描觀察內(nèi)容:病變的分布范圍?空洞及洞內(nèi)真菌球的形態(tài)特征?

2 結果

2.1 空洞型肺結核并真菌球發(fā)生部位 本組15例患者,空洞型肺結核并真菌球發(fā)生在右肺上葉5例,左肺上葉3例,右肺下葉3例,左肺舌葉1例,左肺下葉3例?

2.2 空洞內(nèi)真菌球的病原菌種分類 見表1?

表1 空洞內(nèi)真菌球病原菌種分類(n,%)

2.3 空洞型肺結核并真菌球形態(tài)分類 ①游離型:肺結核空洞內(nèi)一球形影,密度較均勻,邊緣比較光滑,隨體位變化而發(fā)生位置的改變,此型1例占本組6.7%?②附壁結節(jié)型:空洞內(nèi)有一結節(jié)狀陰影黏附于洞壁上,改變體位時不會發(fā)生位置的變化,此型8例占本組53.3%?③充滿型:曲菌球和黏液完全填充于肺結核空洞內(nèi),形態(tài)隨空洞而定,可以是塊狀,也可以是球狀或不規(guī)則形,曲菌球和空洞壁之間有較窄的縫隙,此型6例占本組40%?

3 討論

肺結核合并真菌球感染后,易反復出現(xiàn)咯血癥狀,多為痰中帶血或少量咯血,出現(xiàn)咯血原因是病變累及較廣泛,破壞多個肺段或肺葉;真菌球在空洞內(nèi)活動,產(chǎn)生的毒素和溶蛋白酶引起組織壞死溶解,侵及有豐富血管網(wǎng)的空洞壁造成咯血[5-6],危及生命?

肺真菌感染好發(fā)于肺結核患者的發(fā)病機理主要為:①肺結核為慢性肺部疾病,肺組織結構多有嚴重破壞,這些病理改變使氣道的凈化作用減退,口咽部的真菌易于下行而侵犯肺組織[7]?肺結核患者多有空洞形成?支氣管擴張或堵塞引起肺不張,使分泌物引流不暢,給真菌的定植?生長提供了有利環(huán)境?②肺結核為慢性消耗性疾病,患者T淋巴細胞數(shù)量及(或)功能下降,細胞免疫功能低下,使真菌感染率增高[8]?③多聯(lián)抗結核藥物及廣譜抗生素的使用,容易造成機體菌群失調(diào),使條件性致病真菌趁虛而入?肺真菌感染與肺結核在影像上有很多相似的地方,所以當肺結核合并真菌感染時,易被結核的癥狀掩蓋,給診斷造成困難?

分析本組15例患者,空洞型肺結核繼發(fā)真菌感染的臨床特點為:①多有基礎疾病,以呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病多見,且大部分患者有應用腎上腺皮質(zhì)激素史;②癥狀不典型,病史長,早期診斷困難,易誤診,往往較長時間應用廣譜抗生素或多種抗生素,引起菌群失調(diào),從而導致二重感染;抗結核藥物長期應用也可引發(fā)真菌感染?利福平是廣譜抗菌素,鏈霉素是常用抗生素,兩者長時間聯(lián)用會對體內(nèi)菌群產(chǎn)生不同程度的影響,引起菌群紊亂,導致條件致病菌的感染?③病變廣泛,破壞多個肺段或肺葉,且空洞多?同時隨著肺內(nèi)病變的增多,真菌感染的發(fā)生率也在增加,尤以肺內(nèi)病變占據(jù)多葉多段為著,也易發(fā)生在病變以纖維化為主的肺結核空洞患者?④以白色假絲酵母菌(又稱白色念珠菌)最多,本文占46.7%,與文獻報道一致[9]?白色假絲酵母菌是一種條件致病菌,當機體免疫功能或一般防御能力降低,或正常寄居的微生物間相互制約作用失調(diào),就易引起念珠菌病,同時白色念珠菌與孢子相比,不易被吞噬,其致病性增加?國際上關于預防和治療嚴重念珠菌感染達成的一致共識認為存在下列危險因素,如應用抗生素治療超過14 d?留置靜脈導管?靜脈高營養(yǎng)?從2個以上無菌部位分離到念珠菌?腹部手術等時,應該先用氟康唑治療[10]?

總之,空洞型肺結核并發(fā)真菌感染為慢性過程,與結核空洞形成,結核病灶累及肺野數(shù),并存基礎疾病數(shù)量,免疫功能?營養(yǎng)狀況等諸多方面有著極其密切的相關性?經(jīng)反復抗結核治療或正在抗結核治療的患者出現(xiàn)反復咯血,要高度警惕繼發(fā)肺真菌球感染的可能?采取及時合理的治療方法,可提高患者治愈率,降低真菌感染的風險?

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(收稿日期:2015-05-09)

通訊作者:張曉萍,E-mail:zxplcb@sina.cn?

【中圖分類號】R 521

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.01.117