嚴家來　方安寧　張發(fā)蘇　汪洪杰

摘 要： 衛(wèi)生職業(yè)資格檢驗士（師）考試除了考查從業(yè)者的檢驗基礎(chǔ)知識、基本技能外，還考查臨床診斷思維。作者結(jié)合實例分析了臨床診斷思維在衛(wèi)生職業(yè)資格考試中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 衛(wèi)生職業(yè)資格考試 診斷思維 應(yīng)用

醫(yī)學(xué)檢驗職業(yè)資格考試常將臨床診斷思維作為考查醫(yī)學(xué)檢驗工作者知識、技能和臨床水平的要求，但這恰恰是醫(yī)學(xué)檢驗從業(yè)者的瓶頸[1]，許多醫(yī)學(xué)檢驗教育工作者做過不同的努力[2]-[6]。筆者收集整理了部分衛(wèi)生職業(yè)資格檢驗士（師）考試的病例型考題供同行交流，旨在學(xué)習(xí)臨床知識、臨床意識和臨床思維，提高在實際工作中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力。

大家在分析問題時不妨抓住以下幾點，即讀懂題干、看清問題、認識選項和匹配題干：①充分挖掘有用的題干信息，去偽存真，如性別、年齡、職業(yè)、病史及臨床癥狀等在疾病發(fā)生中的規(guī)律；病因、病史、病程的陳述及尚未確定的因素等；②看清問題的本質(zhì)，明確意圖，如“以下正確的是”、“錯誤的是”、“不可能的是”、“最可能的是”、“不包括的是”等；③充分認識選項的提示性作用及選項之間的區(qū)別；④尋找題干與選項之間的對應(yīng)關(guān)系，萬不可拋開題干做選項；⑤針對一個題干兩個甚至多個選項的問題，更應(yīng)該重視幾個問題之間的聯(lián)系，要相對應(yīng)，不能自相矛盾。例題后面附有解析參考，希望能起到拋磚引玉的作用。

一、例題

1.患者男，45歲。近3個月來口渴感加重，且明顯多飲多尿，經(jīng)查空腹尿常規(guī)血糖（++），其血糖水平可能是（ ）

A.低于3.6 mmol/L

B.介于3.6～6.0 mmol/L

C.介于6.1～7.0 mmol/L

D.介于7.1～7.9 mmol/L

E.大于11.1 mmol/L

2.患兒男，7歲。因經(jīng)常腹痛，到醫(yī)院就診。糞便中可見紡錘形、黃褐色、卵殼較厚、兩端各有一個透明的蓋塞形蟲卵。可考慮（ ）

A.蟯蟲感染

B.蛔蟲感染

C.鉤蟲感染

D.毛首鞭形線蟲感染

E.姜片蟲感染

3.患者女，28歲。就診時主訴今年來怕冷，乏力，嗜睡，行動緩慢，思維遲鈍，記憶力差，頭發(fā)脫落明顯，手和下肢經(jīng)常浮腫。實驗室檢查結(jié)果見血清FT、FT降低，TSH升高。最可能的診斷是（ ）

A.甲狀腺癌

B.亞急性甲狀腺炎

C.垂體性甲狀腺功能低下

D.甲狀腺性甲狀腺功能低下

E.下丘腦甲狀腺功能低下

4.患兒男，3歲。一年來感到走路不方便，特別是最近有些左右搖擺，像鴨步，并且從床上起來感到困難。實驗室檢查結(jié)果如下：CK 5800 U/L，LD 2100 U/L，AST 124 U/L，CK-MB 345 U/L。可初步診斷為（ ）

A.心肌炎

B.肌肉損傷

C.重癥肌無力

D.多發(fā)性肌炎

E.肌營養(yǎng)不良

5.患者女，25歲。平時無出血傾向，食欲良好。檢查時發(fā)現(xiàn)RBC 3×10/L，Hb 90g/L，WBC 8.0×10/L。血清總膽紅素82μmol/L，非結(jié)合膽紅素62μmol/L，ALT 20U/L，ALP 10U/L。患者屬于（ ）

A.溶血性黃疸

B.肝細胞性黃疸

C.肝外膽汁淤積性黃疸

D.肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸

E.藥物性膽汁淤積性黃疸

6.患兒女，12歲。急性化膿性骨髓炎患者。血常規(guī)：WBC 90×10/L，RBC 4.0×10/L，Hb 130g/L，PLT 150×10/L，血涂片檢查提示中晚幼粒細胞占12%，原始粒細胞及早幼粒細胞占1%，粒細胞胞質(zhì)中可見毒性顆粒及空泡，核左移，有毒性改變。下列敘述正確的是（ ）

A.高度懷疑為急性白血病，需要進行化療

B.Ph染色體檢查可能為（+）

C.本病預(yù)后較差，多數(shù)患者會死亡

D.可能為慢性粒細胞白血病

E.感染引起的中性粒細胞型類白血病反應(yīng)

7.患兒男，8歲。自幼有出血傾向。實驗室檢查：PLT 150×10/L，BT 7分鐘，血小板功能正常，PT 12秒（正常11秒），APTT 48 秒（正常31秒），其兄弟也有類似病史。最可能的診斷是（ ）

A.血友病

B.血管性血友病

C.遺傳性維生素K缺乏癥

D.遺傳性FXⅢ缺乏癥

E.原發(fā)性血小板減少性紫癜

8.患者，男，52歲。有酗酒史12年。2年來間斷上腹隱痛，腹脹乏力，雙下肢水腫，脾大，少量腹水。該患者可能診斷是（ ）

A.慢性胰腺炎

B.胰腺癌

C.酒精性肝硬化

D.肝癌

E.慢性膽囊炎

9.患者女，16歲。發(fā)熱，咽痛，食欲差2天。查體：38.5℃，咽充血，頸部淋巴結(jié)腫大。RBC 4.0×10/L，Hb 130g/L，WBC 5.5×10/L，Neu 38%，Lym 60%，Eos 2%，PLT 210×10/L。

問題一：此患者最可能的診斷是（ ）

A.流感

B.肺炎

C.肺結(jié)核

D.急性扁桃體炎

E.傳染性單核細胞增多癥

問題二：血涂片檢查最有可能出現(xiàn)（ ）

A.中毒顆粒

B.核變性

C.衛(wèi)星核淋巴細胞

D.空泡

E.異型淋巴細胞

10.患者女，30歲。疲乏無力、血尿4天就診。實驗室檢查：尿液外觀紅色，蛋白質(zhì)（++）、紅細胞滿視野、白細胞5～10個/LPF，粗顆粒管型0～1個/LPF，透明管型0～2個/LPF、紅細胞管型2～3個/LPF。

問題一：該患者最可能的診斷是（ ）

A.急性腎小球腎炎

B.腎腫瘤

C.膀胱癌

D.腎盂腎炎

E.腎結(jié)核

問題二：該患尿中典型的變化是（ ）

A.紅細胞管型

B.閃光細胞

C.白細胞增多

D.透明管型

E.上皮細胞

二、解析

1.本題考查要點是糖尿病血糖水平。判斷依據(jù)是：①中年男性；②糖尿病表現(xiàn)；③空腹糖尿（++）；④糖尿病患者空腹血糖水平大于7.8 mmol/L。參考答案是D。

2.本題考查要點是毛首鞭形線蟲的蟲卵形態(tài)。判斷依據(jù)是：①蟲卵的形態(tài)特點；②腸道感染；③兒童感染；④毛首鞭形線蟲簡稱鞭蟲，人是唯一的宿主，人（尤其是兒童）吃了污染的泥土而受染，成蟲主要寄生于人盲腸內(nèi)，嚴重感染者可見于結(jié)腸、直腸甚至回腸下端等處。參考答案是D。

3.本題考查要點：原發(fā)性和繼發(fā)性甲減。判斷依據(jù)是：①中年女性，好發(fā)甲狀腺疾?。虎诩诇p表現(xiàn)；③血清FT、FT降低，TSH升高系FT、FT原發(fā)性降低，TSH反饋性增高。參考答案是D。

4.本題考查要點是肌無力的生化特點。判斷依據(jù)是：①男性兒童；②肌無力表現(xiàn)；③骨骼肌損傷生化特點。參考答案是C。

5.本題考查要點：黃疸的分類。判斷依據(jù)是：①年輕女性，分非出血、非營養(yǎng)性貧血；②總膽紅素增高，以非結(jié)合型為主；③肝臟酶學(xué)正常；④非阻塞性、非肝細胞性黃疸，E是無關(guān)選項。參考答案是A。

6.本題考查知識點是白血病與類白血病的區(qū)別。判斷依據(jù)是：①青少年，患化膿性骨髓炎；②血象檢查示W(wǎng)BC非常高，而其他大致正常；③細胞形態(tài)中性粒細胞中毒改變與病因相符，而原始幼稚細胞高于正常人，但達不到白血病診斷標準。參考答案是E。

7.本題考查要點是血友病的實驗室檢查特點。判斷依據(jù)是：①男性青少年，自幼出血傾向，且其兄弟有類似病史；②BT、PT、APTT延長，但血小板數(shù)量和功能正常；③C和D不會導(dǎo)致BT延長。參考答案是A。

8.本題考查要點是酒精性肝硬化的成因及表現(xiàn)。判斷依據(jù)：①中年男性，酗酒史；②2年慢性發(fā)作，肝區(qū)疼痛，肝硬化腹水表現(xiàn)；③其他選項與題干沒有關(guān)聯(lián)，如D選項肝癌，題干中根本未提及，可能是肝癌，但目前缺乏證據(jù)。參考答案是C。

9.本題考查要點是白細胞分類的價值。判斷依據(jù)是：①年輕女孩，患病毒性上呼吸道感染；②血常規(guī)參數(shù)粒、紅、巨三系大致正常；③白細胞分類異常：淋巴細胞比例高；④此類連選題選擇一是選項與題干呼應(yīng)，二是前后要呼應(yīng)，所以肺結(jié)核、衛(wèi)星核淋巴細胞的選項不用考慮，與題干信息毫不相干。參考答案是E和E。

10.本題考查要點是尿中紅細胞和紅細胞管型的意義。判斷依據(jù)是：①中年女性；②血尿、蛋白尿、管型尿；③腎腫瘤、膀胱癌和腎結(jié)核是無關(guān)干擾項；④需鑒別急性腎小球腎炎和腎盂腎炎，前者以血尿為主，后者以膿尿為主；⑤由于滿視野紅細胞，加之蛋白尿，造成出現(xiàn)紅細胞管型。參考答案是A和A。

參考文獻：

[1]北京市檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)會繼續(xù)教育專業(yè)委員會，檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)職稱資格考試的基本知識和準備[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2004，27（1）：61-62.

[2]許潘健.如何提高臨床醫(yī)學(xué)檢驗技士資格考試應(yīng)試能力[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2013，31（2）：179-181.

[3]姚軍.臨床醫(yī)學(xué)檢驗技師資格考試與醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)教學(xué)改革[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（23）：2066-2067.

[4]廖奔兵，葉薇，陳桂蘭，等.面向?qū)I(yè)技術(shù)資格考試的醫(yī)學(xué)檢驗教學(xué)內(nèi)容改革研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（17）：61-63.

[5]黃春，吳勇，李潤琴.以執(zhí)業(yè)資格考試為導(dǎo)向改革醫(yī)學(xué)職業(yè)教育模式[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（10）：21-23.

[6]賈淑平.基于專業(yè)技術(shù)資格考試模式下的醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)教學(xué)研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2014，27（12）：1675-1676.