李 晨，李文剛，紀(jì) 冬，王立福，高旭東，李 雷，吉英杰，孫志強(qiáng)，夏 暉，孟玉華， 張惠英，宋雪艾，段惠娟，段學(xué)章

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塞拉利昂弗里敦地區(qū)老年埃博拉病毒病患者臨床特點(diǎn)研究

李 晨，李文剛，紀(jì) 冬，王立福，高旭東，李 雷，
吉英杰，孫志強(qiáng)，夏 暉，孟玉華， 張惠英，宋雪艾，段惠娟，段學(xué)章

[摘要]目的 研究塞拉利昂弗里敦地區(qū)老年埃博拉病毒病（Ebola virus disease, EVD）患者的臨床特點(diǎn)。方法 選取我國(guó)解放軍援塞醫(yī)療隊(duì)2014年10月—2015年3月收治的老年（＞60歲）EVD確診患者21例（老年組）進(jìn)行回顧性分析，研究其臨床特點(diǎn)。選取同期收治的非老年EVD患者235例（非老年組）作為對(duì)照。結(jié)果 老年組病毒載量與非老年組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組主要臨床表現(xiàn)依次為發(fā)熱、乏力、納差、腹痛、頭痛、咳嗽、關(guān)節(jié)痛、惡心嘔吐、腹瀉、肌肉痛、胸痛和結(jié)膜炎。老年組腹痛（85.7%）和精神錯(cuò)亂（23.8%）的發(fā)生率均高于非老年組[64.3%（P=0.047）和8.9%（P=0.047）]，關(guān)節(jié)痛（61.9%）的發(fā)生率低于非老年組（83.0%）（P=0.018）。老年組病死率（33.3%）與非老年組（39.1%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組入院后至死亡的平均死亡時(shí)間[（3.0±1.4）d]與非老年組[（2.3±1.7）d]差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 老年EVD患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后與非老年EVD患者類似，但仍具有其自身特點(diǎn)，這對(duì)診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]埃博拉病毒屬；出血熱，埃博拉；老年人；臨床醫(yī)學(xué)

[作者單位] 100039 北京，解放軍第三○二醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心（李晨、紀(jì)冬），腫瘤放射治療中心（李文剛、段學(xué)章），中西醫(yī)結(jié)合肝病診療與研究中心（王立福、宋雪艾），肝臟腫瘤診療與研究中心（高旭東），重癥監(jiān)護(hù)診療中心（李雷），干部醫(yī)療保健中心（吉英杰），臨床檢驗(yàn)中心（孫志強(qiáng)），藥學(xué)部（夏暉），門診部（孟玉華、張惠英），醫(yī)務(wù)部（段惠娟）

埃博拉病毒被列為生物安全第四級(jí)病毒，該病毒所導(dǎo)致的埃博拉病毒?。‥bola virus disease, EVD）是一種致命性疾病，具有傳染性強(qiáng)、病死率高、治療困難等特點(diǎn)。原發(fā)EVD病例由人密切接觸被病毒感染的果蝠、黑猩猩等動(dòng)物而致病，繼發(fā)EVD病例由人直接接觸患者血液、體液、皮膚而致病，人與人傳播是最主要的傳播方式，人群對(duì)該病毒均普遍易感[1]。自1976年至今，先后在扎伊爾、蘇丹、加蓬、烏干達(dá)等非洲國(guó)家暴發(fā)多次EVD疫情，病死率為24.8%~88.1%[2-4]。塞拉利昂是此次疫情最重國(guó)家之一，截至2015年11月9日該國(guó)宣布疫情結(jié)束之時(shí)，共報(bào)告EVD確診病例8704例，死亡病例3589例，病死率為41.2%[5]。2014年10月中國(guó)解放軍援塞醫(yī)療隊(duì)在塞拉利昂首都弗里敦建立EVD留觀治療中心，對(duì)EVD患者開展救治，在收治過(guò)程中對(duì)EVD患者的臨床表現(xiàn)、診斷和治療均積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。鑒于既往文獻(xiàn)對(duì)老年EVD患者關(guān)注較少，為了引起臨床重視，現(xiàn)對(duì)收治的老年EVD患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我國(guó)解放軍援塞醫(yī)療隊(duì)2014年10月—2015年3月收治的老年（＞60歲）EVD確診患者（老年組）進(jìn)行回顧性分析，研究其臨床特點(diǎn)。選取同期收治的非老年EVD患者（非老年組）作為對(duì)照。EVD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《埃博拉出血熱相關(guān)病例診斷和處置路徑》以及《埃博拉出血熱防控方案》[6-7]。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料采集 由援塞醫(yī)療隊(duì)臨床醫(yī)師接診患者，詳細(xì)記錄患者一般情況和臨床表現(xiàn)，并輸入計(jì)算機(jī)生成電子數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.2病毒學(xué)資料采集 入院8 h內(nèi)采集患者血液標(biāo)本，送檢至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心援塞固定實(shí)驗(yàn)室，運(yùn)用RT-PCR法檢測(cè)埃博拉病毒載量，抽血后4 h內(nèi)即可得到檢測(cè)結(jié)果。

1.2.3臨床處置情況及預(yù)后評(píng)判 所有確診為EVD的患者均依據(jù)WHO制訂的相關(guān)臨床處理辦法進(jìn)行分區(qū)隔離救治，開展補(bǔ)液、解熱鎮(zhèn)痛、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、對(duì)癥支持等綜合治療[8-10]，并監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫、呼吸、尿量等生命體征變化。針對(duì)發(fā)熱、疼痛給予對(duì)乙酰氨基酚、鹽酸曲馬多緩釋片等治療；針對(duì)消化道癥狀給予甲氧氯普胺、奧美拉唑、昂丹司瓊等治療；針對(duì)精神錯(cuò)亂給予地西泮等治療；針對(duì)疑似感染給予頭孢曲松治療；針對(duì)血容量不足給予口服補(bǔ)液鹽、乳酸林格氏液、0.9%氯化鈉溶液、能量合劑等治療。以患者出院或死亡為截點(diǎn)，將患者整體預(yù)后分為存活和死亡2種結(jié)局。

1.2.4患者出院標(biāo)準(zhǔn) ①患者連續(xù)3 d以上未出現(xiàn)發(fā)熱及與病毒排出相關(guān)的癥狀（如腹瀉、出血、嘔吐）；②患者一般狀況良好，能夠獨(dú)立完成進(jìn)食、洗漱、行走等日?；顒?dòng)；③2次（須間隔48 h）RT-PCR法檢測(cè)埃博拉病毒均為陰性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布用x±s表示。組間均數(shù)比較用成組t檢驗(yàn)。組間分類資料比較用四格表X2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1一般情況 本研究共納入老年EVD患者21例，男11例，女10例，年齡60~80（65.5±4.9）歲，均來(lái)自塞拉利昂首都弗里敦地區(qū)。15例存在基礎(chǔ)疾病，其中高血壓8例，慢性咳嗽3例，慢性貧血2例，哮喘1例，下肢潰爛1例?；颊叱霈F(xiàn)癥狀1~3 d送至醫(yī)院就診。老年組埃博拉病毒載量為3.11×104~3.60×109copies/ml，病毒載量取對(duì)數(shù)后，老年組對(duì)數(shù)值[（6.9±1.4）]與非老年組對(duì)數(shù)值[（6.4±1.6）]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.433，P=0.153）。

2.2臨床特點(diǎn) 老年組患者在接診時(shí)存在9~14個(gè)臨床癥狀，平均每例患者具有（11±1.6）個(gè)臨床癥狀。其主要臨床表現(xiàn)依次為發(fā)熱（21例，100%）、乏力（21例，100%）、納差（21例，100%）、腹痛（18例，85.7%）、頭痛（16例，76.1%）、咳嗽（14例，66.7%）、關(guān)節(jié)痛（13例，61.9%）、惡心嘔吐（12例，57.1%）、腹瀉（12例，57.1%）、肌肉痛（11例，52.4%）、胸痛（10例，47.6%）、結(jié)膜炎（10例，47.6%）。下列臨床癥狀如咽喉痛（8例，38.1%）、皮疹（8例，38.1%）、呼吸困難（7例，33.3%）、吞咽困難（6例，28.6%）、呃逆（6例，28.6%）、黃疸（5例，23.8%）、精神錯(cuò)亂（5例，23.8%）、眼眶痛（4例，19.0%）、昏迷（3例，14.3%）相對(duì)少見，未觀察到出血癥狀。老年組腹痛（85.7%）和精神錯(cuò)亂（23.8%）的發(fā)生率均高于非老年組[64.3%（X2=3.957，P=0.047）和8.9%（X2=4.674，P=0.047）]，而老年組關(guān)節(jié)痛（61.9%）的發(fā)生率低于非老年組（83.0%）（X2=5.620，P=0.018），其余癥狀2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

2.3預(yù)后情況 21例老年組患者最終存活14例，死亡7例，死因均為循環(huán)衰竭，14例存活患者出院3個(gè)月后電話隨訪均顯示存活。老年組病死率（33.3%）與非老年組病死率（39.1%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.275，P=0.649）。老年組死亡患者入院后平均死亡時(shí)間[（3.0±1.4）d]與非老年組死亡患者平均死亡時(shí)間[（2.3±1.7） d]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.967，P=0.336）。老年組中，死亡患者年齡為（63.6±2.8）歲，存活患者年齡為（66.4± 5.5）歲。存活患者平均住院時(shí)間為（11.6±3.2） d，平均經(jīng)過(guò)（5.4±1.3）d治療，不適癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。因存活患者和死亡患者樣本量少，未進(jìn)一步做統(tǒng)計(jì)分析。

2.4不同埃博拉病毒載量老年組患者預(yù)后 老年組存活患者出院時(shí)檢測(cè)埃博拉病毒載量均為陰性，而死亡患者由于須要立即進(jìn)行尸體處理，因此無(wú)法復(fù)查埃博拉病毒載量。死亡患者基線病毒載量對(duì)數(shù)值為（6.7±1.9），存活患者基線病毒載量對(duì)數(shù)值為（7.0±1.1）。根據(jù)入院時(shí)基線埃博拉病毒載量絕對(duì)值，將老年EVD患者分為＜106copies/ml組、106~108copies/ml組和＞108copies/ml組3組。各組死亡和存活例數(shù)見表2。因3組樣本量少，未進(jìn)一步做統(tǒng)計(jì)分析。

表1　老年組與非老年組主要臨床表現(xiàn)比較 [ 例（%）]Table 1 Comparison of main clinical manifestations between elderly group and non-elderly group [cases (%)]

表2　不同埃博拉病毒載量老年EVD患者的預(yù)后（例）Table 2 Prognosis of elderly EVD patients with different Ebola viral load (cases)

3　討 論

我國(guó)解放軍援塞醫(yī)療隊(duì)在塞拉利昂開展醫(yī)療救治、科學(xué)宣教的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，該國(guó)醫(yī)療狀況存在衛(wèi)生條件較差、人均壽命較短、老齡人口較少、老年人基礎(chǔ)疾病較多等特點(diǎn)，基于上述因素理應(yīng)對(duì)該國(guó)老年EVD患者給予更多關(guān)注，遺憾的是目前專門針對(duì)老年EVD患者的研究較少且不夠深入，即使是針對(duì)普通人群的報(bào)道，結(jié)果也存在不同程度的差異，究其原因可能與病例采集時(shí)間、病例所屬地區(qū)、醫(yī)療救治水平等因素相關(guān)。1995年民主剛果Kikwit地區(qū)EVD疫情研究顯示，患者平均年齡38歲，病死率為81.6%，死亡患者的病程為10.1 d，存活患者的急性病程為2周，發(fā)熱、乏力、腹瀉、惡心嘔吐、腹痛和頭痛是常見臨床癥狀，呼吸急促在死亡患者中更多見，而咳嗽、關(guān)節(jié)肌肉疼痛和咯血在存活患者中更常見[11]。此次疫情的各項(xiàng)研究結(jié)果顯示，EVD患者臨床表現(xiàn)較文獻(xiàn)記錄無(wú)明顯變化，而病死率有所下降，存活患者急性期病程時(shí)間有所縮短，提示隨著醫(yī)療水平的提高，對(duì)EVD有了更新的認(rèn)識(shí)，重視程度也大大提高，但仍未攻克該病。

來(lái)自塞拉利昂Kenema政府醫(yī)院的報(bào)道顯示，該院2014年5—6月收治的106例EVD患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（89%）、頭痛（80%）、乏力（66%）、頭暈（60%）、腹瀉（51%）、腹痛（40%）和嘔吐（34%）。其中44例患者臨床資料完整，發(fā)熱、乏力、頭暈、腹瀉、尿素氮增高、AST增高和血肌酐增高是影響EVD患者死亡的危險(xiǎn)因素[12]。塞拉利昂Kailahun地區(qū)醫(yī)院的研究表明，該院2014 年6—10月收治489例EVD患者，中位數(shù)年齡為28歲，整體病死率為53%，50%以上的患者存在發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉和嘔吐癥狀，40%的患者有咳嗽癥狀，5%的患者存在出血癥狀[13]。塞拉利昂Hastings醫(yī)院的報(bào)道顯示，該院2014年9—12月收治的581例EVD患者的病死率為31.5%，乏力、納差、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和頭痛是常見癥狀[14]。塞拉利昂Connaught醫(yī)院的研究表明，相對(duì)于非EVD患者，極度乏力、精神錯(cuò)亂、結(jié)膜炎、呃逆、腹瀉和嘔吐是EVD患者更為特征性的癥狀[15]。

關(guān)于老年EVD患者的臨床癥狀，本項(xiàng)研究與既往結(jié)果基本一致，發(fā)熱、乏力、納差、腹痛、頭痛等是最常見的表現(xiàn)，雖然老年EVD患者臨床癥狀與非老年患者類似，但仍具有自身的一些特點(diǎn)，如腹痛和精神錯(cuò)亂發(fā)生率較高，關(guān)節(jié)痛發(fā)生率較低。老年EVD患者的咳嗽發(fā)生率達(dá)到66.7%，高于既往報(bào)道[13]，考慮可能與呼吸道感染、呼吸道基礎(chǔ)病、消毒液刺激等因素相關(guān)。此外，所有老年EVD患者均無(wú)出血癥狀，說(shuō)明出血并不一定是EVD的特殊癥狀，這也是WHO將埃博拉出血熱更名為EVD的主要原因。

Kenema政府醫(yī)院的研究顯示EVD患者整體病死率為74%，＜21歲患者病死率明顯低于＞45歲患者，＞45歲患者病死率達(dá)到94%[12]，該病死率不僅高于Kailahun地區(qū)醫(yī)院（53%）[13]、Hastings醫(yī)院（31.5%）[14]及中國(guó)援塞醫(yī)療隊(duì)（33.3%）的研究結(jié)果，也遠(yuǎn)高于該國(guó)的總體水平（41.2%）。此外，本研究也未顯示老年人病死率較非老年人高，考慮Kenema政府醫(yī)院的研究結(jié)果為疫情暴發(fā)初期所得，與重視程度不足、治療不及時(shí)等因素相關(guān)，說(shuō)明積極采取應(yīng)對(duì)措施、及時(shí)治療感染患者可明顯減少EVD疫情病死率。Kenema政府醫(yī)院的研究還顯示埃博拉病毒載量＞107copies/ml的EVD患者病死率明顯高于病毒載量＜105copies/ml 的EVD患者[12]，但我們的研究卻未提示該現(xiàn)象。這可能與本研究老年EVD患者數(shù)量較少等因素相關(guān)，也不除外在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的情況下埃博拉病毒載量可能并不是影響老年EVD患者死亡的危險(xiǎn)因素。

通過(guò)對(duì)老年EVD患者臨床特點(diǎn)的研究，以期臨床醫(yī)師對(duì)EVD患者的臨床表現(xiàn)、診療和預(yù)后有更為深入的了解，提高醫(yī)務(wù)人員的臨床處置水平，為我國(guó)今后應(yīng)對(duì)類似烈性傳染病積累寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù)。

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（2015-12-17 收稿 2015-12-29 修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 盧福昱）

讀者·作者·編者

Clinical characteristics of elderly patients with Ebola virus disease in Freetown area, Sierra Leone

LI Chen, LI Wen-gang, JI Dong, WANG Li-fu, GAO Xu-dong, LI Lei, JI Ying-jie,
SUN Zhi-qiang, XIA Hui, MENG Yu-hua, ZHANG Hui-ying, SONG Xue-ai, DUAN Hui-juan*, DUAN Xue-zhang*
Liver Failure Treatment and Research Center, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China
*Corresponding author. DUAN Hui-juan, E-mail: duane8699@sina.com; DUAN Xue-zhang, E-mail: duanxuezhang2006@163.com

[Abstract]Objective To investigate clinical characteristics of elderly patients with Ebola virus disease (EVD) in Freetown area, Sierra Leone. Methods Twenty-one elderly EVD patients (more than 60 years old) (elderly group) treated by Chinese PLA medical aid team in Sierra Leone from October 2014 to March 2015 were analyzed retrospectively to study their clinical characteristics. Totally 235 non-elderly EVD patients (non-elderly group) treated in the same period were selected as controls. Results Ebola viral load was not significantly different between elderly group and non-elderly group. The main clinical manifestations of elderly EVD patients were fever, fatigue, anorexia, abdominal pain, headache, cough, joint pain, nausea and vomiting, diarrhea, muscle pain, chest pain and conjunctivitis. The incidence rates of abdominal pain (85.7%) and mental confusion (23.8%) of elderly group were higher than those of non-elderly group (64.3%, P=0.047; 8.9%, P=0.047), while the incidence rate of joint pain of elderly group (61.9%) were lower than that of non-elderly group (83.0%) (P=0.018). The mortality rate of elderly group (33.3%) was not significantly different from that of non-elderly group (39.1%). The mean death time after hospitalization between elderly group (3.0±1.4 days) and non-elderly group (2.3±1.7 days) was not significantly different. Conclusions The clinical manifestations and prognosis of elderly EVD patients are similar as those of non-elderly EVD patients, but those of elderly EVD patients still have their own characteristics, which is of important significance in diagnosis and treatment of EVD.

[Key words]Ebolavirus; hemorrhagic fever, Ebola; aged; clinical medicine

[通訊作者]段惠娟，E-mail: duane8699@sina.com ；段學(xué)章，E-mail: duanxuezhang2006@163.com

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81471961）

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.01.005

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國(guó)圖書資料分類號(hào)] R373.32；R685.9 A

[文章編號(hào)]1007-8134(2016)01-0035-04