王英南，李 亮，劉曉燕

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

以甲狀腺結節(jié)就診的肢端肥大癥1例

王英南，李 亮，劉曉燕△

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

肢端肥大癥;甲狀腺結節(jié);超聲檢查

患者女性，37歲，因體檢發(fā)現甲狀腺結節(jié)14天就診。平素有多汗癥狀，神志清楚，語言流利。患者既往體健，月經規(guī)律，無停經、泌乳，無視力障礙。查體:體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg。心、肺、腹查體未見異常，前額突起，鼻翼及口唇肥厚,手指、足趾增寬。甲狀腺I°，質中等，右側葉可觸及一大小約1cm結節(jié)，活動可，無觸痛，與周圍組織無粘連。甲狀腺超聲檢查提示右側葉甲狀腺72.3mm×20.6mm×24.5mm，左側葉甲狀腺61.6mm×16.7mm×22.5mm，峽部厚5.3mm;甲狀腺形態(tài)飽滿，實質回聲欠均勻。CDFI檢查:雙側甲狀腺內可見散在的彩色血流分布;右側葉甲狀腺上極實質內可見13.4mm×7.3mm×9.5mm中等回聲結節(jié)，邊界尚清晰，形態(tài)尚規(guī)則。因患者特殊面容，遂行生長激素檢查，生長激素水平為36.93ng/ml(0.13-9.88）。甲功5項:血清三碘甲狀原氨酸1.19nmol/L(1.3-3.1），血清甲狀腺素105.6nmol/L(66-181)，血清游離甲狀腺素18.14pmol/ L(12-22)，血清游離三碘甲狀原氨酸3.52pmol/L(3.1-6.8)，血清促甲狀腺激素0.805mIU/L(0.27-4.2)。血清促腎上腺皮質激素45.71pg/ml(7.2-63.3），促卵泡刺激素4.52mIU/ml，催乳素699.5uIU/ml(127-637)，黃體生成素6.06mIU/ml。血8點皮質醇362.8nmol/L(171-536)。進一步行頭顱MRI平掃+增強：垂體體積增大，垂體上下徑約1.14cm，垂體信號不均勻，垂體柄無明顯偏移。動態(tài)增強掃描示垂體內見結節(jié)樣相對低信號影，垂體柄及增粗垂體呈明顯強化，鞍旁及鞍上其它結構未見異常。診斷:肢端肥大癥、垂體生長激素瘤、右葉甲狀腺結節(jié)。于2015年3月20日行經鼻碟竇入路垂體腺瘤切除術，術中可見腫瘤大小約11.0mm×10.0mm×10.0mm。術后生長激素測定為0.7ng/ml(0.13-9.88）。

討論 肢端肥大癥(acromegaly）是一種慢性、進展性內分泌疾病，起病隱匿，患者就診時可能已經有數年，甚至10余年的病程。肢端肥大癥的病因為患者體內生長激素分泌過多，生長激素的過多分泌可導致患者軀體細胞過度增長，常累及多個系統(tǒng)，包括身材過長、組織增生及指端肥大、糖代謝紊亂、心血管病、支氣管上皮增生、神經病變、腫瘤風險增加[1]。肢端肥大癥的患者有特征性的外貌，包括面容丑陋、鼻大、唇厚、手足增大、皮膚肥厚、多汗、皮脂腺分泌過度。隨著病程的延長，患者可以出現頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下頜前突、反咬合、枕骨隆突后突。其它表現有:①垂體腺瘤壓迫癥狀;②胰島素抵抗，糖尿病;③心腦血管系統(tǒng)受累，致心肌肥厚、心律失常、冠心病、腦出血;④呼吸系統(tǒng)受累，致睡眠呼吸暫停;⑤骨關節(jié)受累，致軟骨增生、骨關節(jié)病;⑥女性閉經，男性性功能障礙。此外，結腸息肉、結腸癌、甲狀腺癌、肺癌等疾病發(fā)生率可能增加。

國外文獻報道[2]，肢端肥大癥患者行頸部觸診及甲狀腺超聲檢查，可以發(fā)現25%-92%的患者合并甲狀腺結節(jié)，但肢端肥大癥伴甲狀腺疾病的國內報道不多。2005年，梁麗等[3]報道了11例肢端肥大癥患者，其中有2例合并甲狀腺結節(jié)。國外有研究認為[4]，肢端肥大癥患者與一般人群相比，更容易發(fā)生甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌。Roqozinski等[5]在前瞻性研究中，評估肢端肥大癥患者甲狀腺結節(jié)性疾病的患病率，發(fā)現結節(jié)性甲狀腺疾病患病率高達23/34(67%)，惡性甲狀腺結節(jié)的患病率在肢端肥大癥患者明顯高于一般人群(25%比9%)，分化型甲狀腺癌存在于11%的肢端肥大癥的病人。肢端肥大癥患者的良性甲狀腺結節(jié)組織學上主要表現膠質樣增生、腺瘤樣變[6]。目前的研究大多認為生長激素及胰島素樣生長因子的過度分泌是引起肢端肥大癥患者內臟肥大的主要原因，可表現有甲狀腺的過度生長。動物實驗研究證實，胰島素樣生長因子可以引起甲狀腺濾泡的增殖。甲狀腺的增大程度主要與胰島素樣生長因子過多分泌的病程有關，甲狀腺結節(jié)的產生與肢端肥大癥的病程呈正相關，而與甲狀腺功能無關。

肢端肥大癥患者臨床表現多樣，甚至以各種各樣的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀就診。肢端肥大癥是否會增加惡性和良性腫瘤的發(fā)病率，仍然是一個有爭議的問題。本例患者的甲狀腺超聲提示中等回聲結節(jié)，邊界尚清晰，形態(tài)尚規(guī)則，考慮良性可能性大，但因患者不同意行甲狀腺細針穿刺活檢，病理類型不能明確。對于面容有特殊改變的患者，或甲狀腺功能正常但有多汗的甲狀腺多發(fā)結節(jié)的患者應引起臨床醫(yī)生的關注。對于肢端肥大癥的患者，在臨床上要進行相關疾病的篩查，如結腸癌、甲狀腺癌、睡眠呼吸暫停監(jiān)測、心臟超聲檢查等，甲狀腺超聲檢查和定期評估甲狀腺的最終病變是肢端肥大癥患者隨訪的一個重要組成部分。

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[3]梁麗,李成江.肢端肥大癥11例并發(fā)癥臨床分析[J].中國實用內科雜志,2005,25(10):928-929.

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1004-6879(2016）04-0342-02

2015-11-03)

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