顧紅英+唐軍英+方愛(ài)國(guó)

摘 要 目的：探討農(nóng)村家庭醫(yī)生制模式下糖尿病患者健康管理的效果。方法：按照WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從2012年5月—2014年4月，選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)并愿意參與調(diào)查的384人，以家庭醫(yī)生制模式對(duì)研究對(duì)象實(shí)施健康咨詢、健康教育、預(yù)約隨訪、專家會(huì)診、健康評(píng)估等內(nèi)容的健康管理。結(jié)果：在實(shí)施農(nóng)村家庭醫(yī)生模式健康管理后，健康知識(shí)知曉率由38.72%提高至63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但65歲以上老年人組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)象遵醫(yī)囑服藥、規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)兩項(xiàng)健康就醫(yī)行為，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究對(duì)象的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和體質(zhì)量指數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：農(nóng)村家庭醫(yī)生模式能有效地提高糖尿病患者的健康自我管理能力，有助于提高糖尿病管理效果。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生 糖尿病 健康管理 效果評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R197.1/R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）04-0039-03

Evaluation of the effect of the health management on the patients with diabetes under the rural family doctor mode

GU Hongying， TANG Junying， FANG Aiguo

（Wuqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201402， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the health management on the patients with diabetes under the rural family doctor mode. Methods： According to WHO diagnostic criteria for diabetes， from May 2012 to April 2014， 384 people who were eligible for inclusion criteria and willing to participate in the survey were selected as the research subjects to receive the health management， such as the health consultation， health education， medical appointment and follow-up， expert consultation， health assessment and so on. Results： After the implementation of the health management under the rural family doctor mode， the health knowledge awareness rate increased from 38.72% to 63.33%， and the difference had the statistical significance （P<0.05）， but there was no significant difference in the group of the elderly patients over 65 years old （P>0.05）. The two items of the health behaviors of the subjects to take medicine according to the doctors advice and regular blood glucose monitoring had the statistical significance （P<0.05）. Fasting plasma glucose （FBG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） and body mass index had the statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The mode of the rural family doctor can effectively improve the health selfmanagement ability of the patients with diabetes， and help to improve the effect of diabetes management.

KEY WORDS family doctor； diabetes； health management； effective evaluation

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和人們生活方式的改變，我國(guó)20歲以上成年人糖尿病患病率已達(dá)9.7%[1]。糖尿病的死亡率僅次于心血管疾病、惡性腫瘤，成為第三位致死病因的疾病[2]，嚴(yán)重影響患者的生命、生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。社區(qū)糖尿病患者血糖控制效果較差與多種因素有關(guān)，包括患者治療依從性不佳、糖尿病知識(shí)的知曉率較低、不良生活習(xí)慣、自我管理能力差、社區(qū)醫(yī)師隨訪不足等[4-5]。開展家庭醫(yī)生制服務(wù)是落實(shí)醫(yī)改政策，承擔(dān)居民“健康守門人”職責(zé)的現(xiàn)實(shí)要求。本中心自2012年實(shí)施家庭醫(yī)生制度建設(shè)，并將糖尿病等慢性病健康管理作為重點(diǎn)項(xiàng)目融入家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵，以探索建立適合農(nóng)村實(shí)際的糖尿病患者健康管理方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

按入選標(biāo)準(zhǔn)在莊行鎮(zhèn)鄔橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心截止到2012年4月現(xiàn)管Ⅱ型糖尿病患者中選取384名研究對(duì)象。其中35～44歲13人，占3.39%；45～54歲67人，占17.44%；55～64歲139人，36.20%；65歲以上155人，占40.36%。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在1年以上；③年齡≥35歲、≤80歲；④自愿簽訂“知情同意書”和“家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議”。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神或語(yǔ)言障礙者；②存在嚴(yán)重肝腎損傷者；③存在嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；④生活不能自理者；⑤處于妊娠或哺乳期者。

1.2 調(diào)查方法

由本中心慢病質(zhì)控小組成員，經(jīng)奉賢區(qū)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一培訓(xùn)后，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，入戶對(duì)研究對(duì)象接受家庭醫(yī)生制服務(wù)前后的健康知識(shí)、健康行為等進(jìn)行調(diào)查；問(wèn)卷包括其對(duì)健康知識(shí)的掌握及平時(shí)遵醫(yī)囑服藥、遵醫(yī)囑飲食、血糖監(jiān)測(cè)等情況；同時(shí)查閱隨訪資料，收集研究對(duì)象接受家庭醫(yī)生制服務(wù)前后的空腹血糖和糖化血紅蛋白值。

1.3 干預(yù)措施

經(jīng)簽訂知情同意書后，對(duì)研究對(duì)象實(shí)施家庭醫(yī)生制模式的系統(tǒng)化健康管理，持續(xù)2年。具體干預(yù)措施：①簽訂協(xié)議：研究對(duì)象以自愿原則與其居住地家庭醫(yī)生簽約，建立相對(duì)固定的服務(wù)關(guān)系；②建立檔案：由家庭醫(yī)生上門進(jìn)行調(diào)查建立電子健康檔案；③健康評(píng)估：按優(yōu)惠政策免費(fèi)為簽約對(duì)象進(jìn)行體檢，并結(jié)合健康檔案信息，制定個(gè)性化健康干預(yù)措施；④健康咨詢：發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，提供健康咨詢；⑤預(yù)約隨訪：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立家庭醫(yī)生工作室、在村衛(wèi)生室設(shè)立家庭醫(yī)生工作站，由家庭醫(yī)生每周固定一天在家庭醫(yī)生工作室、每2周固定一天在家庭醫(yī)生工作站工作，主動(dòng)預(yù)約簽約對(duì)象進(jìn)行定期隨訪；對(duì)行動(dòng)不便者進(jìn)行上門隨訪。每半年測(cè)定一次血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白和身高、體重等指標(biāo)；⑥專家會(huì)診：對(duì)血糖控制不良的對(duì)象，每月預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家在家庭醫(yī)生工作室進(jìn)行會(huì)診，或定向預(yù)約轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院專家門診；⑦健康教育：基于農(nóng)村居民文化水平低，一是發(fā)放自制的圖文并茂的糖尿病防治知識(shí)宣傳手冊(cè)，二是每季度駐村開展一次糖尿病防治知識(shí)專題講座，三是在家庭醫(yī)生工作室（站）由家庭醫(yī)生助理開展“看圖說(shuō)話”等個(gè)性化健康宣教，四是在每個(gè)村建立1～2個(gè)健康自我管理小組，每月開展1次集中交流活動(dòng)。

1.4 指標(biāo)定義

Ⅱ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或OGTT實(shí)驗(yàn)中，2 hPG≥11.1 mmol/L。健康知識(shí)知曉率：每人回答15個(gè)判斷題，知曉率計(jì)算公式為：知曉率（%）=回答正確題數(shù)/15×人數(shù)。遵醫(yī)囑服藥的判定：回答按時(shí)按量服藥或/和注射胰島素判定為遵醫(yī)囑，反之為不遵醫(yī)囑。遵醫(yī)囑飲食的判定：回答按家庭醫(yī)生指導(dǎo)的飲食種類和數(shù)量用餐判定為遵醫(yī)囑，反之為不遵醫(yī)囑。規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)的判定：對(duì)象每3個(gè)月至少檢測(cè)1次血糖的為規(guī)律，反之為無(wú)規(guī)律。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2012年4月，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象388人，在2014年4月進(jìn)行干預(yù)后調(diào)查時(shí)應(yīng)答384人，失訪4人，其中3人搬家外遷、1人因交通意外住院治療。完成全程管理的對(duì)象中：男性183人、女性201人；平均年齡（62.8±10.44）歲，平均病程（5.12±3.83）年；均為農(nóng)民。

2.2 健康知識(shí)知曉情況

實(shí)施家庭醫(yī)生式系統(tǒng)化健康管理后，對(duì)象總體的健康知識(shí)知曉率由38.72%提高至63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=698.461，P<0.05）；在各年齡組比較中，65歲以上老年人組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.025，P>0.05，表1）。

2.3 健康行為形成情況

實(shí)施家庭醫(yī)生式系統(tǒng)化健康管理后，對(duì)象遵醫(yī)囑服藥、規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)兩項(xiàng)健康就醫(yī)行為，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但是，遵醫(yī)囑飲食方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.531，P>0.05，表2）。

2.4 血糖和體質(zhì)量指數(shù)變化情況

實(shí)施家庭醫(yī)生式系統(tǒng)化健康管理后，對(duì)象的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和體質(zhì)量指數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

通過(guò)2年的農(nóng)村家庭醫(yī)生模式規(guī)范化健康管理后，研究對(duì)象對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、飲食控制原則、開展血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥及預(yù)防等健康保健知識(shí)得到明顯提升，總體知曉率由38.72%提高至63.33%，但65歲以上老年人組的健康知識(shí)提高不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)象的遵醫(yī)囑服藥、規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖的健康行為形成率不斷提高，但遵醫(yī)囑飲食方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)象的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和體質(zhì)量指數(shù)得到明顯改善。研究顯示在上海郊區(qū)農(nóng)村實(shí)施簽約式、連續(xù)性、人性化的家庭醫(yī)生制健康管理，能有效提高糖尿病等慢性病患者的健康管理成效，但是，農(nóng)村老年人的健康保健知識(shí)的接受效果不佳，研究對(duì)象在飲食控制行為改變不明顯，與農(nóng)村老年人文化水平低、記憶力差以及農(nóng)村生活飲食習(xí)慣有一定影響。

家庭醫(yī)生制度是國(guó)家新醫(yī)改的重要內(nèi)容，新的家庭醫(yī)生服務(wù)模式建立后，社區(qū)糖尿病防治工作內(nèi)涵得到了更加細(xì)致的發(fā)展，“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”使得每位糖尿病患者都有了一位自己的家庭醫(yī)生，但是在開展過(guò)程中應(yīng)首先注重社區(qū)診斷工作，務(wù)必從實(shí)際出發(fā)，在充分了解當(dāng)?shù)孛袂榱?xí)俗、百姓健康需求等前提下，細(xì)分對(duì)象并采取有針對(duì)性的健康干預(yù)措施，實(shí)施互信、互動(dòng)的健康管理。其次，針對(duì)農(nóng)村老年人群的健康管理，應(yīng)選擇老年人樂(lè)于接受的健康宣教，患者家屬需積極配合，監(jiān)督和提醒患者開展健康行為，家庭醫(yī)生需開展針對(duì)性的家庭隨訪，血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)性化原則；再次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，不僅要加強(qiáng)培訓(xùn)，提升服務(wù)能力，更重要的是營(yíng)造吸引、留住和發(fā)揮社區(qū)全科人才的政策環(huán)境，建立一支穩(wěn)定、高素質(zhì)、居民信得過(guò)的全科醫(yī)生隊(duì)伍[6]，以提高服務(wù)對(duì)象的依從性和和實(shí)際管理成效。

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