王彥峰

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·專(zhuān)家論壇·

負(fù)壓封閉引流在腹部外科的應(yīng)用

王彥峰

引流是外科醫(yī)生最常使用的技術(shù)，但是，對(duì)選用何種引流爭(zhēng)議不斷。負(fù)壓封閉引流技術(shù)相對(duì)較新，在腹部外科的應(yīng)用報(bào)道不多，作者總結(jié)了其在腹部外科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)介紹該技術(shù)的原理、優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)證。

腹腔膿腫； 胰腺炎； 負(fù)壓封閉引流； 腹腔關(guān)閉

最早有關(guān)引流的記載可以追溯到公元前400年，被西方譽(yù)為醫(yī)學(xué)之父的希波克拉底利用麥稈為尿潴留患者導(dǎo)尿。在宋代《衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)》中就有關(guān)于“捻”的描述。自從有了外科，就有了外科引流。但是，在臨床實(shí)踐中外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)本身重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)引流，盡管引流是多數(shù)手術(shù)不可或缺的部分，對(duì)最終療效的成敗，特別是對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生與否，起著重要作用。同時(shí)對(duì)是否放置引流，選用何種引流一直爭(zhēng)議不斷，尤其是應(yīng)用到體腔時(shí)。

1　腹部引流簡(jiǎn)介

1.1常規(guī)引流存在的問(wèn)題引流的目的包括排出滲液、膿液和壞死組織，消滅死腔，達(dá)到預(yù)防和治療感染，以及促進(jìn)腔隙或竇道閉合的目的。根據(jù)作用原理不同引流分為主動(dòng)和被動(dòng)兩類(lèi)。迄今沒(méi)有一種引流堪稱(chēng)完美，或多或少存在以下不足：如應(yīng)用最多的橡皮管引流是有限側(cè)孔的點(diǎn)狀引流，很容易被黏稠的膿液或壞死組織堵塞；被動(dòng)引流時(shí)常出現(xiàn)引流不及時(shí)和不徹底，發(fā)生引流物在局部的聚集，導(dǎo)致腔隙或瘺口遷延不愈；引流管周間隙為體外細(xì)菌的入侵提供了通道，增加了院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)。

1.2負(fù)壓封閉引流的原理和優(yōu)勢(shì)20世紀(jì)90年代初，德國(guó)Ulm大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Fleischmann等[1]獨(dú)辟蹊徑，創(chuàng)立了負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)，并應(yīng)用于處理骨科創(chuàng)面，取得了意想不到的優(yōu)良效果。1994年武漢大學(xué)中南醫(yī)院的裘華德教授最早將這一技術(shù)引入國(guó)內(nèi)，并在國(guó)際上率先應(yīng)用于普通外科，為胰十二指腸瘺等難治性疾病的治療提供了新的思路，拓展了VSD的使用范圍[2-3]。與傳統(tǒng)引流相比，VSD具有如下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：(1)采用泡沫材料包裹多側(cè)孔引流管，被引流區(qū)域內(nèi)的膿液或壞死組織，必需首先進(jìn)入泡沫的微孔，在負(fù)壓的引導(dǎo)下，經(jīng)塑型和切割變成碎屑后，才能進(jìn)入引流管腔，因此大大減少了引流管孔堵塞的機(jī)會(huì)；(2)泡沫材料可以根據(jù)引流創(chuàng)面的大小和形狀任意裁剪，與引流區(qū)域最大化接觸，從而將點(diǎn)狀引流轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿灰鳎@著提高了引流的徹底性，同時(shí)，壓力均勻分布在泡沫材料的表面，減少了普通負(fù)壓引流時(shí)可能出現(xiàn)的點(diǎn)狀壞死或瘺的發(fā)生；(3)用透氣和透濕性良好的半透膜粘貼封閉引流管周間隙，為形成有效負(fù)壓提供保障，同時(shí)將引流區(qū)與外界隔絕，避免了引流管周間隙介導(dǎo)的院內(nèi)交叉感染的發(fā)生；(4)以負(fù)壓引流瓶或中心吸引為引流動(dòng)力裝置，保證了引流的及時(shí)性和有效性，避免了液體和氣體在引流區(qū)內(nèi)的積聚和滯留，為竇道和腔隙的愈合提供了良好的環(huán)境，加速了愈合；(5)VSD作為一種方便易行的暫時(shí)性腹腔關(guān)閉的有效手段，在嚴(yán)重腹壁缺損和腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)時(shí)發(fā)揮獨(dú)特的功效。以下將以幾種疾病為例，概述VSD在腹部外科應(yīng)用的情況。

2　VSD在腹部外科的應(yīng)用

2.1VSD在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用在Mile’s手術(shù)中，會(huì)陰部骶前間隙會(huì)殘留一個(gè)較大的腔隙，起初采用開(kāi)放換藥，隨后放置橡皮引流管換藥，常需1個(gè)月左右的時(shí)間創(chuàng)面才能閉合，如果合并感染可能延長(zhǎng)至數(shù)月。采用VSD技術(shù)能簡(jiǎn)化操作，顯著縮短腔隙愈合時(shí)間。方法是在會(huì)陰部創(chuàng)面徹底止血后，在骶前間隙放置長(zhǎng)10～12cm、寬2～3cm的帶有多側(cè)孔引流管的泡沫材料，引出部位皮膚全層縫合，引流管接負(fù)壓持續(xù)吸引。術(shù)后5d左右，退出原引流系統(tǒng)，重新置入長(zhǎng)約5cm、寬1～2cm的帶有多側(cè)孔引流管的泡沫材料再次行負(fù)壓持續(xù)吸引。3～5d后去除引流，縫合切口。采用該技術(shù)后，愈合時(shí)間縮短一半以上，且大大降低了感染的機(jī)會(huì)。其作用機(jī)制在于避免局部液體的積聚，減輕組織的水腫，預(yù)防細(xì)菌的感染，高負(fù)壓吸引加速創(chuàng)腔的縮小與愈合。在乳腺癌根治術(shù)患者，手術(shù)創(chuàng)面采用VSD技術(shù)亦有類(lèi)似效果。從VSD在直腸癌和乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用結(jié)果可以看出，VSD在預(yù)防無(wú)菌創(chuàng)面液體的聚集和促進(jìn)創(chuàng)腔愈合方面有其他引流難以企及的功效。

2.2VSD在腹腔膿腫治療中的應(yīng)用腹腔膿腫是闌尾穿孔、急性胰腺炎等疾病的自然轉(zhuǎn)歸，也見(jiàn)于肝切除等手術(shù)后。對(duì)于這類(lèi)病灶，引流不可避免。由于膿液的黏稠和持續(xù)壞死組織的脫落，橡皮管非常容易被堵塞，導(dǎo)致膿腔經(jīng)久不愈。筆者使用VSD治療，根據(jù)病灶的大小和位置在超聲引導(dǎo)下或開(kāi)腹實(shí)施，取得良好療效。使用VSD處理腹腔膿腫的優(yōu)點(diǎn)在于：泡沫材料可以根據(jù)膿腔的大小和形狀進(jìn)行裁剪，最大化引流材料與膿腔壁的全面接觸，達(dá)到全方位引流的效果；膿腔內(nèi)的壞死組織和黏稠的膿液在高負(fù)壓作用下，被泡沫材料切割成細(xì)小顆粒后進(jìn)入引流管，不容易發(fā)生堵塞；高負(fù)壓吸引有助于膿腔的縮?。唤?jīng)VSD處理后的創(chuàng)面肉芽組織新鮮，拔管后迅速閉合，避免了死腔的形成和再度感染的發(fā)生；半透膜阻止了體外細(xì)菌的二重感染。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)VSD通過(guò)如下機(jī)制促進(jìn)感染創(chuàng)面的愈合：促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，有利于細(xì)菌的清除，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的增殖和膠原的合成[4]。

2.3VSD在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是腹部外科最兇險(xiǎn)的疾病之一，并發(fā)癥多而重，病死率極高。對(duì)其治療方式的選擇經(jīng)歷了多次的反復(fù)。19世紀(jì)之前單純采用內(nèi)科非手術(shù)治療，病死率高達(dá)80%。20世紀(jì)初外科醫(yī)生涉足其中，經(jīng)歷了從單純引流到廣泛清創(chuàng)和切除壞死組織的過(guò)程。手術(shù)介入后死亡率雖然有所下降，但是仍然高達(dá)40%，加上需要反復(fù)多次的干預(yù)，以及與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，令醫(yī)生不得不重新思考手術(shù)治療的合理性和必要性。1990年在昆明舉行的第三屆全國(guó)胰腺外科會(huì)議，來(lái)自上海瑞金醫(yī)院張圣道教授提出了“個(gè)體化”治療方案，其核心內(nèi)容是除膽源性胰腺炎宜早期手術(shù)解除膽道梗阻之外，其余盡可能避免手術(shù)，特別是避免早期手術(shù)，延期手術(shù)只是在內(nèi)科非手術(shù)治療無(wú)效之后，用以治療局部的感染和外科并發(fā)癥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的急性胰腺炎診治指南(2014)是個(gè)體化治療方案的延續(xù)與升華，重點(diǎn)突出了CT檢查在急性胰腺炎中的診斷價(jià)值[5]。急性胰腺炎的病理過(guò)程可以人為地大致分成以下三個(gè)階段：(1)發(fā)病前2周的急性期，胰酶異常激活，發(fā)生自體組織消化，毒素吸收導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭(multisystem organ failure，MOF)；(2)發(fā)病2～4周的演進(jìn)期，此時(shí)全身情況基本穩(wěn)定，病變局限在胰腺及其周?chē)砸戎芤后w積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)；(3)發(fā)病4周以后的感染期，表現(xiàn)為胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。遵照這些治療原則，SAP的死亡率確實(shí)有所下降，但是，早期死亡率仍然較高，并且方案依賴(lài)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素、抗生素等昂貴藥品，以及ICU監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)和血液透析等儀器，費(fèi)用高昂，患者普遍難以承受。筆者在SAP早期，采用開(kāi)腹或腹腔鏡下處理膽道疾病，同時(shí)用5cm寬的泡沫材料包裹引流管，放置于胰腺表面，行VSD治療。術(shù)后患者的全身情況迅速得到改善，晚期感染并發(fā)癥明顯下降[6]。早期采取VSD治療SAP具有下述優(yōu)勢(shì)：腹腔鏡下進(jìn)行VSD治療，避免了大范圍清創(chuàng)和壞死組織切除術(shù)創(chuàng)傷大的弊端，患者可以良好耐受；借助VSD全方位的高效引流，及時(shí)徹底清除胰腺周?chē)奂鴮?dǎo)致的SIRS和MOF的“毒源”，可以迅速改善和穩(wěn)定患者的全身情況；胰周的滲液和壞死組織是誘發(fā)日后局部感染的重要原因，VSD的徹底引流，有利于壞死組織的清除和降低繼發(fā)感染；半透膜的使用避免了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生；相對(duì)于常規(guī)引流，VSD的高效引流避免了含有胰酶的引流液對(duì)皮膚的腐蝕，不需要每天更換敷料，明顯減輕了患者痛苦，顯著減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量；該技術(shù)簡(jiǎn)便易行，適合于在大部分醫(yī)院實(shí)施；縮短了病程，大大降低了醫(yī)療成本，絕大多數(shù)患者可以承受。目前世界范圍內(nèi)對(duì)SAP建議延期手術(shù)，造成這種現(xiàn)狀的重要原因是缺乏創(chuàng)傷小而引流效果好的手段，VSD在這方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，伴隨對(duì)VSD研究的深入和廣泛的使用，VSD可能在SAP治療中發(fā)揮愈來(lái)愈大的作用。使用VSD治療胰十二指腸損傷和上消化道瘺具有同樣的優(yōu)勢(shì)。

2.4VSD在暫時(shí)性腹腔關(guān)閉(temporary abdominal closure，TAC)時(shí)的應(yīng)用在少數(shù)需要多次清創(chuàng)和更換引流的嚴(yán)重腹腔感染或重度腹壁創(chuàng)傷患者，TAC技術(shù)不可避免，特別是在合并有ACS時(shí)。如果強(qiáng)行關(guān)腹，可能會(huì)加重ACS， 導(dǎo)致胸腔壓力升高、腎臟血流減少和腹內(nèi)臟器血流灌注減少，誘發(fā)MOF。醫(yī)用3L袋、補(bǔ)片以及可吸收網(wǎng)和不可吸收網(wǎng)片等材料較常用于TAC，而VSD由于具有如下優(yōu)勢(shì)已成為T(mén)AC的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[7-8]：高效的引流促進(jìn)感染的控制和水腫的消退；封閉系統(tǒng)有效預(yù)防感染的發(fā)生；顯著提高確定性腹腔關(guān)閉的成功率[9]；同時(shí)兼顧瘺口處理并減輕其對(duì)周?chē)M織的腐蝕[10]；持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)可使腹壁切口相互靠攏有利于傷口愈合[11]。

綜上所述，VSD獨(dú)特的設(shè)計(jì)賦予了其全創(chuàng)面、零聚集、高效、封閉、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的優(yōu)良特性，顯著提升了引流效果，加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，大幅度減少抗生素的使用，有效防止院內(nèi)交叉感染發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量。在直腸癌Miles手術(shù)、SAP、腹腔膿腫和TAC等方面發(fā)揮了獨(dú)特的療效。同時(shí)，VSD在腹部外科的應(yīng)用屬于起步階段，其療效需要多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。在合理的壓力設(shè)置、是否沖洗、放置時(shí)間和更換方法等方面需要進(jìn)一步研究。溝槽負(fù)壓引流管路的臨床應(yīng)用，給VSD帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，目前未見(jiàn)二者應(yīng)用效果的對(duì)比研究。

[1] Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[2] 王彥峰,陶世明,陳務(wù)民,等.應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料負(fù)壓封閉引流治療復(fù)雜創(chuàng)面感染[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,1997,14(5):312-313.

[3] 裘華德,王彥峰.負(fù)壓引流技術(shù)介紹[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(4):233-234.

[4] 李金清,陳紹宗,付小兵,等.封閉負(fù)壓引流對(duì)豬皮膚軟組織爆炸傷感染創(chuàng)面肉芽組織生成的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,29(8):690-693.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].中華實(shí)用外科雜志,2015,35(1):50-53.

[6] 陶世明,王彥峰,裘華德.腹腔鏡下負(fù)壓封閉引流治療重癥急性胰腺炎[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(7):634-644.

[7] Diaz JJ Jr,Cullinane DC,Dutton WD,et al.The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery:part 1-damage control[J].J Trauma,2010,68(6):1425-1438.

[8] Rasilainen SK,Mentula PJ,Lepp?niemi AK,et al.Vacuum and mesh-mediated fascial traction for primary closure of the open abdomen in critically ill surgical patients[J].Br J Surg,2012,99(12):1725-1733.

[9] Regner JL,Kobayashi L,Coimbra R.Surgical strategies for management of the open abdomen[J].World J Surg,2012,36(3):497-510.

[10] Cipolla J,Baillie DR,Steinberg SM,et al.Negative pressure wound therapy: unusual and innovative applications[J].OPUS 12 Scientist,2008,2(3):15-29.

[11] Suliburk JW,Ware DN,Balogh Z,et al.Vacuum-assisted wound closure achieves early fascial closure of open abdomens after severe trauma[J].J Trauma,2003,55(6):1155-1160.

(本文編輯： 黃小英)

Application of vacuum sealing drainage in abdominal surgery

WANGYan-feng

(Institute of Hepatobiliary Diseases of Wuhan University,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan430071,China)

To choose what kind of drainage is controversial even though drainage is the most commonly used technology by surgeons. The reports regarding vacuum sealing drainage(VSD) in the application of abdominal surgery are limited. This review summarizes the experience of VSD in the application of abdominal surgery and focuses on its principle and advantages and indications.

intra-abdominal abscess； pancreatitis； vacuum sealing drainage； abdominal closure

1009-4237(2016)08-0452-03

430071 湖北，武漢大學(xué)中南醫(yī)院,武漢大學(xué)肝膽疾病研究院

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.002

2016-04-29；

2016-05-29)