楊　勇,陳維毅,易興彪

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·論著·

負重X線側(cè)位片評估踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位情況的價值分析

楊勇,陳維毅,易興彪

目的探討負重X線側(cè)位片“距骨中心脛骨中軸距”L值對于評估踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位的臨床價值。方法筆者以2011年1月～2014年1月收治的45例踝關(guān)節(jié)骨折患者為樣本進行回顧性分析，根據(jù)有無復(fù)位后關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥將患者分為A組(27例)和B組(18例)，對比A、B組負重X線側(cè)位片L值有無統(tǒng)計學(xué)差異；對于需要進行重建手術(shù)的B組，通過手術(shù)干預(yù)，減小L值，對比手術(shù)前后的療效。結(jié)果 A、B組患者L值分別為(1.26±1.4)mm、(2.43±2.0)mm，兩者對比有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.312，P<0.05)；B組18例踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者完成手術(shù)重建，隨訪時間(17.1±7.3)個月。所有患者骨折均愈合良好，術(shù)前美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)踝與后足評分為(43.1±15.9)分，末次隨訪為(83.3±11.8)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.614，P<0.05)。結(jié)論負重X線側(cè)位片“距骨中心脛骨中軸距”L值可以作為評估踝關(guān)節(jié)復(fù)位的精確診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有臨床實用和推廣價值。

踝關(guān)節(jié)骨折； 復(fù)位； X線

踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中居首位，是骨科的常見疾病[1]。該骨折常由間接暴力導(dǎo)致，如交通事故、劇烈運動、重體力勞動等。踝關(guān)節(jié)骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則為恢復(fù)解剖復(fù)位，固定牢固，錯誤的治療將導(dǎo)致骨折不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等各種并發(fā)癥，遺留關(guān)節(jié)活動受限、行走疼痛等癥狀，患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響[2]。目前，臨床常通過負重X線側(cè)位片上距踝關(guān)節(jié)面是否平行來判斷踝關(guān)節(jié)是否恢復(fù)解剖復(fù)位[3]。但在實際操作中，如何判斷脛距關(guān)節(jié)面是否平行，尚無公認的量化標(biāo)準(zhǔn)。筆者本課題以2011年1月～2014年1月收治的45例踝關(guān)節(jié)骨折患者為樣本進行回顧性研究，根據(jù)有無復(fù)位后關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥將患者分為A(27例)、B(18例)兩組，對比A、B組負重X線側(cè)位片L值有無統(tǒng)計學(xué)差異；B組患者均有骨折愈合畸形，通過重建手術(shù)中減小L值，對比手術(shù)前后的療效。本研究旨在實現(xiàn)如下目的：(1)探討L值的變化與并發(fā)癥的發(fā)生、手術(shù)療效是否存在相關(guān)性；(2)評估負重側(cè)位片中L值對于指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)復(fù)位的意義。

臨床資料

1一般材料

本組45例，術(shù)后所有患者正位片和踝穴位片的脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、脛距關(guān)節(jié)正中間隙、距腓重影寬度、下脛腓聯(lián)合寬度、脛腓骨重影寬；側(cè)位片的脛距關(guān)節(jié)間隙等六項指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。27例(A組)術(shù)后無明顯并發(fā)癥，男性15例，女性12例；年齡(35.6±10.5)歲。18例(B組)仍然存在踝關(guān)節(jié)疼痛和(或)功能障礙，男性10例，女性8例；年齡(39.2±13.1)歲。B組中9例采用踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后(11.1±4.1)個月出現(xiàn)負重后踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥需行重建手術(shù)；余9例踝關(guān)節(jié)骨折采用石膏或支具固定治療，治療后(13.7±4.7)個月出現(xiàn)骨折畸形愈合，需行重建手術(shù)。B組患者均經(jīng)手術(shù)干預(yù)減小L值，經(jīng)過平均(17.1±7.3)個月的隨訪，獲得了手術(shù)前、后視覺模擬評分(VAS)和美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)評分數(shù)據(jù)。

2方法

2.1手術(shù)方法B組18例中，9例X線側(cè)位片示脛距關(guān)節(jié)面不平行，行單純切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，達到解剖復(fù)位；余9例影像學(xué)示伴內(nèi)外翻畸形，采用“撐開截骨術(shù)”以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中使用C型臂X線機透視，確保重建后各量化指標(biāo)滿足預(yù)期。

2.2數(shù)據(jù)的獲得和測量方法所有患者常規(guī)攝術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)側(cè)位、正位、踝穴位X線片，在影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)中標(biāo)定脛骨軸線，測量正位片和踝穴位片脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、脛距關(guān)節(jié)正中間隙、距腓重影寬度、下脛腓聯(lián)合寬度、脛腓骨重影寬、側(cè)位片脛距關(guān)節(jié)間隙、“距骨中心脛骨中軸距”L值。VAS、AOFAS評分通過隨訪獲得。

3L值的定義和測量方法

在踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片的脛距關(guān)節(jié)面脛骨圓弧上取兩條切線AB與CD，過切點引AB與CD的垂線a線與b線，a、b兩線相交于O，O點即定義為脛距關(guān)節(jié)面脛骨圓弧的圓心，同時也是距骨踝關(guān)節(jié)面的幾何中心。在脛骨遠端關(guān)節(jié)面上方8cm和13cm處各取此處的脛骨干中點，兩中點連線為脛骨中軸線c，過O作c的垂線，交c線于點E，則OE的長度即為距骨踝關(guān)節(jié)面幾何中心到脛骨中軸線的距離，定義為“距骨中心脛骨中軸距”(以L值表示)。L值的測量方法：預(yù)先在PACS設(shè)定標(biāo)尺并保存圖像，使用計算機輔助設(shè)計軟件(computer aided design,CAD)在圖像上畫圓，最后測量數(shù)值。

4評價標(biāo)準(zhǔn)

4.1術(shù)后評價指標(biāo)[4]在正位和踝穴位片中，脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙<4mm、脛距關(guān)節(jié)正中間隙<4mm、距腓重影寬度<6.5mm、下脛腓聯(lián)合寬度<5mm、脛腓骨重影寬在踝穴位片>1mm，平均3.5mm，在正位片>6mm，平均8.3mm；側(cè)位片中脛距關(guān)節(jié)間隙<3.3mm，L值≤2mm。

4.2踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評價指標(biāo)采用AOFAS踝與后足評分[5]評價B組患者踝關(guān)節(jié)功能。該評分共計100分，優(yōu)為80～100分，良為60～79分，差為<60分。B組患者均訴術(shù)前有踝關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)用VAS作為患者對手術(shù)療效的主觀感受評價指標(biāo)。

5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用STATA 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件行統(tǒng)計學(xué)分析。脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、脛距關(guān)節(jié)正中間隙、距腓重影寬度、下脛腓聯(lián)合寬度、脛腓骨重影寬、側(cè)位脛距關(guān)節(jié)間隙、L值和VAS、AOFAS評分比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)　果

1A、B兩組L值比較

A組L值(1.26±1.4)mm，B組L值(2.43±2.0)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.312，P=0.046<0.05)。

2B組重建手術(shù)前、后L值及VAS、AOFAS評分

B組手術(shù)后L值、VAS評分較術(shù)前均有顯著下降，AOFAS評分較術(shù)前顯著上升(P<0.01)，見表1。

表1　B組患者重建手術(shù)前、后L值及VAS、AOFAS評分對比

3B組重建手術(shù)前、后6項復(fù)位量化指標(biāo)對比

B組手術(shù)前、后6項復(fù)位量化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

討　論

1傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位評價指標(biāo)的局限

林昂如等[6]通過測量40例正常踝關(guān)節(jié)的X線片，得出幾組正常踝關(guān)節(jié)的數(shù)據(jù)供臨床參考：踝穴內(nèi)側(cè)寬度平均(3.8±0.5)mm，正位距脛關(guān)節(jié)寬度為(3.0±0.5)mm，距骨外側(cè)與外踝的重疊影為(4.1±2.2)mm，側(cè)位片中距骨與脛骨的間隙為(2.8±0.5)mm，下脛腓聯(lián)合寬為(3.2±0.7)mm，脛骨外側(cè)與腓骨脛側(cè)重疊影寬平均為(7.7±1.9)mm。Shah等[4]亦在文獻中提出了判斷踝關(guān)節(jié)復(fù)位的各量化指標(biāo)及其正常范圍，這些參考值廣泛指導(dǎo)著臨床工作：多組數(shù)據(jù)改變、超過正常值范圍往往提示脛距關(guān)節(jié)的脫位移位，因此可提高早期診斷準(zhǔn)確率。但此方法也存在局限性：踝關(guān)節(jié)骨折患者個體差異大，男性和女性、成人和兒童數(shù)據(jù)可有較大出入[7-9]。因此需要仔細閱讀X線片，結(jié)合患者受傷病史、骨折表現(xiàn)綜合分析才能達到早期正確診斷并提高療效的目的。如果測量值與參考值差異較大，需要拍攝健側(cè)踝關(guān)節(jié)片對比，以提高診斷準(zhǔn)確率[10]，這也給在一線工作的影像科和骨科醫(yī)生提出了非常高的要求。另外，在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，有些踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者的正位、踝穴位以及側(cè)位X線片各項量化指標(biāo)均在誤差范圍之內(nèi)，但仍然出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周圍疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，經(jīng)過重新評估，筆者認為癥狀的產(chǎn)生系脛距關(guān)節(jié)面不平行所致。而對于如何判斷脛距關(guān)節(jié)面是否平行，臨床上尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[11-13]，故在實際工作中，盡管有以上指標(biāo)可為踝關(guān)節(jié)是否復(fù)位提供參考，但仍有相當(dāng)患者復(fù)位效果不理想。筆者以2011年1月～2014年1月收治的45例踝關(guān)節(jié)骨折患者為例，發(fā)生骨折畸形復(fù)位有18例，高達40%，復(fù)位情況判斷不準(zhǔn)嚴重影響了治療效果。

表2　B組重建手術(shù)前、后踝穴內(nèi)側(cè)寬度等6項指標(biāo)對比(mm)

2負重側(cè)位片L值對判斷踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位的意義

彭耀慶等[14]根據(jù)生物力學(xué)與幾何學(xué)原理，設(shè)計了一種能在踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上對其是否解剖復(fù)位進行量化分析的“距骨中心脛骨中軸距”(L值)測量方法。按設(shè)計原理，正常踝關(guān)節(jié)的L值(理論值)應(yīng)為0.0，由于X線投照角度以及畫線測量等誤差，實際測得正常踝關(guān)節(jié)的L值為0.0～2.5(0.84±0.59)mm，其p95為1.99mm。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)原理，距骨中心脛骨中軸距的正常值范圍可擬定為L0≤1.99mm，當(dāng)出現(xiàn)L0>1.99mm時,就應(yīng)結(jié)合臨床考慮有踝關(guān)節(jié)前后脫位的可能。參考該研究結(jié)果，筆者在對B組患者的手術(shù)重建過程中使用C型臂X線機透視，使得L值≤2mm，同時其它復(fù)位判定指標(biāo)亦維持在正常范圍之內(nèi)。術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率為100%，其中優(yōu)10例，良8例，分值由術(shù)前平均(43.6±13.7)分提升為最后隨訪的(83.0±9.8)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明取得了明顯的療效。由以上結(jié)果可得出：負重側(cè)位片L值能很好彌補傳統(tǒng)骨折復(fù)位判斷標(biāo)準(zhǔn)所存在的不足，結(jié)合其測量簡便、無創(chuàng)、重復(fù)操作性強、對醫(yī)療儀器設(shè)備要求低等優(yōu)點，可望作為踝關(guān)節(jié)骨折脫位的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)位指標(biāo)以及預(yù)后評估依據(jù)，值得推廣使用。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Clinical value of weight-bearing lateral radiographs in evaluation of ankle fracture restoration

YANGYong,CHENWei-yi,YIXing-biao

(Department of Orthopedics,the Fifth People’s Hospital of Wanzhou District，Chongqing404020，China)

ObjectiveTo discuss the clinical value of L-value measured in weight-bearing lateral radiographs in evaluation of ankle fracture restoration. MethodsTotally 45 cases of ankle joint fracture treated in our hospital from Jan.2011 to Jan.2014 had been used as samples of a retrospective analysis. According to whether they had a joint pain,movement limitation and other complications after treatment,the patients were divided into group A(n=27) and group B(n=18). The two groups were compared to find out whether there was a significant difference in L-value. Patients in group B needed to restore fracture by operation and the L-value in the process was decreased and the curative effect before and after operation was compared. ResultsL-value of group A was (1.26±1.4)mm,and was(2.43±2.0)mm in group B.The difference was statistically significant (t=2.312,P<0.05). Group B contained 18 cases of malunited ankle fracture. After the surgery,they were followed up for an average of (17.1±7.3) months. All fractures healed well.AOFAS score was (43.1±15.9) before surgery,and (83.3±11.8) after surgery. The change of AOFAS score was statistically significant(t=8.614,P<0.05). ConclusionSince L-value can be used as a standard to accurately evaluate ankle joint replacement,it has both clinical and practical value.

ankle joint fracture; reduction; X ray

1009-4237(2016)08-0479-03

404020 重慶，萬州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.010

2015-04-07；

2015-11-12)