白　艷，李　霞，杜　棣，徐曉燕，吳一芃

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·論著·

超前鎮(zhèn)痛對股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的療效觀察

白艷，李霞，杜棣，徐曉燕，吳一芃

目的觀察超前鎮(zhèn)痛對股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)患者鎮(zhèn)痛的效果以及比較患者血管危象情況。方法將120例擇期行股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(60例)和B組(60例)，其中男性85例，女性35例；年齡35～55歲，平均44.05歲。重物砸傷38例，道路交通傷47例，機(jī)器絞傷24例，刀砍傷5例，電擊傷4例，鍋爐燙傷1例，蛇咬傷致皮膚壞死1例。A組在術(shù)前30min使用帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，B組不注射帕瑞昔布鈉。比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術(shù)后數(shù)字量表評分(NRS)及血管危象情況。結(jié)果本組患者均獲1個月隨訪，皮瓣均成活。兩組患者術(shù)后24h使用鎮(zhèn)痛藥(雙氯芬酸鈉)例數(shù)A組低于B組(P<0.05)，術(shù)后6、12、24 h A組NRS評分低于B組(P<0.05)，術(shù)后48h兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。血管危象發(fā)生例數(shù)A組低于B組(P<0.05)。結(jié)論股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)患者應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛明顯減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后血管危象發(fā)生率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。

超前鎮(zhèn)痛； 皮瓣； 股前外側(cè)

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取預(yù)防性措施，是一種阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞、傳導(dǎo)所建立的一種鎮(zhèn)痛治療的方法，即對傷害性刺激加以阻止而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的[1]。Crile和Lower[2]觀察到在術(shù)前阻斷疼痛的傳導(dǎo)，術(shù)后病死率將下降，同時提出了超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)的概念，即在疼痛發(fā)作之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛。穿支皮瓣是一種修復(fù)皮膚軟組織缺損的新選擇[3]，但該皮瓣面積小，不易觀察，容易發(fā)生血管危象，加之疼痛可激發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過度，出現(xiàn)血液黏稠度增加，移植組織吻合血管產(chǎn)生痙攣繼而血栓形成[4]，使皮瓣成活率降低。筆者對60例行股前外側(cè)穿支皮瓣患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，通過減輕傷害性刺激導(dǎo)致中樞或外周神經(jīng)敏化[5]，達(dá)到減輕或消除傷害引起的疼痛，以減少因疼痛導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生，提高皮辨成活率。

臨床資料

1一般資料

本組120例，男性85例，女性35例;年齡35～55歲，平均44.05歲。受傷部位均為下肢。受傷原因：重物砸傷38例，道路交通傷47例，機(jī)器絞傷24例，刀砍傷5例，電擊傷4例，鍋爐燙傷1例，蛇咬傷致皮膚壞死1例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：A組60例采用術(shù)前鎮(zhèn)痛，男性44例，女性16例;年齡35～53歲。B組60例不采用術(shù)前鎮(zhèn)痛，男性41例，女性19例;年齡36～55歲。兩組患者性別、年齡、術(shù)前疼痛評分等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1　兩組患者一般資料情況比較

NRS：數(shù)字量表評分

2成立超前鎮(zhèn)痛管理小組

成立由護(hù)士長-責(zé)任組長-責(zé)任護(hù)士[6]構(gòu)成的三級疼痛管理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)溝通、協(xié)調(diào)，督導(dǎo)疼痛管理小組成員落實工作，并對存在的問題提出整改意見及措施。責(zé)任組長由有5年以上工作經(jīng)驗、本科學(xué)歷的護(hù)士擔(dān)任，職責(zé)是對責(zé)任護(hù)士的疼痛評估、疼痛教育、醫(yī)囑執(zhí)行等工作情況進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，并及時向組長反饋現(xiàn)存問題。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所管床位納入超前鎮(zhèn)痛患者整個疼痛管理的護(hù)理過程。

3超前鎮(zhèn)痛的治療方法

A組術(shù)前30min由責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑常規(guī)靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放[7]，以提高患者痛閾、減輕患者對疼痛的敏感性。B組不注射帕瑞昔布鈉。

4疼痛管理

(1)兩組患者術(shù)后由責(zé)任護(hù)士分別對術(shù)后6、12、24、48h進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評價，采用數(shù)字量表評分(numerical rating scale，NRS)[8]進(jìn)行疼痛評估：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛(睡眠受干擾)，7～9分為重度疼痛(疼痛嚴(yán)重干擾睡眠)，10分為劇痛。(2)術(shù)后24h兩組患者疼痛評分>4分時，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予肌注雙氯芬酸鈉25mg。(3)觀察皮瓣色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈時間、腫脹情況等，以觀察是否發(fā)生血管危象，發(fā)生血管危象者排出因手術(shù)、體位及活動、年齡、寒冷及吸煙等相關(guān)因素引起，若由上述因素引起血管危象者將不列為超前鎮(zhèn)痛觀察對象。(4)責(zé)任護(hù)士根據(jù)評分結(jié)果對患者給予相應(yīng)的處理措施，并觀察患者有無出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

5統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)　果

本組患者均獲1個月隨訪，皮瓣均成活。

1鎮(zhèn)痛效果

兩組患者NRS評分術(shù)后較術(shù)前均降低(P<0.05)，術(shù)后6、12、24 h NRS評分A組明顯低于B組(P<0.05)，術(shù)后48h兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后12h和24h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.945)，其余各時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組各時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2兩組術(shù)后24h使用鎮(zhèn)痛藥及發(fā)生血管危象的比較

術(shù)后24h使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)A組少于B組(P<0.05)，血管危象發(fā)生例數(shù)A組少于B組(P<0.05，表3)。血管危象患者急診行血管探查術(shù)后皮瓣存活良好。

表2　兩組患者術(shù)前與術(shù)后6、12、24、48h NRS評分比較，分)

表3　兩組術(shù)后24h使用鎮(zhèn)痛藥及發(fā)生血管危象

討　論

1超前鎮(zhèn)痛降低術(shù)后疼痛程度

本組結(jié)果顯示，A組術(shù)后痛閾提高，NRS評分于術(shù)后6、12、24h明顯低于B組(P<0.05)，說明術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉能有效阻止傷害刺激的傳遞，起到超前鎮(zhèn)痛的作用[9]。手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激下炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)的釋放[10],它們除了致痛，還可引起血管收縮、組織水腫，使效應(yīng)感受器敏感度增加，痛閾降低，從而導(dǎo)致周圍性痛覺過敏。術(shù)前選用帕瑞昔布鈉進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，可有效抑制外周和中樞興奮，減少前列腺素合成。表3顯示，A組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)少于B組(P<0.05)，說明術(shù)前給予帕瑞昔布鈉還可以通過減輕中樞敏化，減少IL-β、IL-6和IL-8等的因子水平，有效降低術(shù)后疼痛程度[11]。

2超前鎮(zhèn)痛降低術(shù)后血管危象發(fā)生率

本組結(jié)果表3顯示，A組血管危象率低于B組(P<0.05)。超前鎮(zhèn)痛最根本的原則是預(yù)防鎮(zhèn)痛，讓患者提前了解疼痛對皮瓣成活的影響，同時可消除患者緊張、恐懼、焦慮的心理，減輕患者躁動，以避免對皮瓣血管的牽拉。疼痛刺激可使機(jī)體產(chǎn)生5-羥色胺(5-HT)，5-HT具有強(qiáng)烈的縮血管作用[12]，從而導(dǎo)致血管危象。超前鎮(zhèn)痛能有效防止傷害性刺激的傳入，減輕疼痛刺激所造成的不良反應(yīng)以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用，可防止因疼痛刺激引起血管痙攣。另外，對股前外側(cè)穿支皮瓣患者實施超前鎮(zhèn)痛能減輕繼發(fā)性疼痛[13]，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，提高皮瓣成活率。

3超前鎮(zhèn)痛管理體會

超前鎮(zhèn)痛管理模式是以護(hù)士為主導(dǎo)，以醫(yī)師、麻醉師、臨床藥師[14]共同督導(dǎo)、密切配合完成。護(hù)士與患者接觸最密切，護(hù)士的評估及病情觀察為鎮(zhèn)痛方案的合理制訂提供了可靠依據(jù)，對患者疼痛程度、藥物的不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果的觀察最為直接。

帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑[6]，對胃腸道有刺激作用，在使用過程中會出現(xiàn)胃潰瘍、胃出血等，提示護(hù)士術(shù)前應(yīng)將藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)告之患者，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備[15]，在不良反應(yīng)出現(xiàn)時能減少緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，從而降低對鎮(zhèn)痛效果的影響。

超前鎮(zhèn)痛作為一種疼痛預(yù)防的管理理念，實施超前鎮(zhèn)痛應(yīng)規(guī)范化，實施過程中首先考慮年齡、性別、患者的認(rèn)知等個體差異因素。超前鎮(zhèn)痛的管理中，責(zé)任護(hù)士起主導(dǎo)地位，因此，對責(zé)任護(hù)士的綜合專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)應(yīng)做到定期、持續(xù)的規(guī)范化培訓(xùn)，這有利于責(zé)任護(hù)士在疼痛的管理過程能提供有效、安全的鎮(zhèn)痛依據(jù)，從而提高醫(yī)生、患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

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(本文編輯： 黃小英)

Observation of the effect of preemptive analgesia on patients with anterolateral thigh flap

BAIYan，LIXia，DUDi，XUXiao-yan，WUYi-peng

(Research Institute of Orthopaedic Trauma of PLA，Deparment of Orthopaedics，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming650032，China)

ObjectiveTo observe the effect of preemptive analgesia on the anterolateral thigh flap in patients undergoing analgesia. MethodsTotally 120 patients[85 males and 35 females ranged from 35-55 (average,44.05) years] undergoing femoral anterolateral thigh perforator flap transplantation were divided into group A(60 cases) and group B(60 cases). Among them 38 were injured from heavy objects,47 from traffic accidents,24 from machines,5 from knives,4 from electrical injury,1 from scald and 1 from snake bites. Patients in group A were managed with 40mg intramuscular injection of parecoxib sodium for preemptive analgesia at 30 min before operations,and patients in group B were not injected parecoxib sodium. ResultsAll patients received 1 months of follow-up,and all the flaps survived. After 24 h of operation,the number of cases in group A in use of analgesic drugs(diclofenac sodium) was smaller than that of group B(P<0.05). After 6h,12h,24h,the NRS score of group A was lower than that of group B(P<0.05),while there was no significant difference at 48h after operations between the two groups(P>0.05). The number of cases of vascular crisis occurred in group A was smaller than that of group B(P<0.05). ConclusionThe application of preemptive analgesia in patients with anterolateral thigh flap transplantation significantly reduced postoperative pain and the incidence of postoperative vascular crisis,increasing patients’ postoperative satisfaction.

preemptive analgesia； flap; anterolateral thigh

1009-4237(2016)08-0469-03

650032 云南,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科,全軍創(chuàng)傷骨科研究所

凌云霞，E-mail: yunxia_ling@sohu.com

李霞，E-mail：1465920465@qq.com

R 614.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.007

2015-08-12)