連枷胸合并血氣胸的急診處理臨床分析

王賢波,閆繼強,楊州周,劉珂琪,張　榕,馮　昊

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·短篇論著·

連枷胸合并血氣胸的急診處理臨床分析

王賢波,閆繼強,楊州周,劉珂琪,張榕,馮昊

目的觀察連枷胸合并血氣胸根據(jù)手術(shù)時機行急診肋骨內(nèi)固定術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析2013年1月～2014年2月收治的49例連枷胸合并血氣胸患者的臨床資料，其中男性31例，女性18例；年齡19～79歲，平均年齡(49.2±7.8)歲。按手術(shù)時機分組：受傷后2d內(nèi)接受早期手術(shù)者26例為觀察組，2～7d接受晚期手術(shù)者23例為對照組，分析兩組患者的機械通氣時間、下床時間、拔管時間、疼痛程度以及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組機械通氣時間、下床時間、拔管時間分別為(95.2±13.1)h、(48.8±11.2)h、(32.8±10.7)h，顯著少于對照組的相應(yīng)指標(P<0.05)；觀察組術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)和重度疼痛比例顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組肺不張、肺部感染發(fā)生率和死亡率明顯低于對照組，而兩組患者胸廓畸形和肋間神經(jīng)痛發(fā)生率無明顯差別。結(jié)論早期急診肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸合并血氣胸可以及時消除胸壁軟化及反常呼吸運動，改善呼吸功能，減少并發(fā)癥，明顯有利于病情恢復(fù)。

肋骨骨折； 連枷胸； 血氣胸； 內(nèi)固定； 并發(fā)癥

在各類胸部創(chuàng)傷中，肋骨骨折相當(dāng)多見，較為普遍的致傷原因包括道路交通傷，高層墜、跌落，重物砸傷等[1]。在鈍性胸部損傷中多根肋骨骨折致連枷胸的發(fā)生率占15%～25%，且大多數(shù)胸部損傷伴有不同程度的血氣胸，連枷胸合并血氣胸致死率占8%～12%[2]。傳統(tǒng)的觀點主張先穩(wěn)定病情，再根據(jù)情況安排手術(shù)，原因是早期手術(shù)往往加重肺組織損傷，增加手術(shù)風(fēng)險。筆者通過對2013年1月～2014年2月收治的49例連枷胸合并血氣胸患者不同手術(shù)時機及結(jié)果進行對比分析，總結(jié)如下。

臨床資料

1一般資料

本組49例，入選標準：多根、多處肋骨骨折(4 根以上)合并胸壁軟化及血氣胸；患者及家屬簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準。按手術(shù)時機分組：受傷后2d內(nèi)接受早期手術(shù)者26例為觀察組，2～7d接受晚期手術(shù)者23例為對照組，且均為外地基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診。觀察組：男性16例，女性10例；年齡19～78 歲，平均(48.92±5.53)歲；傷后至就診時間：14min～4h，平均(2.65±0.14)h。致傷原因：道路交通傷16例，高處墜落傷2例，壓砸傷4例，斗毆致傷4例。其中遲發(fā)性血胸6例，活動性血胸20例；雙側(cè)肋骨骨折21例，單側(cè)肋骨骨折5例。對照組：男性15例，女性8例；年齡20～79 歲，平均(50.12±6.48)歲。傷后至就診時間：14min～5h，平均(3.06±1.21)h。致傷原因：道路交通傷14例，高處跌落傷2例，壓砸傷3例，斗毆致傷4例。其中遲發(fā)性血胸5例，活動性血胸18例；雙側(cè)肋骨骨折17例，單側(cè)肋骨骨折6例。所有患者皆為閉合性胸部損傷并可見反常呼吸運動，經(jīng)胸部X線或CT證實均伴有血胸或氣胸。兩組在年齡、性別、致傷原因、肋骨斷裂處等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料的比較

2臨床表現(xiàn)

患者入院時有不同程度的意識障礙、躁動不安，全身出冷汗，呼吸急促短淺,呼吸困難，口唇發(fā)紺，心率加快，體格檢查可見胸壁反常呼吸等。胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)廣泛性斑點狀或片狀高密度影伴有血胸和(或)氣胸。

3術(shù)前處理

所有患者入院即行常規(guī)檢查，床頭常規(guī)拍片；若條件許可，在機械輔助通氣的情況下行胸部CT檢查，檢查的同時即準備急診手術(shù)。若證實有大量血胸、氣胸應(yīng)立刻行胸腔閉式引流術(shù)。申請有關(guān)科室(如呼吸心血管內(nèi)科、中心監(jiān)護室、普通外科、骨科等)協(xié)助會診，提出治療意見，保護其他臟器功能，術(shù)后常規(guī)機械輔助通氣治療。觀察組26例中23例采用氣管插管，3例行氣管切開；密切觀察患者病情變化、定期血氣分析檢查， 按需修改呼吸機參數(shù)；對照組入院后根據(jù)病情予以相應(yīng)術(shù)式治療(其中16例合并肺挫裂傷行肺破裂修補術(shù)，7例嚴重呼吸困難及低氧血癥顯著行氣管切開)；兩組均積極抗感染、抗酸、抗氧化治療和激素治療。張力性氣胸或開放性氣胸患者立即穿刺減壓緊急性處理，且盡可能行胸腔閉式引流，特別針對開放性氣胸患者，需盡快使其轉(zhuǎn)化成閉合性氣胸。

4手術(shù)方法

兩組采用的手術(shù)方法和固定材料相同，手術(shù)切口分胸部沿肋骨走行切口和胸骨正中切口。在胸腔探查、內(nèi)臟損傷處理完畢后于胸部切口找到骨折斷端，用電刀或骨剝離子游離骨折兩斷端，待胸腔內(nèi)確定無活動性出血及肺無漏氣，肋骨骨折明顯錯位部位被精確定位后，經(jīng)小切口予以斷端復(fù)位，并選取合適的鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器進行固定；胸廓成形確定后再一次探查斷端復(fù)位期間肋間血管是否受損及胸腔內(nèi)情況，并根據(jù)胸部弧度調(diào)整肋骨固定器沿肋骨長軸的彎曲度；胸骨固定時，游離胸骨斷端上下胸骨緣，放置固定器，胸骨肋軟骨關(guān)節(jié)骨折采用鋼絲縫合固定；術(shù)后常規(guī)胸帶包扎，協(xié)助科室會診同時治療鎖骨骨折和四肢骨折。

5觀察指標[3]

觀察術(shù)后機械通氣時間、下床時間、拔管時間、疼痛程度及并發(fā)癥情況。疼痛嚴重程度，按照疼痛VAS，0～10分為無痛至劇痛，未訴疼痛0分，輕度1～3分，中度4～6分，重度7～10分。

6統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)采用(均數(shù)±標準差)表示， 兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

1兩組手術(shù)術(shù)式比較

觀察組機械通氣時間、下床時間、拔管時間分別為(95.2±13.1)h、(48.8±11.2)h、(32.8±10.7)h，顯著少于對照組的相應(yīng)指標，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2兩組患者術(shù)后疼痛嚴重程度比較

觀察組術(shù)后疼痛VAS(5.1±0.7)分，顯著低于對照組的(8.4±0.9)分，觀察組術(shù)后重度疼痛比例15.38%，明顯低于對照組的43.48%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較

觀察組肺不張、肺部感染發(fā)生率和死亡率明顯低于對照組，而兩組患者胸廓畸形和肋間神經(jīng)痛發(fā)生率無明顯差別，見表4。

表2　兩組手術(shù)術(shù)式比較

注：機械通氣時間、下床時間及拔管時間均為距手術(shù)時間

表3　兩組患者術(shù)后疼痛嚴重程度比較

表4　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較[ n(%)]

討　論

創(chuàng)傷性連枷胸為多根、多處肋骨骨折，形成浮動胸壁，局部胸廓軟化出現(xiàn)反常呼吸，造成縱隔擺動，嚴重影響呼吸和循環(huán)功能。血胸為胸腔內(nèi)積血，積血會占據(jù)胸腔內(nèi)的空間，壓縮肺組織使呼吸功能減退，同時大量快速出血可引起失血性休克，如不及時處理，可危及患者生命。連枷胸合并血氣胸作為胸外科臨床最為常見的一種多發(fā)病，其治療目標是：實施有效通氣、穩(wěn)定血流動力學(xué)、保持胸廓完整性、復(fù)張被壓縮肺葉、正確處置合并傷[4-6]。要實現(xiàn)上述目的，主要是采用手術(shù)固定軟化的胸壁。近年來隨著內(nèi)固定技術(shù)和材料的發(fā)展，以及對連枷胸病理生理認識的提高，有選擇地對連枷胸患者行手術(shù)固定治療逐漸增加。連枷胸手術(shù)內(nèi)固定可明顯縮短機械通氣時間與監(jiān)護室住院時間，降低肺不張和肺部感染的發(fā)生率，立竿見影還原胸壁外形，改善遠期肺功能[6-7]。但目前連枷胸合并血氣胸行手術(shù)固定的時機仍無統(tǒng)一標準。傳統(tǒng)觀念認為早期手術(shù)會加劇肺組織損傷，在穩(wěn)定病情后實施手術(shù)具有更高的安全性，然而可能就無法對肺組織等胸內(nèi)器官損傷進行早期修復(fù)與止血；而且患者因劇烈疼痛、咳嗽無力、呼吸道分泌物潴留、肺不張，發(fā)生低氧和二氧化碳潴留，使呼吸困難更加嚴重；與此同時，行氣管切開術(shù)也容易增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8],加上晚期手術(shù)，由于血腫機化等原因游離肋骨時困難，造成手術(shù)時間較長、出血較多，肺粘連游離損傷肺組織等。臨床研究證明[9]，對多發(fā)性肋骨骨折不進行及時的肋骨固定可致呼吸窘迫癥狀不能緩解，并發(fā)癥和病死率明顯升高。

Nirula和Mayberry[10]文獻表明，疼痛屬于連枷胸合并血氣胸患者最為突出癥狀，其不僅易導(dǎo)致患者呼吸功能發(fā)生障礙，而且易引發(fā)肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥。故臨床治療連枷胸合并血氣胸患者時需強調(diào)充分止痛，鎮(zhèn)痛良好不僅可增加潮氣量、肺活量、血樣分壓及肺順應(yīng)性，而且降低連枷段胸壁與氣道阻力反?；顒?，從而降低肺病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。硬膜麻醉是持續(xù)性、間歇性將麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑注入胸腰椎的平面插管至硬膜外腔，以提高區(qū)域性鎮(zhèn)痛與麻醉效果。因此，行肋骨固定術(shù)與剖胸探查時麻醉皆可選取硬膜麻醉+氣管全麻法以減少麻醉量，使得麻醉更安全，效果更佳。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后疼痛VAS(5.1±0.7)分，較對照組的(8.4±0.9)分低，且術(shù)后重度疼痛比例(15.38%)較對照組(43.48%)低，這與上述文獻相符。

隨著臨床經(jīng)驗的增加，目前國內(nèi)外已經(jīng)出現(xiàn)行早期手術(shù)的趨勢。為了減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥，一旦作出穩(wěn)定胸壁的選擇，應(yīng)該在傷后2d內(nèi)進行手術(shù)。有報道顯示，部分患者在入院當(dāng)天即實施手術(shù)治療，后外側(cè)連枷胸第一時間接受手術(shù)的患者，其中 77%在術(shù)后48h內(nèi)即拔除氣管插管，而 47%其他方式治療的患者則需超過5d的機械通氣治療，證實了早期手術(shù)的優(yōu)勢[10]。但同時也強調(diào)嚴重的肺挫傷、多臟器功能衰竭或相關(guān)臟器損傷預(yù)后不良的患者暫時優(yōu)先考慮穩(wěn)定病情[11]。本研究結(jié)果顯示隨著受傷時間延長和手術(shù)時間延后，肺不張和肺部感染發(fā)生率明顯增加，機械通氣時間、下床時間、拔管時間明顯延長，提示早期內(nèi)固定可降低術(shù)前氣管切開率，縮短呼吸機輔助時間，明顯縮短恢復(fù)期，減少肺部并發(fā)癥；手術(shù)輸血量較少；能及早有效改善患者胸部疼痛癥狀，使患者咳嗽有力，早期下床活動；可加快肺功能恢復(fù)、肺復(fù)張，減少肺部等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期應(yīng)用環(huán)抱式肋骨固定器固定肋骨骨折是治療連枷胸合并血氣胸有效的治療方法，康復(fù)時間短，并發(fā)癥少，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] 馬醫(yī)農(nóng)，黃小軍．自發(fā)性氣胸的治療體會(附 144 例病例分析)[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(2)：79.

[2] Chang YC,Chen CW,Huang SH,et al.Modified needlescopic video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: the long-term effects of apical pleurectomy versus pleural abrasion[J].Surg Endosc,2013,20(5):757-762 .

[3] 葉淑瑩.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的手術(shù)護理配合[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(6):686-687.

[4] 唐舒舒.電視胸腔鏡下自發(fā)性氣胸手術(shù)治療的護理配合[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(2):252-253.

[5] Zisis C,Stratakos G.Do we know the ideal surgical treatment for primary spontaneous pneumothorax[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,29(6):1067.

[6] Czerny M,Salat A,Fleck T,et al.Lung wedege resection improves outcome in stage I primary spontaneous pneumothorax[J].Ann Thorac Surg,2012,77(2):1802-1805.

[7] Schramel FM，Postmus PE，Vanderschueren RG.Current aspects of spontaneous pneumothorax[J].Eur Respir，2011,10(11)：1372-1377.

[8] 高勁謀．連枷胸救治的進展與爭議[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(2)：187-188．

[9] 潘禹辰，唐開維，羅愛國，等．記憶合金肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折58例[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(6)：505-506．

[10] Nirula R，Mayberry JC．Rib fracture fixation：controversies and technical challenges[J]．Am Surg，2010，76(8)：793．

[11] Borrelly J，Aazami MH．New insights into the pathophysiology of flail segment：the implications of anterior serratus muscle in parietal failure[J]．Eur J Cardiothorac Surg，2005， 28(5)：742-749．

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Clinical analysis of emergency treatment of flail chest complicated with hemopneumothorax

WANGXian-bo,YANJi-qiang,YANGZhou-zhou,LIUKe-qi,ZHANGRong,FENGHao

(Department of Cardiothoracic Surgery,Ya’an People’s Hospital，Ya’an625000,China)

ObjectiveTo observe the effect of the timing of surgery for emergency rib internal fixation in the treatment of flail chest complicated with hemopneumothorax. MethodsForty-nine patients with flail chest complicated with haemopneumothorax were selected and grouped according to the timing of surgery:26 patients who had received early surgery 2 d after the injury were set as the observation group;23 cases who received late surgery 2 to 7 d after injury were set as the control group. The mechanical ventilation time,time for getting out of bed,extubation time,pains and complications in the two groups were analyzed and compared. ResultsTime for mechanical ventilation,for getting out of bed and extubation of patients in the observation group were (95.2±13.1)h,(48.8±11.2)h and (32.8±10.7)h,respectively,significantly shorter than those in the control group(P<0.05);the postoperative VAS pain score and proportion of patients suffering from severe pains in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05);the main adverse reactions in the two groups of patients were manifested mainly as lung atelectasis,pulmonary infection,thoracic deformity,intercostal neuralgia,and the incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05);the incidence of lung atelectasis,pulmonary infection and mortality in the observation group was significantly lower than that in the control group,and the incidence of thoracic deformity and intercostal neuralgia occurrence rate had no obvious difference between the two groups. ConclusionEarly emergency surgery for rib internal fixation can eliminate chest wall malacia and abnormal breathing for patients with flail chest combined hemopneumothorax,which can improve their respiratory function and reduce complications,thus boosting the recovery of the patients.

rib fracture; flail chest; hemopneumothorax; internal fixation; complication

1009-4237(2016)08-0482-03

625000 四川，雅安市人民醫(yī)院胸心外科

R 683.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.011

2015-07-31；

2015-12-23)