陳　任，蔡　薇，李孝海，胡　巍

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·短篇論著·

微創(chuàng)與開放方案置入椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎骨折對療效指標(biāo)及預(yù)后的影響

陳任，蔡薇，李孝海，胡巍

目的探討微創(chuàng)與開放方案置入椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎骨折對療效指標(biāo)及預(yù)后的影響。方法回顧性分析2013年1月～2014年12月診治的120例胸腰椎骨折患者資料，按照不同治療方式分為三組，對照組43例行開放內(nèi)固定治療；研究A組38例行Quadrant通道內(nèi)固定治療；研究B組39例行經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定治療。對比三組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量等；傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)等及預(yù)后。結(jié)果研究A、B組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量、引流量、下地時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.01),研究B組在切口長度、出血量及下地時(shí)間均優(yōu)于研究A組(P<0.01)；三組治療6個(gè)月后療效指標(biāo)均較治療前改善，其中研究B組Oswestry功能障礙指數(shù)改善幅度較對照組、研究A組大(P<0.05)，三組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.367)。結(jié)論微創(chuàng)方案置入椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎骨折療效顯著且預(yù)后佳。

胸腰椎骨折； 椎弓根； 內(nèi)固定; 微創(chuàng)

既往臨床對于胸腰椎骨折通常采用非手術(shù)或開放手術(shù)治療，但均存在一定應(yīng)用缺陷，無法滿足臨床需求[1-2]。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新，患者對醫(yī)療要求不斷提高，醫(yī)生們對骨折的臨床治療原則更深入認(rèn)知，加之近年來微創(chuàng)技術(shù)理念越來越受到重視，使一些新型微創(chuàng)治療方案廣泛應(yīng)用于脊柱骨折治療中[3-4]。本研究回顧性分析2013年1月～2014年12月應(yīng)用微創(chuàng)與開放方案置入椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的120例胸腰椎骨折患者資料，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組120例，按照不同治療方式分為對照組(43例)、研究A組(38例)、研究B組(39例)。對照組男性27例，女性16例；年齡25～57歲，平均(42.23±5.23)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～15d，平均(7.52±1.22)d。研究A組男性23例，女性15例；年齡25～56歲，平均(41.74±4.95)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～14d，平均(6.55±1.36)d。研究B組男性20例，女性19例；年齡24～55歲，平均(41.22±4.55)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～15d，平均(6.21±0.85)d。受損節(jié)段：T1段19例、T2段12例、T3段10例、T12段79例；骨折類型：A1型23例、A2型15例、A3型75例、B1型7例。三組上述各項(xiàng)基線因素比較均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2方法

對照組：行開放內(nèi)固定治療，即傳統(tǒng)后路切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定治療，具體操作嚴(yán)格遵循預(yù)先制定的手術(shù)方案進(jìn)行[5]。

研究A組：行Quadrant通道內(nèi)固定治療，患者取俯臥位，常規(guī)消毒后平鋪無菌布，以傷椎為切口中心，取椎旁兩邊3.5cm，做一4.5cm縱形切口，隨后放置擴(kuò)張導(dǎo)管，并選取適宜深度可擴(kuò)張的Quadrant導(dǎo)管，裝置側(cè)擋板，銜接固定工作通道和自由臂，裝置冷光源。充分暴露關(guān)節(jié)突，參照患者胸腰椎不同解剖特點(diǎn)，確定椎板外緣或人字嵴為入針位置。打入螺釘，裝置連接棒，撐開加壓復(fù)位并固定螺帽。通過C型臂X線機(jī)透視內(nèi)固定位置在位后，沖洗并縫合切口。

研究B組：行經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定治療，術(shù)前工作同研究A組，用克氏針標(biāo)記傷椎與上下相鄰椎體的椎弓根在體表中的投影，于標(biāo)記部位作6個(gè)長1.0～20cm的相應(yīng)橫形切口，然后選擇PAK脊柱穿刺針經(jīng)椎弓根外上側(cè)穿入相應(yīng)椎弓根，并保證同側(cè)3根PAK脊柱穿刺針全部位于同一直線上；置入導(dǎo)絲，三級擴(kuò)張管擴(kuò)開通道，除去前2根較細(xì)小擴(kuò)張管；攻絲后，移除攻絲與擴(kuò)張器，通過螺釘延長桿安置螺釘，同法安裝同側(cè)第2、3顆螺釘。裝置穿棒器，置入棒尖，穿入棒，最終鎖緊。去除穿棒器及延長桿，間斷縫合皮膚，同法處理對側(cè)。

3觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量等；療效指標(biāo)：傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)等；不良反應(yīng)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　果

1三組各項(xiàng)基線因素比較

就性別比例、年齡、受傷至治療時(shí)間等基線因素比較，三組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　三組各項(xiàng)基線因素比較

2三組圍術(shù)期指標(biāo)對比

研究A、B組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、切口長度、出血量、引流量、下地時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.01)，另外，研究B組在切口長度、出血量及下地時(shí)間方面均優(yōu)于研究A組(P<0.01)，見表2。

3三組治療前后療效指標(biāo)比較

三組治療6個(gè)月后療效指標(biāo)均較治療前改善，其中研究B組Oswestry功能障礙指數(shù)改善幅度優(yōu)于對照組和研究A組(P<0.05)，見表3。

4三組不良反應(yīng)對比

三組均未發(fā)生早期或晚期創(chuàng)口感染、繼發(fā)性神經(jīng)損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中對照組有4例(9.30%)發(fā)生螺釘破椎弓根壁，研究A組有1例(2.63%)發(fā)生破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，研究B組有1例(2.56%)發(fā)生破椎弓根外側(cè)壁，三組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.367)。

表2　三組圍術(shù)期指標(biāo)對比±s)

研究A組與對照組比較，aP<0.01；研究B組與對照組比較，bP<0.01；研究A組與研究B組比較，abP>0.05

表3　三組治療前后療效指標(biāo)比較±s)

研究A組與對照組比較，aP<0.01；研究B組與對照組比較，bP<0.01；研究A組與研究B組比較，abP>0.05

討　論

胸腰椎骨折主要是指胸腰椎椎體骨質(zhì)由于外力作用而引發(fā)的連續(xù)性破壞，臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛，嚴(yán)重者可合并神經(jīng)功能損傷；若合并臟器損傷時(shí)，患者可能發(fā)生腹痛甚至休克[6-7]。既往采用非手術(shù)臥床治療易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎等，而采用開放手術(shù)治療波及范圍較寬，容易破壞周圍健康組織，影響脊柱穩(wěn)定[8-10]。因此，如何更好恢復(fù)胸腰椎骨折患者機(jī)能現(xiàn)已成為骨科醫(yī)生們努力的目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示：A組接受Quadrant通道內(nèi)固定治療，與接受經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定治療的研究B組比較，圍術(shù)期指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間等方面均顯著優(yōu)于對照組。另外，三組治療后2個(gè)月療效指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前，考慮可能是通過Quadrant通道開展微創(chuàng)手術(shù)，能夠擴(kuò)張撐開工作通道，并在獨(dú)特冷光源輔助下顯露解剖結(jié)構(gòu)，減少肌肉損壞，該手術(shù)方式無需廣泛剝離肌肉與軟組織即可達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的椎管減壓椎弓根螺釘固定等操作效果，繼而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療理念。而Sextant內(nèi)固定術(shù)治療過程中對患者肌肉及其他組織損傷甚微，即不易導(dǎo)致肌肉萎縮，以促進(jìn)患者術(shù)后肌力快速恢復(fù)，出血較開放手術(shù)減少，從而可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量[11-13]。

在本研究結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)中可得出結(jié)論：微創(chuàng)固定治療胸腰椎骨折患者對其預(yù)后具有積極影響，即三組不良反應(yīng)均較低，未見繼發(fā)性神經(jīng)損傷等，這與張文志等[14]臨床相關(guān)研究結(jié)論類似，進(jìn)而驗(yàn)證微創(chuàng)治療效果確切。關(guān)于研究B組在切口長度、出血量及下地時(shí)間均顯著優(yōu)于研究A組，療效指標(biāo)中Oswestry功能障礙指數(shù)比研究A組更低，考慮可能與Sextant內(nèi)固定術(shù)治療過程中對患者肌肉及其他組織損傷更小相關(guān)。但是Sextant手術(shù)適應(yīng)證較嚴(yán)格，加之受釘子型號的限制，不適用于上位與中位胸椎骨折。另外Sextant內(nèi)固定屬于進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格不菲，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。與同為微創(chuàng)Sextant系統(tǒng)對比，Quadrant系統(tǒng)可開展后路脊柱融合及利用固定釘進(jìn)行矯正，利于避免矯正度丟失[15]，加之其價(jià)格也較便宜，更容易被患者接受。但是其也存在不足之處，即對于存在含椎弓根斷裂、椎體爆裂患者則不適用，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎管內(nèi)占位過大的患者也不適用[16]?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論，Sextant內(nèi)固定與Quadrant通道內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者，各有優(yōu)勢與不足之處，因此在臨床實(shí)際應(yīng)用中可進(jìn)行相互合理改善。

綜上所述，微創(chuàng)技術(shù)可在保證常規(guī)內(nèi)固定療效同時(shí)，通過通道技術(shù)，減少對患者肌力功能的損傷，避免醫(yī)源性損害，促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)，值得臨床大力推廣及應(yīng)用。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Effect of minimally invasive versus open pedicle screw fixation on the curative effect and prognosis for repair of thoracolumbar vertebral fracture

CHENRen1,CAIWei2,LIXiao-hai1,HUWei1

(Department of Orthopaedics,People’s Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China;Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430065,China)

ObjectiveTo explore the effect of minimally invasive and open pedicle screw fixation on the curative effect and prognosis for the repair of thoracolumbar vertebral fractures. MethodsThe clinical data of 120 patients who had received treatment for repair of thoracolumbar vertebral fractures in our hospital between Jan.2013 and Dec.2014 was reviewed. They were divided into three groups according to different treatments,with 43 patients given open fixation as the control group,38 cases given Quadrant fixation as study groups A and 39 cases given percutaneous Sextant fixation as study group B. Perioperative indicators as operation time,incision length,operative blood loss,efficacy indicators and prognosis of the three groups were compared. ResultsThe perioperative time,incision length,blood loss,drainage,ambulation time,hospital stay in study group A and B were all better than those of the control group(P<0.01),and study group B was better than study group A in terms of incision length,bleeding volume and time for ambulation(P<0.01). After 6 months of treatment,the efficacy indicators in the three groups were improved,and the improvement of Oswestry Disability Index was more significant in study group B compared with that in the control group and study group A(P<0.05). Difference in the incidence of adverse events among the three groups was not statistically significant(P=0.367). ConclusionMinimally invasive pedicle screw fixation has significant effect and satisfactory prognosis for the repair of thoracolumbar vertebral fractures.

thoracolumbar vertebral fracture; vertebral pedicle; internal fixation; minimally invasive

1009-4237(2016)08-0485-04

430060 湖北，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨外科(陳任，李孝海，胡巍)； 430065 湖北 武漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)(蔡薇)

R 683.1; R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.012

2015-09-07；

2015-12-07)