陽　媛，王　佳，石全紅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331)

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提高婦產(chǎn)科科研型研究生病歷書寫能力的探討*

陽媛，王佳△，石全紅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331)

婦產(chǎn)科作為臨床醫(yī)學(xué)教育中的主干課程之一，既具備了所有外科的普遍特點，又有自身?？频奶厥庑訹1]。婦產(chǎn)科科研型研究生培養(yǎng)工作主要分為兩個階段：基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段和臨床實習(xí)階段。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是將理論聯(lián)系實際的關(guān)鍵時期。病歷書寫作為臨床實習(xí)中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，其優(yōu)劣體現(xiàn)了學(xué)生基本功是否扎實，是每名婦產(chǎn)科研究生必須掌握的最基本技能，也是實習(xí)中要掌握的重點內(nèi)容[2]。然而，隨著現(xiàn)代化檢測手段在臨床中應(yīng)用得越來越廣泛，許多學(xué)生忽視了基本功的訓(xùn)練[3]。另外，婦產(chǎn)科科研型研究生剛進入臨床，對病歷書寫認(rèn)識不深，缺少訓(xùn)練。因此，需從研究生初入臨床實習(xí)階段就開始培養(yǎng)他們病歷書寫的能力，以加強其基本功的訓(xùn)練。

1　婦產(chǎn)科科研型研究生在病歷書寫時普遍存在的問題

1.1病歷內(nèi)容質(zhì)量問題主訴描述不準(zhǔn)確、不妥當(dāng)或不簡明精練，與現(xiàn)病史不一致或與主要診斷脫節(jié)，字?jǐn)?shù)超過20個字；現(xiàn)病史記錄過于簡單或?qū)哟尾磺逦?，反映不出疾病的起因、變化及轉(zhuǎn)歸，患者說什么寫什么，沒有歸納和總結(jié)；個人史、月經(jīng)婚育史、既往史、家族史等經(jīng)常是想當(dāng)然地寫，導(dǎo)致一些很簡單的疾病漏診或誤診；體格檢查千篇一律，憑想象套寫，不做?？茩z查即寫出查體內(nèi)容，易遺漏關(guān)鍵性的陽性體征；診斷名稱書寫不夠嚴(yán)密或準(zhǔn)確，主次不分，順序排列不整齊。

1.2病程記錄問題首次病程記錄中的主要表現(xiàn)為完全復(fù)制現(xiàn)病史，鑒別診斷只有一種疾病或鑒別依據(jù)不充分、思路不明確、分析不透徹；有上級醫(yī)生的查房記錄，卻無上級醫(yī)生對病情做出的分析及診療意見；有會診單卻無會診記錄；對一些與疾病相關(guān)的變化在記錄中反映不出來；對醫(yī)囑更改不做記錄及分析；對藥物的更換，尤其是抗菌藥物，只記錄結(jié)果，不做推理分析及討論；對異常檢查結(jié)果未記錄，或只記錄了數(shù)據(jù)卻未分析及處理；危重病例不及時記錄，且未注明時間；有的記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，呈流水帳型；有的記錄重點不突出、不及時、不連貫；有的記錄憑空想象，內(nèi)容與病情不符。

1.3學(xué)生自身問題部分學(xué)生在面對一種疾病時不知如何采集病史，知識面狹窄，綜合分析能力較差，表現(xiàn)為文字記憶、速記能力及語文水平較差；部分學(xué)生認(rèn)為目前有現(xiàn)代化檢測手段，物理診斷等已經(jīng)過時，基本功訓(xùn)練的掌握及基本功是否過硬并不重要；甚至有學(xué)生認(rèn)為自己已經(jīng)受過高等教育，不必再加強基本功訓(xùn)練。

2　提高婦產(chǎn)科科研型研究生病歷書寫能力的措施

2.1選配優(yōu)秀帶教老師帶教老師是臨床知識和操作技能的直接傳授者，他們的醫(yī)療水平、帶教方法、教學(xué)態(tài)度直接決定教學(xué)效果[4]。如果帶教老師不注重自身理論知識和專業(yè)技術(shù)水平的提高，對病案質(zhì)量不聞不問、敷衍了事，這樣只會誤人子弟，甚至造成醫(yī)療糾紛。因此，應(yīng)選擇醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、責(zé)任心強、有耐心的臨床醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。

2.2加強師資培訓(xùn)，全面提高教學(xué)師資水平對帶教教師進行醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)方式分為院內(nèi)培訓(xùn)和科內(nèi)培訓(xùn)兩種。院內(nèi)培訓(xùn)主要采取專題講座的方式，兩周進行1次學(xué)習(xí)；科室培訓(xùn)為科室每周1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求全科醫(yī)務(wù)人員參加。通過兩種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使帶教老師在臨床技能水平和帶教意識、帶教技巧等方面得到全面提升。

2.3加強研究生病歷書寫的知識教育

2.3.1學(xué)會“視”研究生剛進入臨床，書寫病歷時無從下手、不熟練、容易漏項[5]。因此，首先要求學(xué)生學(xué)會“視”，即自學(xué)。按照系統(tǒng)回顧的內(nèi)容，從上往下一個一個系統(tǒng)全面地學(xué)習(xí)，并反復(fù)背誦，熟悉系統(tǒng)回顧的主要內(nèi)容，使學(xué)生對病歷書寫有一個感性認(rèn)識。因此，自學(xué)是保證病歷書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)。

2.3.2學(xué)會“聽”聽包括兩個方面：(1)認(rèn)真聽帶教老師講解問診的內(nèi)容、問診的技巧及查體的方法，進一步查缺補漏，加深感性認(rèn)識；(2)傾聽，由于患者對醫(yī)療環(huán)境的生疏和對疾病的恐懼等，再者由于婦產(chǎn)科專業(yè)的特殊性常常涉及患者的個人隱私，且患病部位具有隱秘性，大多數(shù)人會表現(xiàn)出過分保守、敏感、精神緊張和多疑。因此，一定要學(xué)會傾聽患者的訴求、尊重患者的隱私，這樣有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，便于取得患者的認(rèn)可與下一次的配合。

2.3.3學(xué)會“觸”觸強調(diào)的是實踐操作能力，主要實施“邊學(xué)邊做，邊做邊學(xué)，理論聯(lián)系實際，學(xué)以致用”的方案。學(xué)生對病歷書寫初步了解后，則要進行實際操作。在學(xué)生采集病史前，要求學(xué)生根據(jù)患者的初步診斷，首先復(fù)習(xí)課本相關(guān)疾病的知識點，對該疾病的臨床表現(xiàn)做到心中有數(shù)，并按照系統(tǒng)回顧的要求列出問診要點，根據(jù)要點逐一詢問病史。要注意以下幾點：(1)盡可能讓患者詳細(xì)陳述及強調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受；(2)追溯到首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程；(3)每詢問完一部分時，對患者所說進行簡單的歸納小結(jié)；(4)盡量使用通俗易懂的語言；(5)可恰當(dāng)?shù)赜靡恍┲w語言或適時有所反應(yīng)，如變換表情和眼神，點頭做“嗯”、“哦”聲[6]。問診完畢后，再次查看課本以核實問診內(nèi)容是否完整。開始組織語言書寫病歷，反復(fù)思考，多次修改。然后在帶教老師的指導(dǎo)下進行全身體格檢查，完成病歷的剩余部分。最后帶教老師采用引導(dǎo)式教學(xué)方法對病史中出現(xiàn)的錯誤進行引導(dǎo)分析和矯正評估，學(xué)生再根據(jù)帶教老師的意見進行補問和補查，使病歷書寫更加規(guī)范，措辭更加嚴(yán)謹(jǐn)。

2.4加強檢查力度，提高病歷書寫質(zhì)量病歷書寫的質(zhì)量不僅體現(xiàn)了研究生的基本功水平，還關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療安全[7]。為了進一步提高科研型研究生病歷書寫的能力，本科室采取了定期和不定期檢查兩種方式。定期檢查是每周1次由主任醫(yī)師教學(xué)查房，同時對學(xué)生所寫的病歷進行檢查；不定期檢查是上級醫(yī)師每周不定時的抽查。通過兩種方式來發(fā)現(xiàn)學(xué)生書寫病歷時容易出現(xiàn)的問題，再針對這些問題，組織帶教老師與學(xué)生進行討論，尋找解決問題的辦法。對于學(xué)生寫得規(guī)范、高質(zhì)量的病歷，作為教學(xué)范例供大家學(xué)習(xí)借鑒。使他們進一步對病歷的質(zhì)量及規(guī)范化有更全面、更深刻的理解，激發(fā)他們的積極性，使其能夠更快、更好地進入角色。

3　小　　結(jié)

通過以上措施，本科室科研型研究生病歷書寫質(zhì)量得到了一定的提升，但必須看到，隨著現(xiàn)代化檢測手段在臨床中越來越廣泛的應(yīng)用，學(xué)生的基本功相應(yīng)地被忽視，尤其是病歷書寫能力。而病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，也是醫(yī)療保險賠償和醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)[8]。另外，不斷的臨床實踐、正確的病歷書寫也有助于臨床疾病的診斷[9-10]。因此，研究生在臨床實習(xí)過程中應(yīng)重視病歷書寫，提高法律意識，養(yǎng)成良好的習(xí)慣和高度的責(zé)任心，以更好地做到治病救人。

[1]王文霞，余海洋．從病案書寫質(zhì)量看提高住院醫(yī)師臨床技能的重要性[J]．中國病案，2005，6(1)：21．

[2]廣東省衛(wèi)生廳．廣東省病歷書寫與管理規(guī)范[S]．廣東：廣東省衛(wèi)生廳，2010．

[3]高毅．加強實習(xí)醫(yī)生基本功訓(xùn)練，提高病案質(zhì)量[C]//第七次全國病案管理學(xué)術(shù)會議論文集．北京：中華醫(yī)院管理學(xué)會，1997．

[4]蔡敏，胡雪玲，黃春梅．提高實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量教學(xué)管理體會[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(3)：632-635．

[5]陳世榮．臨床帶教中對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7(5)：507-508．

[6]王延洲，徐惠成，梁志清．婦產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)中的醫(yī)患溝通[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(3)：199．

[7]許德華，姬悠然，張在文．醫(yī)院病歷書寫常見問題與對策[J]．海軍總醫(yī)院學(xué)報，2007，20(1)：40-41．

[8]張國杰．醫(yī)療風(fēng)險教育在婦產(chǎn)科研究生教學(xué)中的應(yīng)用[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(28)：6078-6079．

[9]梁金鳳，劉浩．如何指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生書寫婦產(chǎn)科病歷[J]．中國病案，2001，2(3)：48．

[10]桑愛民，周慶，戴林，等．關(guān)于提高實習(xí)生病史采集和病歷書寫質(zhì)量的思考[J]．淮海工學(xué)院學(xué)報(人文社會科學(xué)版)，2011，9(18)：99-100．

重慶市教育教學(xué)改革研究項目(yjg123108)；重慶市教委項目(16SKGH025)；重慶市教委項目(CQGJ15167C)。 作者簡介：陽媛(1991-)，在讀碩士，主要從事婦產(chǎn)科研究?！?/p>

，E-mail:752203031@qq.com。

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1671-8348(2016)21-3012-02

2015-11-06

2016-01-12)

·醫(yī)學(xué)教育·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.044