于愛軍，趙魯文，張學(xué)軍，康慶民，劉金龍，程利民

?

醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的探索與實(shí)踐*

于愛軍1，趙魯文2，張學(xué)軍1，康慶民1，劉金龍1，程利民1

“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(problem-based learning，PBL)是近代高等醫(yī)學(xué)教育的典范和潮流，PBL建立以學(xué)生為中心的教育理念，把學(xué)習(xí)置于真實(shí)的臨床環(huán)境之中，有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。案例是PBL教學(xué)法實(shí)施的載體，是實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)目標(biāo)的重要載體和工具，內(nèi)容應(yīng)與教學(xué)目標(biāo)相匹配[1]，故在整個(gè)教學(xué)過程中起著極其重要的作用。自2007年本院實(shí)施PBL教學(xué)改革開始，積極開展PBL教案編寫的研究，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，2013年又進(jìn)一步改革，對實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫進(jìn)行大膽的探索和實(shí)踐，收到了較好的效果。在過去的一年中，以逐步探索的方式，吸收了10名在實(shí)習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，分成兩組，參與PBL案例的編寫。

1醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的必要性

教學(xué)是一種特殊的認(rèn)識過程[2]，教學(xué)過程中師生同時(shí)在傳授、接受知識的過程中去認(rèn)識客觀世界，并發(fā)展自身的各種能力和素質(zhì)。教學(xué)更是一種發(fā)展過程，其根本目的就在于培養(yǎng)人，現(xiàn)階段要求將教學(xué)由獲取知識、技能為主的認(rèn)識過程轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)學(xué)生發(fā)展的過程。中國小學(xué)、中學(xué)到大學(xué)一直都受到“應(yīng)試教育”的影響，教師往往注重結(jié)果，而忽視過程，把學(xué)生獲得知識作為學(xué)習(xí)的終點(diǎn)，其后果就是學(xué)生不知道知識是怎么來的，不懂得知識間的遷徙及其相互關(guān)系。學(xué)生參與教學(xué)活動(dòng)，從實(shí)踐的觀點(diǎn)來解讀教學(xué)，通過“參與”進(jìn)行學(xué)習(xí)，呈現(xiàn)出主體參與，能發(fā)揮學(xué)生的主體性。醫(yī)學(xué)生參與PBL教案編寫，是在民主、平等的氛圍中，教師和學(xué)生充分發(fā)揮各自的主體能動(dòng)性，積極地進(jìn)行交往和互動(dòng)，達(dá)到認(rèn)知共振、思維同步、創(chuàng)造性地完成教學(xué)目標(biāo)的教育實(shí)踐活動(dòng)。尤其突出了學(xué)生在教學(xué)過程中的主體作用和地位，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，將學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)引導(dǎo)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從機(jī)械地記憶，轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X地探索與思考，從而培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、解決問題的能力，這也是PBL教學(xué)方法的宗旨。現(xiàn)在的在校醫(yī)學(xué)生，未來是醫(yī)療衛(wèi)生體系的主導(dǎo)者，因此，亟需通過各種實(shí)踐及早引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立正確的價(jià)值觀，培養(yǎng)強(qiáng)烈的責(zé)任感[3]。

2醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的實(shí)踐

2.1參與PBL案例編寫學(xué)生的遴選參與PBL案例編寫學(xué)生的選擇采取“學(xué)生自愿，教師同意”的原則。在已參加過PBL學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行選擇，上課前公布本項(xiàng)研究計(jì)劃，學(xué)生自愿報(bào)名。在PBL教學(xué)過程中，從學(xué)生的理論知識掌握程度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、應(yīng)變能力及可培養(yǎng)潛質(zhì)進(jìn)行初步篩選。再通過談話了解，確認(rèn)參加PBL案例編寫的學(xué)生有強(qiáng)烈的參與意愿并有充裕的時(shí)間。

2.2編寫PBL案例前的準(zhǔn)備向?qū)W生講解PBL教學(xué)方法的理論知識。PBL的基本原理，通過提出問題，小組討論的方式激發(fā)小組成員以往的知識，并在此過程中對相關(guān)知識進(jìn)行歸納總結(jié)，系統(tǒng)整理，達(dá)到長期記憶的目的。PBL的基本特征是一種以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)習(xí)小組為單位，以學(xué)習(xí)者為中心的自主學(xué)習(xí)方式[4]。給學(xué)生展示已開發(fā)的PBL教案樣板，并講述其特點(diǎn)，PBL中的病案不是一個(gè)單純的病例，而是從真實(shí)的生活場景過渡到醫(yī)院就診、治療，一般分三幕逐步展示出來[5]，并引發(fā)一些人文知識，劇情設(shè)計(jì)一般呈“倒三角形”[6]，第一幕主要根據(jù)主訴編寫，給學(xué)習(xí)者想象的空間，多方面思考問題，第二幕病史及體格檢查，第三幕輔助檢查及治療情況。首先讓學(xué)習(xí)者有足夠的討論空間，以后逐漸縮小范圍，一步一步深入地討論，從而達(dá)到預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)。

2.3參與PBL案例編寫過程由教師搜尋合適的病例，不應(yīng)過于復(fù)雜，刪除不必要的旁枝末節(jié)，根據(jù)要求創(chuàng)建病案的基本框架。學(xué)生對真實(shí)的患者進(jìn)行查體，寫出體格檢查部分，準(zhǔn)備PBL案例所需要的輔助檢查資料并拍照。學(xué)生把病例以故事的形式整理編排，以邏輯推理為主線，將編寫的劇情依次分成三幕，注意語言的通俗性，盡量使用生活語言，避免應(yīng)用專業(yè)術(shù)語。對于有表演天賦的學(xué)生，鼓勵(lì)將第一幕及第二幕的一部分拍成短片，以影音的形式展現(xiàn)。學(xué)生通過文獻(xiàn)檢索、查找資料，設(shè)計(jì)問題。以上所有過程均有教師指導(dǎo)，并進(jìn)行修改、審核。另一組學(xué)生模擬討論，反饋意見，對案例進(jìn)行改進(jìn)和完善。

2.4醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的體會(huì)

2.4.1有利于提高PBL教案質(zhì)量學(xué)生是高等教育活動(dòng)的核心，學(xué)生自身提供的信息是最直接與最有效的。學(xué)生們有時(shí)具有更廣闊的視野，甚至超出教師的專業(yè)范圍，在問題的設(shè)置中可以提供一些建設(shè)性思路。學(xué)生們還可以提出模擬討論時(shí)可能達(dá)到哪些教學(xué)目標(biāo)，需要多長時(shí)間等，及時(shí)修改，不斷完善PBL教案。

2.4.2有利于提高教學(xué)質(zhì)量為發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在高校教學(xué)過程中引入?yún)⑴c理念，這是一種著眼于學(xué)生發(fā)展的教育觀念，給大學(xué)生創(chuàng)造了思考和質(zhì)疑的機(jī)會(huì)和條件。醫(yī)學(xué)生參與PBL教案編寫過程中，需要真實(shí)的臨床環(huán)境并查閱文獻(xiàn)，擴(kuò)展了醫(yī)學(xué)理論知識及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，教師采取必要的激勵(lì)措施，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生內(nèi)在的學(xué)習(xí)需求，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的自主性、積極性和創(chuàng)造性，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

2.4.3有利于學(xué)生全面發(fā)展每個(gè)PBL的病案都是一個(gè)關(guān)于患者的故事，通常根據(jù)真實(shí)的病例加上一些故事情節(jié)改編而成，以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，除了病案本身的醫(yī)學(xué)知識，還要引出人文、倫理、法律等社會(huì)學(xué)知識[7]。在教案撰寫中需要有一些文學(xué)功底，增強(qiáng)了寫作能力，這在畢業(yè)以后病歷書寫、論文撰寫等方面具有積極作用，另外增長了與醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的人文社會(huì)學(xué)知識，克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育過于專精和單一的弊端，讓學(xué)生接觸廣闊的學(xué)科環(huán)境，具備更為合理的知識結(jié)構(gòu)。

3醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的效果

3.1教師的評價(jià)臨床教師工作繁忙，除了有教學(xué)任務(wù)，還有大量的臨床工作，學(xué)生參與PBL案例編寫，可以減輕一部分文字方面的負(fù)擔(dān)。同時(shí)把教師置于和學(xué)生面對面不同尋常的更健康的地位，增強(qiáng)了與學(xué)生的交流，更深刻的了解學(xué)生掌握知識的薄弱點(diǎn)，有利于針對性開展臨床教學(xué)，加大教學(xué)信息量,提高教學(xué)效率。另外對教師也提出了更高的要求，不僅要有堅(jiān)實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)，還要廣泛涉獵相關(guān)學(xué)科，從而促進(jìn)了教師的自身學(xué)習(xí)和進(jìn)步，激發(fā)了教師的教學(xué)積極性。

3.2學(xué)生的評價(jià)參與PBL案例編寫使學(xué)生對PBL教學(xué)有了更深刻的理解，并保持高昂的學(xué)習(xí)熱情，豐富了課后復(fù)習(xí)和自我考查的內(nèi)容及方式，提高了臨床處理能力，增強(qiáng)了學(xué)生的自信心。對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，參與PBL案例編寫的學(xué)生認(rèn)為，參與PBL案例編寫可以提高自學(xué)能力，增強(qiáng)分析問題的能力，提高了對疾病的理解和記憶，提高了解決實(shí)際問題的能力。在以后的實(shí)習(xí)過程中，與教師、同事及患者的交流表現(xiàn)出良好的溝通能力。

4醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的注意事項(xiàng)

PBL案例的編寫主要由以下步驟構(gòu)成：制訂學(xué)習(xí)目標(biāo)，選擇病例，整理病例，準(zhǔn)備輔助檢查資料，編寫劇情，設(shè)計(jì)問題，添加參考資料。醫(yī)學(xué)生主要參與整理病例、準(zhǔn)備輔助檢查資料及編寫劇情3個(gè)部分的撰寫。由于問題是PBL教學(xué)的核心，專業(yè)性較強(qiáng)，學(xué)生設(shè)計(jì)問題，可以培養(yǎng)其獨(dú)立思考、創(chuàng)新思維的能力，但只能作為參考，不能用于正式教案。醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的過程實(shí)際也是學(xué)習(xí)的過程，教師必須在每一個(gè)環(huán)節(jié)都要進(jìn)行指導(dǎo)、檢驗(yàn)，否則會(huì)使學(xué)生參與案例編寫成為無效參與，不能達(dá)到預(yù)計(jì)效果。為保證PBL病案質(zhì)量，需要召開案例審查會(huì)議，邀請相關(guān)專業(yè)專家多輪評審，并反復(fù)改進(jìn)，確認(rèn)案例內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。

醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫是我院在教學(xué)方法上進(jìn)行的一次新探索、新嘗試。一年多的實(shí)踐證明，醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫對激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生綜合素質(zhì)等有積極作用，但在實(shí)施過程中務(wù)必要把握好一定的“度”。本研究將繼續(xù)不斷地探索與實(shí)踐，以期摸索出培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的新途徑。

參考文獻(xiàn)

[1]Azer SA,Peterson R,Guerrero AP,et al.Twelve tips for constructing problem-based learning cases[J].Med Teach,2012,34(5):361-367.

[2]蔡春.也論作為特殊認(rèn)識過程的教學(xué)過程[J].中國教育學(xué)刊,2010(10):32-35.

[3]鐘鳳,徐全臣,黃文靜,等.口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)室學(xué)生參與式管理的實(shí)踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2014(2):51-52.

[4]余益兵.基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)若干問題探析[J].當(dāng)代教育論壇(教學(xué)研究),2011(10):65-67.

[5]段亞平,曲妮,李勇,等.PBL案例的設(shè)計(jì)與編寫[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011(3):57-58.

[6]鄭家偉,曹霞,張善勇,等.口腔頜面外科PBL教學(xué)案例的撰寫[J].中國口腔頜面外科雜志,2009,7(6):551-555.

[7]張?zhí)N秀,王培昌,姚潔,等.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)PBL教學(xué)案例的設(shè)計(jì)原則[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(35):6981-6983.

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.肝膽外科；2.婦科，河北承德 067000)

doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.047

*基金項(xiàng)目：中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)、中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題(2012-FF-13)；承德醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目立項(xiàng)課題(20110031)。

作者簡介：于愛軍(1979-)，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科及醫(yī)學(xué)教育研究。

[中圖分類號]G642.0

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0564-02

(收稿日期：2015-06-08修回日期：2015-10-11)