王世萍（云南省保山安利醫(yī)院，云南 保山 678000）

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剖宮產(chǎn)術(shù)后闊韌帶血腫、腹膜后血腫1例診治體會

王世萍
（云南省保山安利醫(yī)院，云南 保山 678000）

【摘要】目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后闊韌帶血腫的診斷，治療及預(yù)防措施。方法 對我院2016年1月經(jīng)治的剖宮產(chǎn)術(shù)后巨大闊韌帶血腫腹膜后血腫患者1例的臨床資料進行報告。結(jié)果 患者院外會診后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，再次手術(shù)治療，術(shù)后40天治愈出院。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后闊韌帶血腫、腹膜后血腫關(guān)鍵在于預(yù)防，術(shù)前評估到位，掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中止血徹底，應(yīng)加強術(shù)后監(jiān)護和觀察，盡量早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免誤診及延誤病情，可縮短血腫的治愈時間及患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)；闊韌帶血腫腹膜后血腫；診治體會

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者王國蘭，女，28歲，緬甸籍，農(nóng)村經(jīng)產(chǎn)婦，孕2產(chǎn)1，第一胎家中自行分娩，分娩情況不詳。入院后查身高僅為144 cm，但考慮患者為第二胎，宮口已開6 cm，各項檢查未見明顯異常，骨盆內(nèi)外測量均正常，且患者及其家屬要求順產(chǎn)，給予試產(chǎn)，給予人工破膜后宮口開全，但宮口開全后試產(chǎn)2 h，且出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫情況，需盡快結(jié)束分娩，后以“頭盆不稱，胎兒宮內(nèi)窘迫”為剖宮產(chǎn)指征，征得孕婦及其丈夫同意后，急診在腰麻下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，剖出一活男嬰，體重3400 g，胎兒取出順利，手取胎盤容易，子宮收縮好，縫合過程順利，子宮肌層全層縫合，手術(shù)過程順利。于術(shù)后3 h左右出現(xiàn)心慌、呼吸困難，檢查子宮收縮好，陰道流血少，未做特殊處理，產(chǎn)婦病情繼續(xù)加重，術(shù)后5 h產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克癥狀，急查血常規(guī)Hb 44 g/L，給予輸血，并按照一般產(chǎn)后出血給予指搔宮腔、促宮縮等治療，輸血后病情暫時好轉(zhuǎn)，但2 h后病情繼續(xù)加重，貧血貌，意識清楚，重度休克癥狀，因整個過程中子宮收縮好，輪廓清楚，陰道流血不多，腹腔穿刺抽出不凝血，2次彩超均發(fā)現(xiàn)腹腔積血，但未發(fā)現(xiàn)明顯血腫，考慮存在內(nèi)出血，不排除臟器出血可能。

1.2 治療方法

主要為：吸氧，留置導(dǎo)尿管，快速輸血補液，糾正休克，應(yīng)用抗生素，組織全院會診并申請上級醫(yī)院會診，擬定再次手術(shù)，因患者病情危重，給予轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)，轉(zhuǎn)院后檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺不張，左側(cè)胸腔積液，給予胸腔穿刺引流，引流液為血性液體，氧飽和度進行性下降，院內(nèi)多學(xué)科會診后在全麻下急診剖腹探查，原剖宮產(chǎn)切口為橫切口，再次手術(shù)做倒”T”切口，見腹腔積血1500～2000 mL，子宮下段淤血。拆除切口縫線，見切口左側(cè)角有撕裂傷，子宮動脈斷裂，斷端可見活動性出血，左側(cè)闊韌帶、后腹膜巨大血腫達肋緣下，清除積血塊約500 g，重新縫合切口止血，因血腫占據(jù)輸尿管位置，同時請泌尿外科醫(yī)生手術(shù)，并放置左側(cè)輸尿管導(dǎo)管及腹腔引流管，術(shù)后應(yīng)用高效足量廣譜抗生素預(yù)防感染、輸血、輸液、鍛煉肺功能、對癥等處理，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)肋緣下仍可見血腫，給予保守治療奇偶腹部理療后逐漸吸收消散。

2 結(jié) 果

經(jīng)過輸血、手術(shù)、預(yù)防感染、對癥、支持等理療治療，40天后痊愈出院。

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)歷史悠久，包括基層醫(yī)院在內(nèi)現(xiàn)已普遍開展，但術(shù)前的評估、手術(shù)的熟練程度及術(shù)后的監(jiān)護存在巨大差異，剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科工作中起到了積極的促進作用，解決了多種產(chǎn)科問題，但近年來剖宮產(chǎn)逐漸增多，剖宮產(chǎn)及其引起的并發(fā)癥也較多。本例患者為農(nóng)村經(jīng)產(chǎn)婦，家庭條件差，孕期未行規(guī)律產(chǎn)檢，雖為經(jīng)產(chǎn)婦，但第一胎在家中分娩，情況不詳，結(jié)合患者身高情況，也需在入院時評估產(chǎn)婦有無剖宮產(chǎn)指征，并可適當(dāng)放寬指征，如評估后選擇試產(chǎn)，則需要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展情況，發(fā)現(xiàn)問題或者產(chǎn)程進展不好需及時處理。宮口開全后試產(chǎn)2 h過長，導(dǎo)致子宮下段組織水腫，質(zhì)脆，術(shù)中易發(fā)生撕裂傷，子宮下段切口位置過低或過高，切口弧度欠大；宮口開全后試產(chǎn)時間較長胎頭深嵌入盆腔、手法不正確，暴力娩出胎頭，胎位不正、胎兒巨大等因素均可引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見），可延伸至闊韌帶，向下至宮頸，累及宮旁、子宮血管，發(fā)生難以控制的出血，縫合子宮下段切口未超過切口兩端1～2 cm，受損回縮的血管未縫扎，引發(fā)闊韌帶、后腹膜血腫，危及患者的生命［2-3］。緊急情況下，應(yīng)選擇縱切口，胎頭娩出的空間更大，不容易引起切口撕裂，特別是在二次剖宮產(chǎn)中選擇縱切口對提高分娩安全性，具有顯著的使用價值［4］。術(shù)中縫合子宮切口時要超過兩端1～2 cm，子宮肌層應(yīng)縫合2層，仔細縫合，關(guān)腹前檢查有切口無活動性出血。術(shù)后要加強監(jiān)護，闊韌帶血腫起病隱匿，易誤診，出現(xiàn)宮縮較好，陰道無明顯出血，但有明顯的失血性休克癥狀，血紅蛋白進行性下降，要及時想到闊韌帶、后腹膜血腫的可能［5］，爭取再次手術(shù)的時間，避免病情加重，失去手術(shù)時機。剖宮產(chǎn)術(shù)后闊韌帶、后腹膜血腫是產(chǎn)科較為兇險的疾病，其出血的主要原因為子宮收縮乏力、切

口撕裂縫合不嚴(yán)、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。該病發(fā)展快、死亡率高，如不及時糾正，易出現(xiàn)失血性休克，造成多臟器功能衰竭甚至死亡。

一旦懷疑，需及時行B超檢查，值得注意的是目前較多的二級醫(yī)院或者基層衛(wèi)生院尚無專業(yè)的產(chǎn)科彩超醫(yī)生，對明確診斷有一定影響，彩超檢查如發(fā)現(xiàn)積液，可行腹腔穿刺明確，明確診斷后需當(dāng)機立斷，爭取合適的手術(shù)時機，采取急診剖腹探查等措施，搶救患者的生命，避免患者失血過多病情危重而增加再次手術(shù)風(fēng)險，條件有限的醫(yī)院甚至無法完成再次手術(shù)，從而延誤病情，致患者再次手術(shù)后恢復(fù)慢，治愈時間延長，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

參考文獻

［1］ 許燕文，朱 斌，陸盛安.產(chǎn)后闊韌帶、后腹膜血腫7例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（01）:17-18.

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［4］ 陳安珍.改進式橫切口微痕剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，08:63-65.

［5］ 楊桂蓮.改良式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)與傳統(tǒng)腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)分析對比［J］.醫(yī)藥前沿，2012，31:70-73.

本文編輯：張 鈺

?藥物分析?

【中圖分類號】R719.8

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】ISSN.2095-8803.2016.06.017.02