師博，馮衛(wèi)，賈燕飛

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

綜 述

髖臼后柱骨折微創(chuàng)治療的研究進展

師博1，馮衛(wèi)2*，賈燕飛2

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

目前創(chuàng)傷所致的髖臼后柱骨折越來越多，此類患者的生命體征常不穩(wěn)定?，F(xiàn)多主張手術(shù)治療，常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該方法的優(yōu)點是可達到解剖復(fù)位、早期活動、減少臥床時間及加快骨折愈合時間[1]。由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和復(fù)雜性，手術(shù)難度較大、手術(shù)時間較長，失血量較大，易損傷神經(jīng)血管，導致關(guān)節(jié)功能障礙等些許問題。因此，一些損傷少又能使關(guān)節(jié)面達到滿意恢復(fù)及固定的治療方式越來越受到重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，使用閉式或微創(chuàng)小切口置入拉力螺釘來固定髖臼后柱骨折已成為可能。計算機輔助影像導航技術(shù)是被認為在未來骨科手術(shù)領(lǐng)域上是最有可能實現(xiàn)更加微創(chuàng)和智能的術(shù)式，它可針對髖臼進行閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位后，在手術(shù)導航系統(tǒng)的引導下對無明顯移位或者有微小移位的骨折采用經(jīng)皮或微創(chuàng)小切口空心拉力螺釘進行內(nèi)固定，該方式可降低傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中切口暴露范圍較大、血管神經(jīng)等副損傷及術(shù)后感染、異位骨化等并發(fā)癥等風險的發(fā)生，此技術(shù)現(xiàn)已應(yīng)用到骨科臨床當中[2]?？墒怯嬎銠C輔助影像導航技術(shù)器材高額的成本是其在國內(nèi)絕大部分醫(yī)院不能夠普及的主要原因。數(shù)字骨科在臨床中的應(yīng)用已經(jīng)越來越廣，它的使用可以提高手術(shù)的準確性和安全性，有效地減少術(shù)中出血量、周圍軟組織的損傷和手術(shù)時間[3]。有研究表明髖臼骨折使用拉力螺釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定及鋼板和螺釘聯(lián)合固定的穩(wěn)定性無顯著性差異[4]，對于術(shù)后患者的恢復(fù)及并發(fā)癥的減少比傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定有較突出的優(yōu)勢。

1 髖臼后柱的解剖結(jié)構(gòu)

髖臼后柱的斷面為較為致密堅硬的三角形狀骨質(zhì)。后柱的上部由髂骨較短一小部構(gòu)成，坐骨體和坐骨的降支構(gòu)成后柱的下部。后柱有兩緣三面。后為是坐骨大切跡到坐骨降支，其中三個重要的解剖參考點：a)坐骨大切跡；b)坐骨棘；c)坐骨小切跡。骶髂關(guān)節(jié)延伸的較短平直處、坐骨刺寬厚的拐角處和降部組成了坐骨大切跡，越靠近坐骨棘下降部分的邊緣越銳利。內(nèi)側(cè)面由四邊體(2/3)和坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)面所構(gòu)成。后面則由規(guī)則光滑的后緣、下溝和不規(guī)則粗糙的坐骨結(jié)節(jié)構(gòu)成。凹陷不規(guī)則的內(nèi)緣構(gòu)成閉孔的下半部[5]。

2 髖臼骨折的分型

髖臼的分型較為復(fù)雜，正確的分型可以幫助醫(yī)生快速準確的判斷骨折的類型及嚴重程度。目前常用的分型為Judet和Letournel分型，該分型分為5種基本的骨折類型(后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、橫行骨折)和5種復(fù)雜的骨折類型(后柱加后壁骨折、橫行加后壁骨折、T形骨折、前柱加后半橫行骨折、雙柱骨折)。對術(shù)前的分析及采取何種手術(shù)入路有重要的指導意義，在臨床中應(yīng)用最為廣泛[6-7]。AO分型較為復(fù)雜，分為A型髖臼部分關(guān)節(jié)內(nèi)，單柱骨折：A1型后壁骨折、A2型后柱骨折、A3型前部骨折。B型髖臼部分關(guān)節(jié)內(nèi)，橫行骨折：B1型橫行骨折、B2型T型骨折、B3前柱骨折，后半橫行骨折。C型髖臼完全關(guān)節(jié)內(nèi)，雙柱骨折：C1型高位骨折、C2型地位骨折、C3型累及骶髂關(guān)節(jié)[8]。

3 髖臼骨折的影像學診斷

髖臼骨折的患者一般需要拍攝的X線片包括前后位、髂骨斜位、閉孔斜位。髂骨斜位片有助于評價髖臼的后柱與前壁，閉孔斜位片可用于評價閉孔環(huán)、前柱和后壁。三維CT重建可以提供髖臼骨折的全貌，有助于評估骨折塊的大小、數(shù)量、移位程度、髖臼緣的壓縮程度、前后柱的旋轉(zhuǎn)和移位。幫助診斷和指導手術(shù)，為選擇手術(shù)入路及手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)[9]。相信隨著影響技術(shù)的發(fā)展，以后包含骨骼信息的CT三維重建和含有軟組織信息的MRI影像技術(shù)，將會在髖臼的影像診斷中有非常好的應(yīng)用發(fā)展前景。

4 微創(chuàng)治療髖臼后柱骨折的手術(shù)方式

4.1 采用逆行拉力螺釘固定技術(shù) 張大保等[10]對29例骨盆的三維模型重建，得出沿髂前上棘和髂后上棘最高點連線的中垂線置入虛擬拉力螺釘固定髖臼后柱可行有效，植入的虛擬螺釘最大平均直徑為(11.44±3.2)mm，且男女間有統(tǒng)計學差異，該解剖學依據(jù)應(yīng)用于研發(fā)治療髖臼后柱骨折的導向器。骨盆的數(shù)字模型可為髖臼骨折拉力螺釘固定的臨床應(yīng)用解剖學研究提供一種新的研究方法，且能為該技術(shù)的使用提供直觀簡便的術(shù)前準備。張丕軍等[11]通過重建了66 例半骨盆的三維模型，并對其解剖學參數(shù)進行了測量和使用虛擬螺釘固定了髖臼后柱，并通過此實驗設(shè)計出了使用逆行拉力螺釘固定髖臼后柱骨折的進針導向裝置，并在人體骨盆標本的實驗中進一步證實了此導向裝置可安全、準確的植入髖臼后柱當中。實驗中尸體呈側(cè)臥位，使術(shù)側(cè)下肢呈屈髖屈膝，縱行切開髂前上棘約1 cm髂后上棘約1.5 cm，臀部坐骨結(jié)節(jié)切開約5 cm，套筒插入2.5 cm調(diào)整方向到坐骨結(jié)節(jié)中央部，使用C型臂顯示位置良好后使用電鉆置入克氏針。術(shù)后X線片顯示位置都較為理想。范永勝等[12]應(yīng)用三維重建模擬經(jīng)坐骨小切跡中點行后柱拉力螺釘內(nèi)固定，可快捷、準確的測量釘?shù)绤?shù)并可進行術(shù)前評估，使用該方法置入逆行拉力螺釘來固定髖臼后柱骨折相對方便、安全。將拉力螺釘?shù)倪M釘點定位于坐骨小切跡的中點，具有位置表淺、可經(jīng)皮打入螺釘、手術(shù)操作安全簡便及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，更適應(yīng)于髖臼后柱橫行、粉碎性骨折等，同時可彌補鋼板固定的穩(wěn)定性。實驗測量結(jié)果顯示，可置入髖臼后柱的拉力螺釘合適的長度男性為(105.04±4.29)mm、女性為(101.80±3.20)mm，男女間有較大的差異。螺釘?shù)闹睆侥行詾?13.04±2.34)mm，女性為(12.28±2.13)mm，可使用的螺釘最大直徑男性為8.5 mm、女性為6.5 mm較為適宜。并應(yīng)用于臨床中，患者車禍致骶髂關(guān)節(jié)分離、前后柱骨折，采用側(cè)臥位使患側(cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲，行前路骶髂關(guān)節(jié)和髖臼前柱復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定，后改為俯臥位屈髖關(guān)節(jié)45°，在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做10 mm切口，導針沿坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面致坐骨小切記中點置入髖臼后柱。螺釘直徑6.5 mm長100 mm擰入髖臼后柱用時20 min，術(shù)后恢復(fù)良好[13]。Chen等[14]做的生物力學研究表示，6.5 mm拉力螺釘固定強度已經(jīng)足夠穩(wěn)定，并且使用小螺釘會使手術(shù)操作更加安全。嵇鵬等[15]對6具新鮮骨盆標本分析得出：使用拉力螺釘固定髖臼后柱骨折安全可靠，同時認為螺釘?shù)闹睆揭?.5 mm為宜，平均長度為(11.7±0.5)cm。

4.2 順行拉力螺釘固定技術(shù) 對于復(fù)雜的骨折，比如雙柱骨折、T形骨折、前柱加后半橫形骨折，采用單一髂腹股溝入路或改良擴大的髂股入路復(fù)位后柱后，采用前柱鋼板加后柱拉力螺釘固定骨折是一種理想的手術(shù)方式[16]，對于無移位或移位小于2 mm的髖臼后柱骨折，可通過在髂骨嵴后段做一小切口，順行置入拉力螺釘固定[17]。陳鴻奮等[18]進行了髖臼后柱骨折使用順行拉力螺釘置釘導航系統(tǒng)的研制與應(yīng)用，利用Mimics軟件了96 例正常骨盆標本模型，根據(jù)髖臼的解剖形態(tài)對順行拉力螺釘固定髖臼后柱的釘?shù)绤?shù)進行了解剖學測量。在對骨盆的三維模型進行半透明化處理，使用虛擬的拉力螺釘以髂窩為入針點，沿髖臼縱軸向坐骨結(jié)節(jié)方向置入螺釘，使螺釘?shù)闹睆街饾u增加至6.5 mm，確保螺釘沒有進入關(guān)節(jié)腔或穿出骨皮質(zhì)，使用UG軟件測量螺釘與冠狀面和髂骨翼面的夾角，利用測量所得出的解剖參數(shù)結(jié)合髖臼骨面的解剖學特點，使用快速成型技術(shù)設(shè)計出了治療髖臼后柱骨折的置釘導航模板，并利用此導航模板在尸體標本上進行了實驗，經(jīng)過不斷改進后進行了鑄型并成功的應(yīng)用到臨床中。患者因交通傷致右髖雙柱骨折，手術(shù)采用仰臥位，使用髂腹骨溝入路先復(fù)位前壁和前柱，后復(fù)位后柱，使用鋼板固定前柱后，放入導航模板然后打入導針，螺釘平均置入時間為5.8 min(3～10) min。該術(shù)式解決了髖臼后柱螺釘置釘困難、手術(shù)風險大等問題，為髖臼后柱骨折的微創(chuàng)治療提供了新的手術(shù)方法。證明了在導航系統(tǒng)的幫助下，拉力螺釘可以更快更準確的置入髖臼后柱。

5 術(shù)后并發(fā)癥

通過微創(chuàng)技術(shù)使用拉力螺釘固定髖臼后柱骨折是一項新的技術(shù)，其優(yōu)點已被廣大臨床骨科醫(yī)師所認同，但由于術(shù)中螺釘位置或方向偏差導致螺釘穿出骨皮質(zhì)或進入關(guān)節(jié)所造成的不良后果同樣需要引起重視，使用此技術(shù)需對骨盆和髖臼的解剖有非常清楚的認識，在先進的計算機影像技術(shù)的輔助下由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作。過早負重和復(fù)位不良導致的術(shù)后斷釘，術(shù)后早期和遲發(fā)的感染也是其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，精確的復(fù)位對安全置釘十分重要，復(fù)位不佳可使骨盆結(jié)構(gòu)扭曲，術(shù)中透視影像模糊，致使螺釘置入不能準確的進入安全區(qū)域，導致術(shù)者可能因為骨折復(fù)位的難度增大而過多的剝離軟組織使手術(shù)創(chuàng)傷加重[19]。反復(fù)透視延長了手術(shù)時間及加重了對機體的創(chuàng)傷，甚至有可能大于傳統(tǒng)的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

6 展 望

隨著數(shù)字骨科學的不斷發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入，目前國內(nèi)已經(jīng)開展了逆行拉力螺釘和順行拉力螺釘固定髖臼后柱骨折及安全置釘臨床解剖學、影像學和生物力學方面的研究。骨科醫(yī)生需要掌握全面的解剖學知識、分析三維立體影像學資料的能力及良好的骨折復(fù)位固定技術(shù)，而且還需要能夠?qū)?shù)字化技術(shù)和骨科學相結(jié)合，探索出一些更加微創(chuàng)和個性化的手術(shù)方式并將其應(yīng)用在臨床工作中，以期能夠以更少的副損傷和更好的生物力學穩(wěn)定性解決髖臼后柱骨折螺釘置釘困難、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問題，可為髖臼后柱骨折的治療提供一種全新的手術(shù)方式。

[1]Starr AJ，Jones AL，Reinert CM，etal.Preliminary results and complications following limited open reduction and percutaneous screw fixation of displacedfractures of the acelabulum[J].Injury，2001，32(1)：45-50.

[2]Kahler DM.Image Guidance[J].Clin Orthop Relat Res，2004(421)：70-76.

[3]裴國獻.數(shù)字骨科學概念與臨床初步應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，2(10)：101-102.

[4]吳嘯波，張奇，郭明珂，等.髖臼后柱骨折模型建立及髖臼后柱骨折鋼板內(nèi)固定和拉力螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定性比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(52)：10237-10239.

[5]Letournel E.Fractures of pelvis and acetabulum[M].2nd ed.NewYork：Springer Verlag，1993：77-101.

[6]Letoumel E.Acetabulum fracture：classification and management[J].Clin Orthop，1980(151)：81-106.

[7]Judet R.Fractures of the acetabulum.Classification and guiding rulesfor open reduction[J].Arch Ortop，1968，81(3)：119-158.

[8]Tile M，Helfet DL，Kellam JF.Fractures of the Pelvis and acetabulum[M].3nd ed.Philadelphia：Licoppint-Williams&Willdns，2003：430.

[9]冉隆富，付凱，俞琴.X線片、二維 CT 及三維 CT 診斷髖臼骨折的對比分析[J].實用放射學雜志，2004，20(1)：88-90.

[10]張大保，王鋼，孟祥翔，等.髖臼后柱經(jīng)皮逆行拉力螺釘固定可行性的數(shù)字模型研究[J].中國臨床解剖學雜志，2009，27(3)：288-291.

[11]張丕軍，洪顧麒，王鋼，等.髖臼后柱骨折逆行拉力螺釘固定進釘導向裝置的研制與初步驗證[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，30(3)：204-210.

[12]范永勝，尹維剛，史增元，等.三維重建模型模擬拉力螺釘固定髖臼后柱骨折的研究[J].中國臨床解剖學雜志，2013，31(3)：241-245.

[13]尹維剛，史增元，胡蔭，等.經(jīng)皮坐骨小切記拉力螺釘內(nèi)固定髖臼后柱骨折的應(yīng)用解剖與臨床應(yīng)用[J].中國臨床解剖學雜志，2007，25(2)：140-142.

[14]Chen KN，Wang G，Cao LG，etal.Defferences of percutaneous retrograde screw fixation of anterior column acetabular fractures between male and female：A study of 167 virtual three-dimensional models[J].Injury，2009，40(10)：1067-1072.

[15]稽鵬，吳乃慶，司衛(wèi)兵，等.髓臼后柱逆行經(jīng)皮拉力螺釘固定的應(yīng)用解剖[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21 (6)：441-443.

[16]Mouhsine E，Garofalo R，Borens O，etal.Percutaneous retrograde screwing for stabilization of acetabular fractures[J].Injury，2005，36(11)：1330-1336.

[17]Starr AJ，Reinert CM，Jones AL.Percutaneous fixation of the columns of the acetabulum：a new technique[J].J Orthop Trauma，1998，12(1)：51-58.

[18]陳鴻奮，王富明，隆騰飛，等.順行拉力螺釘固定髖臼后柱骨折進釘?shù)慕馄蕦W參數(shù)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(2)：153-156.

[19]Chang JK，Gill SS，Zura RD.Comparatjve strength of three methods of fixation of transverse acetabular fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2001(392)：433-441.

1008-5572(2016)12-1097-03

R683.42

B

2016-06-24

師博(1988- )，男，研究生在讀，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，010030。

*本文通訊作者：馮衛(wèi)