于魯璐，張道龍

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050031；2. 河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031；3. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail: dzhang64@yahoo.com)

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臨床督導(dǎo)

“適應(yīng)障礙”的訪談與診療

于魯璐1,2，張道龍3*

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050031；2. 河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031；3. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail: dzhang64@yahoo.com)

咨客是一名30歲左右的已婚女性，研究生學(xué)歷。兩年前第一次懷孕，孕8周時發(fā)生胎停育。一年前再次懷孕，但孕9周時再次胎停育。在此期間，咨客對懷孕的事情感到非常焦慮，反復(fù)去醫(yī)院檢查，幾乎每日以淚洗面。兩次懷孕失敗后，咨客非常消沉，有自殺觀念，睡眠質(zhì)量也很差。她的丈夫在這段時間被查出心臟有問題。經(jīng)過家人和病友開導(dǎo)，半年后逐漸好轉(zhuǎn)。兩個多月前，咨客第三次懷孕，孕9周時再次發(fā)生胎停育。咨客重新陷入之前的焦慮和抑郁狀態(tài)，同時，她也開始隱隱地?fù)?dān)心丈夫的健康狀況。雖然她知道心臟疾病與懷孕之間并無明確聯(lián)系，但仍然難以控制自己的情緒。經(jīng)過治療，她被診斷為適應(yīng)障礙伴焦慮和抑郁心境，并給予認(rèn)知行為治療和焦點解決短程治療。值得一提的是，醫(yī)生將這件事重新定義，告知咨客并非“運氣不好”或者自身有過錯，這使得咨客感覺好多了。根據(jù)咨客的病史，醫(yī)生建議她在嘗試再次懷孕之前先明確是否有其他醫(yī)學(xué)原因?qū)е铝鳟a(chǎn)。咨客逐漸認(rèn)識到，她對丈夫的擔(dān)心以及自責(zé)感都是毫無根據(jù)的，因為丈夫目前的情況不會威脅生命，也并非她懷孕所致。

適應(yīng)障礙；認(rèn)知行為療法；焦點解決短程治療

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，女，30歲左右，已婚，研究生。兩年前第一次懷孕，孕8周時發(fā)生胎停育，經(jīng)過檢查醫(yī)生確認(rèn)沒有問題。一年前再次懷孕，咨客感到非常焦慮，反復(fù)上網(wǎng)查詢資料，去醫(yī)院檢查，控制不住自己的情緒，幾乎每日以淚洗面。孕9周時再次胎停育。兩次懷孕失敗后，咨客非常消沉，有時整夜不睡，有自殺沖動。經(jīng)過家人和病友的開導(dǎo)，半年后逐漸好轉(zhuǎn)。兩個多月前再次懷孕，孕9周時再次發(fā)生胎停育。咨客目前難以控制情緒，感到羞恥，覺得對不起丈夫，有離異的想法。咨客丈夫在其第二次胎停育時曾暈倒一次，經(jīng)檢查顯示有心臟問題，具體不詳。之后咨客開始擔(dān)心如果丈夫發(fā)生意外，自己也活不下去了。咨客在理智上告訴自己不能這么焦慮，這個問題可以解決，卻很難控制情緒，需要專業(yè)人士的幫助。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧！

咨客：你好，Z醫(yī)生！我結(jié)婚以后大概在兩年半的時間內(nèi)流產(chǎn)了三次。第一次、第二次覺得還好，心情沒有受太大的影響。這一次感覺特別失落，特別低落。因為這次非常用心地去看病、用藥，用了近一年的藥，多次看醫(yī)生，但最終還是沒有保住這個孩子，在一周前流產(chǎn)了。我就覺得這種情緒已經(jīng)從孩子發(fā)育不太好開始，到現(xiàn)在已經(jīng)一個多月了，一直都沒有好轉(zhuǎn)。除了情緒低落以外，還特別不愿意見人，不愿意跟認(rèn)識的人見面、說話，覺得好像很丟人。但是內(nèi)心也知道，這個事情不是我能決定的，不知道為什么會有這種情緒，也不想去上班，很自閉，天天待在家里，不愿意出門，不想見人，除了我媽媽和我老公之外，其他人都不愿意見，也不想說話。大概就是這些。

Z醫(yī)生：我能理解你的感受，很有挫敗感，是吧？

咨客：對。

Z醫(yī)生：我能聽得出來，羞恥感肯定不必有，不是你做錯了什么，你一直努力地做，而且超出尋常地勇敢和努力想做成這件事。

咨客：嗯……(哭泣)

Z醫(yī)生：你需要拿點面巾紙嗎？

咨客：嗯，需要……

Z醫(yī)生：好的，別著急，慢慢來，給自己倒杯水，拿點面巾紙。

咨客：好了，現(xiàn)在好了，謝謝。

Z醫(yī)生：能感覺到你這么長時間的努力，情緒肯定會受到影響。偶然的因素導(dǎo)致一次保不住胎可以理解，連續(xù)三次沒保住，你跟醫(yī)生討論過原因嗎？

咨客：討論過。我總覺得給我治病的這個醫(yī)生沒有給我把藥用到位，因為很多跟我一樣情況的孕婦，在別的地方治都好了，而很多別人都及時用到的藥我都沒有用。當(dāng)時有這個跡象的時候，我就問醫(yī)生要不要用藥，醫(yī)生就說你這個胚胎是好的，不要用藥，再過了一星期之后復(fù)查就不好了，我把藥加上之后勉強度過了一個半月，最終還是不行。

Z醫(yī)生：三次都是同一個醫(yī)生嗎？

咨客：不是，第三次是這個醫(yī)生。前兩次因為也不懂，就沒怎么看過醫(yī)生。一般婦科醫(yī)生都會說胚胎不好的話，自然淘汰就好，不要太過于干涉。所以前兩次都沒有干涉，直到第二次流產(chǎn)之后才意識到這可能是挺嚴(yán)重的問題，可能下次還是這樣的結(jié)局。所以就去看了醫(yī)生，在大城市找這方面比較優(yōu)秀的專家，但最后也不行?，F(xiàn)在我覺得特別沒信心，不知道第四次會是什么情況。周圍的人，包括我的父母、我的老公也都勸我要不就別要孩子了，這樣就行了。但是我總覺得我這個病是可以治療的，為什么大家都讓我別要了呢，我還想再努力。

Z醫(yī)生：我覺得你先生挺好的，非常理解你，看你如此受罪，不要孩子也無所謂，沒有說沒有孩子會影響婚姻或其他問題。相反，他還鼓勵你，孩子沒有就沒有，倆人感情好就行。

咨客：對。

Z醫(yī)生：那你多幸運啊。

咨客：是，肯定比起大多數(shù)人是幸運的。他們都說讓我領(lǐng)養(yǎng)一個孩子，但是因為好多病友都是經(jīng)歷過七八次流產(chǎn)才順利生產(chǎn)，最多的流產(chǎn)了14次才順利生出一個孩子，我總覺得是有信心的，把所有藥都給我用上之后，我肯定能成功懷上，但是我也有工作，不可能老是去生孩子，所以我覺得特別困擾。

Z醫(yī)生：你今年多大？

咨客：快30歲了。

Z醫(yī)生：哦，沒有那么急了，你知道生孩子一般35歲以內(nèi)都沒有問題?，F(xiàn)在的科技手段使35歲以上的女人生孩子也變得問題不大。過去沒有產(chǎn)前檢查也能到35歲，你明顯還有很多的時間，時間上別給自己那么大的壓力。你三次流產(chǎn)是在幾年之內(nèi)？

咨客：兩年半。

Z醫(yī)生：那就很多了，太頻繁了會對身體不好。我聽說有一個六十多歲的老太太還生出一對雙胞胎來，現(xiàn)在的科技手段在這方面都沒問題，你才30歲，不用那么急。

咨客：那個醫(yī)生說，流產(chǎn)之后，如果超過一年的時間再懷孕的話，體內(nèi)的抗體會更多，就會更不好保胎。保胎成功率在間隔時間短的時候要更高一些，間隔時間長了保胎會變得很困難，這個可能跟一般人理解的也不太一樣，剛開始我也不太理解，后來醫(yī)生解釋之后，我也理解了。

Z醫(yī)生：對的，這是統(tǒng)計，是相對而言。我想問一下，你是家里唯一的孩子嗎？你有姐姐妹妹嗎？

咨客：有一個哥哥。

Z醫(yī)生：哦，哥哥本人并不能生小孩了。你媽媽懷你們的時候，有過這個問題嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你有其他的自身免疫疾病嗎？比如糖尿病、甲狀腺炎等。

咨客：有甲狀腺炎。

Z醫(yī)生：嚴(yán)重嗎？

咨客：抗體挺高的，最高的時候到3000多將近4000，現(xiàn)在好一些了。

Z醫(yī)生：在用藥治療嗎？

咨客：在用藥。

Z醫(yī)生：你的促甲狀腺激素(TSH)是正常范圍嗎？

咨客：是正常范圍，因為要孩子所以一直都很關(guān)注這個值。

Z醫(yī)生：那很好，過去是高還是低？

咨客：低于正常值，但是高于懷孕的那個保險(值)，高于2.5。

Z醫(yī)生：大部分時間TSH是低的？

咨客：是正常的。

Z醫(yī)生：除了這個病，還有其他的問題嗎？或者家里人有糖尿病等免疫性疾病嗎？

咨客：還有哮喘，不是特別嚴(yán)重的那種。

Z醫(yī)生：你很早就知道有這個病，是嗎？

咨客：嗯，上大學(xué)的時候得的。

Z醫(yī)生：現(xiàn)在好一點嗎？

咨客：就是咳嗽，不是特別嚴(yán)重，夜里老是咳醒，還是跟空氣有關(guān)系吧。

Z醫(yī)生：霧霾天咳嗽多一點，平常少一點？

咨客：對，夜里多，白天少。

Z醫(yī)生：先生家是什么情況，他是獨生子嗎？

咨客：他們家有兩個兒子、一個女兒。

Z醫(yī)生：他在家排行第幾？

咨客：老二。

Z醫(yī)生：那其他兩個人都結(jié)婚生孩子了嗎？

咨客：都有了，他們老大家有兩個孩子，老三家有三個孩子，都挺多的，有男孩，也有女孩。

Z醫(yī)生：怪不得先生對你的壓力小，你們兩人家里都有其他的兄弟姐妹。

咨客：對。

Z醫(yī)生：他的爸爸媽媽很滿意，相當(dāng)于兒女雙全、子孫滿堂了，是這樣的吧？

咨客：但是他父母還是有點封建吧，必須得要兒子，有閨女都不行。

Z醫(yī)生：你剛才不是說他們生的孩子也有男孩兒嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：這不是有孫子了嗎？

咨客：他們要求每家都得有兒子，他們有這種想法。

Z醫(yī)生：他們是干嘛的，“販賣人口”的嗎？

咨客：不是，是農(nóng)民。

Z醫(yī)生：我剛才開玩笑呢，人口販子也會這樣要求，市場需要嘛。

咨客：呵呵，我知道。

Z醫(yī)生：對的，農(nóng)民往往有這些想法，還要接戶口本。他父母有沒有跟你談過，說你必須有小孩？

咨客：跟我老公談過，被我聽到了。

Z醫(yī)生：我的意思是說很多農(nóng)村人有重男輕女或是接戶口本的想法，至少在北方是這樣。他們現(xiàn)在已經(jīng)有孫子了，接戶口本的問題解決了，男女也都平衡了，這都好辦了。如果他們只有你老公這一個孩子，或其他孩子生的都是女兒，指著你生孫子，那壓力就大了。是這個意思嗎？

咨客：對，他們不給我壓力。他們比較聽我老公的，我老公不讓他們跟我表達這個意思，也是怕我壓力大。呵呵，我老公挺好的。

Z醫(yī)生：那是好事。你們怎么認(rèn)識的？

咨客：我們是同學(xué)。

Z醫(yī)生：怪不得，這樣很容易理解這些事，感情基礎(chǔ)也比較牢靠。

咨客：對，我們高中同學(xué)。

Z醫(yī)生：那青梅竹馬，感情更深了，這是好事。你今天想跟我討論什么呢？

咨客：我覺得自己情緒不太對，特別低落，特別失落。但是理智上也知道，我不是說不要孩子不行，我也可以領(lǐng)養(yǎng)孩子，也可以給領(lǐng)養(yǎng)的小孩一個好的生活。即便是一輩子沒孩子，我也可以過得很幸福。但是我好像就是過不去這個坎，情緒特別不好。我自己本身的意愿是想要再試一下，但是我的工作比較忙，我又是一個想把工作做得特別好的人，平時工作中有一點點錯誤，內(nèi)心就會很接受不了，不愿意犯錯誤，屬于這樣的一種性格。頻繁的請假、看病，讓我覺得非常有挫敗感。如果我生孩子順順利利的話，我感覺我不應(yīng)該是這個樣子，應(yīng)該工作會做得很好，還會有別的一些想法。但是現(xiàn)在因為要孩子，我什么都做不了，這讓我很困惑，但是我內(nèi)心又想要，我特別喜歡小孩，很矛盾。

Z醫(yī)生：工作上不希望挫敗，希望成功，希望比別人做得好，希望盡職盡責(zé)，你是不是認(rèn)為作為女人，沒有孩子也是缺陷，不一定需要孩子，可是覺得應(yīng)該有，否則就是有缺陷，不完美，會是這種思維在作祟嗎？你感覺這之間有關(guān)系嗎？

咨客：不是，我從小就喜歡小孩。我們原來一個院里住著的孩子，他父母把他遺棄在他姐姐家里，不管這個孩子，我每天放學(xué)之后就幫助那個阿姨帶孩子，那時候我剛上初一，從小就特別喜歡小孩。

Z醫(yī)生：這么喜歡孩子為什么沒在兒科工作呢？在兒科工作過嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：有機會做幼兒園的工作嗎？

咨客：我喜歡做幼兒園的工作。但是我不忍心看見小孩生病，我覺得很慘，所以沒想過去兒科工作。

Z醫(yī)生：喜歡孩子，但是不喜歡他們生病，沒法去干這些工作。

咨客：對，都沒有想過去兒科。

Z醫(yī)生：周末做過志愿者這樣的工作嗎？教會經(jīng)常組織一些小孩的活動，不一定是教會，佛教也好、基督教也好，社會組織的一些活動。

咨客：找過福利院之類的，但是他們擔(dān)心我沒有與孩子溝通的技巧，就沒有讓我過去。

Z醫(yī)生：孤兒院呢？

咨客：孤兒院沒有找過。福利院里都是殘疾的兒童，他們可能是擔(dān)心我不是專業(yè)從事這個工作的，沒有這方面的技巧，怕傷著孩子的自尊心。

Z醫(yī)生：有沒有那種孤兒院，里面的孩子不是殘疾，但是都沒有爸爸媽媽，那樣的小孩心理創(chuàng)傷更大。你不是天天去，而是周末給他們提供幫助，你所在的城市有這樣的地方嗎？

咨客：我愿意去。但沒找到這樣的地方，只知道附近有一個福利院。

Z醫(yī)生：你得上網(wǎng)找，有這種志愿精神，愿意服務(wù)，咱們國家最缺的是這個。很多被拋棄的女孩，還有很多留守兒童，都需要被照顧。你去找找有沒有這樣的工作，相當(dāng)于跟孩子打交道。你過去可能只找這一個福利院，沒有把這個當(dāng)做個事去做，對吧？

咨客：因為以前還要去看病，一到休息的時間就去看病了，也沒有特別把這個當(dāng)回事。

Z醫(yī)生：對。接下來的這一年身體應(yīng)該休息一下，不懷孕。那么這一年的周末可能難受，就和孩子們在一起，讓自己快樂起來，這樣有可能嗎？

咨客：那是可以的。

Z醫(yī)生：很好。另外，還有個問題我有點擔(dān)心，你說先生突然間心臟有點問題，是真有什么病還是臨時有點問題？

咨客：他心臟有點傳導(dǎo)阻滯。我們找了很多醫(yī)生，說沒有太大的問題，心率特別慢，晚上最慢的時候只有二十多次，挺危險的。

Z醫(yī)生：你得持續(xù)觀察這個問題，如果這么慢，找到原因很重要。如果實在找不著原因，就得和醫(yī)生討論什么時候安起搏器，小于三十多次，大腦供血就有問題，會導(dǎo)致突然暈厥，萬一正在開車豈不很危險。

咨客：對，他那次是因為腹痛之后出現(xiàn)的暈厥，現(xiàn)在有一年多的時間沒再犯過。

Z醫(yī)生：那還好，但是得注意為什么慢。迷走神經(jīng)容易興奮，興奮后人的心率就會慢，那么慢的話會供血不足。你們這個年齡心率應(yīng)該多一倍，少一點沒有關(guān)系，但不能少一倍。迷走神經(jīng)出現(xiàn)不正常的反應(yīng)，心臟的傳導(dǎo)阻滯都跟神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)系，得找一個心血管內(nèi)科的醫(yī)生好好看，三四個月檢查一次，選擇恰當(dāng)?shù)臋C會去干預(yù)。心臟病和別的疾病不一樣，這個直接威脅生命，尤其傳導(dǎo)阻滯到這種程度的時候。我不是要隔著你給你先生看病，按照輕重緩急來看，這是最急的，容易出事。萬一開車時出現(xiàn)供血不足，可能會撞人、撞樹，走路也容易摔跟頭。尤其是要注意你剛才說的胃部、腹部，都跟迷走神經(jīng)有關(guān)系。找個醫(yī)生看看這些癥狀是有內(nèi)在的聯(lián)系還是碰巧，再也沒犯是好事。好在你有醫(yī)學(xué)背景，知道怎么觀察病情。

咨客：嗯，謝謝！

Z醫(yī)生：現(xiàn)在我來回答你的問題，有好消息也有壞消息。壞消息是明顯沒懷上，挫敗感很強，什么事情三次沒能成功都會很挫敗。有些患者采血三次采不出來都有挫敗感，何況你這么大的事，當(dāng)然有挫敗感，這是壞消息。好消息是什么呢？有的時候我們不信宗教都難以解釋，所謂的冥冥之中自有神明保佑。懷孕后保不住胎一般都與自身免疫系統(tǒng)有關(guān)。你仔細(xì)想一想，除了這件事，你還有兩件跟自身免疫有關(guān)的事，一個是你的甲狀腺炎，另一個是哮喘，這些都與自身免疫系統(tǒng)有關(guān)。很可能是你的身體在向你發(fā)出暫時的信號，告訴你現(xiàn)在的免疫狀態(tài)不適合懷孕。機體不斷的排斥胚胎不是巧合，不能十次八次地去試驗。學(xué)醫(yī)的都用一元論來解決，你明顯是自身免疫狀態(tài)異常的問題，也就是你的身體在發(fā)信號，自己產(chǎn)生抗體攻擊甲狀腺，攻擊支氣管，攻擊胚胎和精子。整個身體屬于敵我不分的狀態(tài)，精子是丈夫的，胚胎是自己的，但身體不知道，把它們當(dāng)成異物了，產(chǎn)生抗體進行排斥。我們的身體在正常情況下都有一種屏蔽作用，孩子來了之后發(fā)現(xiàn)是自己的孩子不會排斥，別的東西來了就攻擊，你這種屬于不分?jǐn)澄遥y(tǒng)統(tǒng)攻擊。如果用藥物把這個抗體抑制住，那么小孩會不會有問題呢，我們不知道，有問題的概率會非常高，因為你的身體失去了正常的監(jiān)視和保護功能。當(dāng)身體不適合做這件事的時候，不能強行通過藥物抑制，那么壞事的概率多于好事。似乎身體在告訴你，近期不能做這件事。如果你一定要排除萬難去做，喜歡孩子是你的權(quán)利，也沒問題。但在這么急的情境下出現(xiàn)這種情況，我總覺得是好事，不是壞事，你的身體在告訴你，哪里不對了，同時出現(xiàn)了三個自身免疫反應(yīng)，攻擊甲狀腺，攻擊支氣管，攻擊胎兒，這時候你用一個系統(tǒng)強行把它抑制住，能行嗎？我們的身體是有監(jiān)視功能的，這個功能發(fā)現(xiàn)了這些問題，主要是讓我們?nèi)パ芯繛槭裁磿眠@種免疫病，有什么辦法可以把機體調(diào)節(jié)過來，把身體調(diào)整到能夠接受自己胎兒的狀態(tài)，才能做這件事，而不是用藥物把機體麻痹，這種情況下胎兒畸形的概率非常高，因為身體沒有監(jiān)視功能了，等于讓胎兒隨便長，長腫瘤、葡萄胎等什么都不知道，這是有問題的。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：你的身體出現(xiàn)的是一個問題的異常，不是一堆的問題。表面看是甲狀腺、支氣管、胎兒有問題，實際上在告訴你整個系統(tǒng)都在排斥你的身體。這期間得保護身體，留得青山在，不怕沒柴燒。身體沒調(diào)整好，再繼續(xù)增加負(fù)荷，而且孕期甲狀腺炎和哮喘都不能治療，霧霾又這么重，在這種情況下生出來的小孩健康的可能有多大呢？你的身體作為載體，需要一段時間來修復(fù)，也就是你休息一段時間不是壞事，何況你離35歲還遠(yuǎn)呢?，F(xiàn)在身體的功能失常非常明顯，找醫(yī)生咨詢一下為什么身體這么強，自身免疫卻處于不正常的狀態(tài)，抗體的滴度很高，先解決這個問題，再解決生孩子的問題。也就是先把載體做好了，再往上放東西，不能小馬拉大車，能拉得動嗎？我感到很奇怪，簡直難以想象，得用神跡來解釋了，就像冥冥之中自有神明保佑你，否則我不知道該怎么解釋，醫(yī)學(xué)都很難解釋這種現(xiàn)象，用奇跡解釋比較容易，這是非常正常的一個好的狀態(tài)，這是一個好事。第二，你有一個非常支持你的丈夫，你的父母愛你很正常，丈夫特別能理解你是你的幸運。丈夫出身于農(nóng)村家庭，農(nóng)村比較重男輕女，但是他已經(jīng)有兄弟為父母生出孫子了，還生了好幾個，男孩女孩都有了，對你的壓力就小了，否則所有的壓力都在你的身上。第三，你遇上一個對你感情特別深的丈夫，看重你倆之間的關(guān)系多于要小孩的，他當(dāng)然愿意做爸爸，可是想到太太這么不容易，每天以淚洗面，身體傷害這么嚴(yán)重，和她沒有關(guān)系的事情，居然還為此產(chǎn)生羞恥感。相反，太太還那么努力地想懷孕。如果生孩子給太太帶來這么多傷害，他寧愿不要。有這么支持你、理解你、不給你壓力的丈夫，非常好。第四，什么叫“半斤八兩”？你這邊生小孩有點問題，他的身體也有問題，而且還挺嚴(yán)重，這時候兩人容易同病相憐。不是希望你倆都得病，你倆之間的巧合用科學(xué)根本沒辦法解釋，一個心臟有問題，一個免疫系統(tǒng)有問題，那就誰也別嫌棄誰，相依為命吧。這個時候的互相照顧很重要，患難見真情，免得一個人身體非常健康，不能理解另一個人怎么總是生病?，F(xiàn)在你們可以相互理解，共渡難關(guān)，風(fēng)雨同舟，夫妻感情越來越好。我做了三十多年的醫(yī)生，沒辦法用醫(yī)學(xué)知識來解釋你們之間的巧合，你倆怎么會這么般配，只能用神跡來解釋了。這對你來說也是好事。

咨客：呵呵，謝謝！

Z醫(yī)生：最后，這期間可以集中精力工作，想要小孩跟工作不沖突，一年之內(nèi)把身體調(diào)理好。中國像你這樣想當(dāng)媽媽、想當(dāng)好媽媽的少，愛貓愛狗的多，都嫌小孩煩。我都奇怪你怎么沒去兒科或者幼兒園工作，真接觸小孩了，萬一不喜歡還麻煩了，現(xiàn)在是真喜歡還是假喜歡還不清楚。人越?jīng)]有什么就越想得到什么。個子矮的希望自己個子高，個子高的希望自己矮一點；胖子想變瘦，瘦子想變胖；沒有小孩的想要小孩，都是這樣的。做志愿者有這個好處，大點的城市都有孤兒院、福利院和留守兒童，如果愿意資助一個兒童，愿意給他當(dāng)媽媽，感受一下怎么回事。實在不行可以去教會，有小孩的夏令營活動，你主動要求做這件事，又有醫(yī)學(xué)背景，應(yīng)該是供不應(yīng)求，怎么會供過于求呢？只是你沒把這件事當(dāng)找工作一樣找。想過過當(dāng)孩子王的癮，就找個地方去當(dāng)，一次帶領(lǐng)幾十個孩子感受一下。在美國，放暑假的時候有人專門領(lǐng)著五十個孩子去夏令營，帶著孩子們玩兒，一玩兒就是三個月。你找一個這樣的地方過過癮，可能不到兩個月就后悔了。你是因為自己沒有，所以特別想。真帶兩個月孩子之后就知道是不是真的想要。如果還不知道就專門給兩歲的孩子當(dāng)媽媽，兩歲的孩子非常反叛，給他們當(dāng)媽媽試試，可能很快就煩了。通過做志愿者，尤其像地震多的地方，孤兒院多的地方，怎么可能不需要好的阿姨來幫助，你不考慮費用問題，就是去過過癮，就像有人喜歡小貓小狗一樣，這種事好找。想給大人做父母不容易，想給小孩做父母，非常容易。再不行就把親戚朋友家的孩子“借”來，帶他們到處逛，到處玩兒，你先生的哥哥和妹妹家不也有孩子嗎？促進夫妻感情，增進妯娌和姑嫂的感情外，還滿足了自己的欲望。就像喜歡動刀的人變成外科醫(yī)生，喜歡縱火的人可以去做消防員。但最重要的是找醫(yī)生咨詢一下，為什么出現(xiàn)自身免疫過度的情況，產(chǎn)生這么多敵我不分的自身抗體，這個狀況必須調(diào)整，因為它還可能攻擊其他部位，比如風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎等。先把身體照顧好，才能照顧好工作?，F(xiàn)在你的身體是這種狀態(tài)，生出小孩再有點毛病，整個生活都亂套了?，F(xiàn)在什么都沒有亂，只是在情緒上有點挫敗感。如果能照顧好自己的身體，好好工作，照顧好別人的孩子，照顧好丈夫，一個小的挫敗換來三五個成就感，長時間這么做心情很快就能好起來。我這樣講能接受嗎？

咨客：我覺得你說得特別對，我現(xiàn)在就是缺乏成就感。

Z醫(yī)生：對。

咨客：天天悶在家里，還受這么多打擊，挫敗感太強。

Z醫(yī)生：這三件事做完會非常好，第一，用看病的時間去工作，可以做很多事，很容易獲得成就感。第二，找個志愿者的工作，帶一帶孩子，也容易有成就感。第三，更大的成就感莫過于自己健康，什么都成功了，身體不健康，這是最大的失敗。接下來找醫(yī)生好好研究身體怎么辦，把自身免疫系統(tǒng)調(diào)好了，找到原因，多鍛煉、多運動，將免疫抑制住之后，身體功能正常后再準(zhǔn)備懷孕，也比較安全。否則在特別異常的狀態(tài)下用很多藥物抑制身體，會孕育出不健康的孩子。拉著老公一起在容忍的范圍之內(nèi)健健身，最多六個月就會出現(xiàn)改變。你的年齡生小孩耽誤一年都不算晚。你的問題還沒解決，著急生出個有問題的孩子，麻煩不就大了嗎？這是你想要的結(jié)果嗎？你還能相信醫(yī)學(xué)、相信心理學(xué)、相信心理咨詢，非常好，有這種背景在幫助你，雖然這一心愿沒有達成，但你擁有很多重要的東西。如果我是你，都會抱著感恩而不是抱怨的心態(tài)，有工作、有好老公、還有好家庭，因為只有這一件事沒做成，其他事情都成了。很多有孩子的人，除了有孩子，其他的啥也沒干成。街上帶著孩子乞討的人，結(jié)局是兩代人都要飯。這樣溝通清楚嗎？

咨客：清楚了。

Z醫(yī)生：把咱們說的這幾件事做完，第一，跟醫(yī)生研究一下，為什么三個病都與自身免疫有關(guān)，到底是哪一類的抗體，怎么調(diào)整？很可能是現(xiàn)在這種狀態(tài)不適合懷孕，狀態(tài)調(diào)好了可能就行了。如果需要吃藥就吃藥，需要運動就去運動，需要調(diào)整工作就調(diào)整工作。第二，找一個能跟孩子在一起的事情，看看孩子心情就愉快，做自己喜歡做的事，或者假期把親屬的孩子接來身邊，每家出一個小孩給你們帶，他們父母也樂意，你還能過過帶孩子的癮。第三，夫妻之間互相關(guān)注彼此的健康，慢慢就走出來了。把這幾件事做完后還抑郁或沒有成就感，再回來進行咨詢，好嗎？

咨客：好的，謝謝，我覺得獲得了很大的幫助。

Z醫(yī)生：不客氣，需要咨詢再回來，好嗎？

咨客：好的，再見。

Z醫(yī)生：再見。

2 診斷與治療[1-2]

這個咨客達到適應(yīng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)了，情緒上明顯處于既焦慮又抑郁的混合型。我剛才主要用了認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy, CBT)和焦點解決短程治療(Solution Focused Brief Therapy, SFBT)。

CBT主要表現(xiàn)在以下幾個方面，第一，本來沒能留住小孩是一件壞事，我們通過分析這件壞事，有可能變成好事嗎？這會是好事的一部分嗎？會是上帝的計劃嗎？是冥冥之中有神明在指揮嗎？是在保護你還是害你？從這些角度來調(diào)整她的認(rèn)知，不是讓她信宗教，而是讓她換個角度看問題，用CBT調(diào)整認(rèn)知，在不能改變事實的情況下調(diào)整認(rèn)知。第二，同樣沒有生孩子，真的有那么大壓力嗎？是因為已經(jīng)35歲以上著急嗎？可她遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到35歲。農(nóng)村家庭可能有重男輕女或著急接戶口本的問題，但丈夫的哥哥、妹妹已經(jīng)生出四五個小孩了，她的壓力就不大了。第三，有其他渠道解決喜歡孩子的問題嗎？不能“租”個孩子，也不能“買”個孩子，可以“借”親戚的孩子、孤兒院的孩子來過帶孩子的癮。先生身體不好顯然不是好事，醫(yī)生希望每個人都是健康的，但在這件事上兩人半斤八兩，誰也不用嫌棄誰，相依為命，共渡難關(guān)，感情也比較好，所謂的患難見真情嘛。把一個小孩的失去變成了眾多的好，促使她情緒發(fā)生改變。第四，醫(yī)學(xué)要講一元論，為什么別人懷小孩是那么容易的事，對她卻那么難呢？然后發(fā)現(xiàn)她的身體有那么多自身免疫的問題，排斥胚胎也是其中一個。身體發(fā)出強烈的信號，目前的“載體”狀態(tài)做媽媽是不合格的，不是道德上，而是機體功能上。不能強行用藥物把這些抗體關(guān)閉掉，因為這樣可能導(dǎo)致胎兒畸形。告訴咨客這件事沒做不一定是壞事，著急做了不一定是好事，得重新確診到底是什么毛病，調(diào)整藥物，提高自身免疫能力。

如果真的喜歡孩子、真的離不開孩子，可以做兒科醫(yī)生或者去幼兒園工作；如果只是愛一個孩子，愛自己的孩子，不一定愛別人的孩子，那就做自己喜歡做的事，看看能不能通過做志愿者或義工給她帶來快樂。通過做這些事分清楚到底是愛自己的孩子，還是所有的小孩都愛，還是為了傳宗接代，不知道的情況下就得去試，選擇有用的事多做一點，這明顯是SFBT的技術(shù)。

3 問 答[3]

Q1：我感覺這個案例挺復(fù)雜的，尤其在咨客的生物學(xué)問題上，說明咨詢師光有醫(yī)學(xué)方面的常識還不夠。咨客前三次出現(xiàn)這樣的情況，醫(yī)生并沒有發(fā)現(xiàn)她可能是免疫系統(tǒng)的問題，您在這一塊有沒有什么建議？包括我們該懂一點什么，或者思維方式要更加臨床性，因為您會一元化地來看。

A1：有的時候可能醫(yī)生跟她說了，她沒聽懂，也可能沒這么強調(diào)。醫(yī)生可能提過你這么多次沒能保住孩子，是因為自身免疫太強，她可能沒往心里去。有的時候我需要反復(fù)強調(diào)，同一個事情說兩三次，才引起到對方的注意。如果你把這一句重要的話說到一大堆話里去，她會記不住，不知道是為什么，反而會責(zé)備醫(yī)生是不是沒給她用藥到位。我告訴她，不要責(zé)備醫(yī)生，是你的身體不適合懷孕的可能性更大。試想，哪能這么巧合，身體自己出現(xiàn)抗胚胎的抗體，同時又有抗甲狀腺的，又有哮喘的，這不都是一個系統(tǒng)出現(xiàn)異常帶來的嗎？用一元論解釋是因為問題太多。我覺得醫(yī)生沒有給她用藥使她保不住孩子的可能性非常低，如果三個孩子都是一個醫(yī)生看的，恰好遇上一個壞醫(yī)生，這是有可能的，但三次都是不同的醫(yī)生，每次都沒能保住，和醫(yī)生有什么關(guān)系呢？明顯是和她的身體有關(guān)系，把這些都擺在她面前，不是為了責(zé)備她，有點理性的人都能聽得懂。

Q2：這個咨客應(yīng)該是適應(yīng)障礙，有焦慮和抑郁的情況。她的這個焦慮，做事要求完美，是不是潛意識要求被認(rèn)可，可不可以進一步探索咨客這方面的問題呢？

A2：這個探討了，但咨客不認(rèn)可，她說不是這樣，從小就喜歡孩子，那就不用繼續(xù)討論了，就到此為止了。

Q3：你明顯是在用生物-心理-社會的方式進行干預(yù)，其中身心也整合了，身體問題建議跟醫(yī)生討論免疫系統(tǒng)的檢查和治療，所做的其他方式包括做義工，是不是想辦法在這段她身體的修整和治療期作為緩解焦慮和抑郁的方法呢？

A3：生物學(xué)上的癥狀明顯都是和一件事有關(guān)，所以不需要選擇精神活性藥物，告訴她去看醫(yī)生，調(diào)整這些自身免疫的治療，同時要多運動，這是生物學(xué)治療。心理治療用了CBT和SFBT。社會方面就是去孤兒院、福利院做跟小孩接觸的工作。這是生物-心理-社會的綜合治療，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。不是我在用這種模式，而是我只用這種模式，只是每個案例在生物、心理、社會上的比重不同。因為一個現(xiàn)代的、好的精神科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和心理咨詢師，都要基于生物-心理-社會進行綜合評估和干預(yù)。

Q4：有報道說，DHA對改善情緒有好處，還有的說腸道菌群失調(diào)也可以影響情緒，服用鼠李糖乳桿菌等可以改善情緒，這是科學(xué)的嗎？

A4：這是偽科學(xué)了，與商家的炒作有關(guān)系。醫(yī)學(xué)跟養(yǎng)生學(xué)是兩回事，醫(yī)學(xué)需要養(yǎng)生，是指按照營養(yǎng)來配餐，平衡膳食，努力鍛煉，這些是科學(xué)的治療，與情緒有關(guān)。那些所謂補充營養(yǎng)成分，基本都是偽科學(xué)。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 272-281.

[2] DSM-5鑒別診斷手冊[M].北京:北京大學(xué)出版社, 2015:166.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 理解DSM-5精神障礙[M]. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016:110-111.

(本文編輯：陳 霞)

The interview and treatment of adjustment disorder

YULu-lu1,2,ZHANGDao-long3*

(1.DepartmentofPsychiatry,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China;2.MentalHealthInstituteofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China;3.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,IL60612,USA*Correspondingauthor:ZHANGDao-long,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

A married woman in her thirties is a graduate student, who first became pregnant two years ago but miscarried within eight weeks. One year later, she became pregnant for the second time but again miscarried within nine weeks. During this time period, she felt enormously anxious about the pregnancy, constantly worrying, crying every day, and visiting the hospital frequently. After two miscarriages, she was overwhelmed by depressed feelings, suicidal ideation, and poor sleep hygiene. Her husband at this time discovered an unspecified heart condition. Her family and friends eventually intervened before her condition deteriorated, and she gradually recovered within half a year. Two months ago, she became pregnant for the third time, and miscarried within nine weeks. She relapsed into her former depressed and anxious state, this time also harboring fears about her husband’s health. Although she is consciously aware that there is no connection between the heart ailment and her pregnancies, she is unable to dissociate the two in her mind or control her emotions. After therapy, she was diagnosed with adjustment disorder with anxiety and depression and recommended cognitive behavior therapy and solution focused brief therapy. In particular, reframing the issue so it’s not “bad luck” or her fault has helped her to feel better. Given her medical history, she was advised to determine if there is a medical reason for the miscarriages before trying again. Over time, she has become receptive to the idea that her fears about her husband and feelings of guilt are unfounded as his condition is neither life-threatening nor brought on by her pregnancy.

Adjustment disorder; Cognitive Behavior Therapy; Solution Focused Brief Therapy

R395.5

B doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.019

2016-09-19)