劉鐵榜，丁 軍，金 冬，周志堅(jiān)

(深圳市精神衛(wèi)生中心，深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518020)

?

政策與管理

精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的思考

劉鐵榜，丁 軍，金 冬，周志堅(jiān)

(深圳市精神衛(wèi)生中心，深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518020)

本文在查閱文獻(xiàn)、了解資料、分析資源、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上系統(tǒng)闡述了西方國(guó)家精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)的時(shí)代背景、理由、成果以及存在的問(wèn)題。探討西方的去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)是否適合中國(guó)國(guó)情，為中國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供參考。

去機(jī)構(gòu)化；問(wèn)題；實(shí)踐

1 背 景

20世紀(jì)由美國(guó)聯(lián)邦政府主導(dǎo)和推動(dòng)的精神?？迫C(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)在國(guó)際上產(chǎn)生了巨大影響，這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)主要做了三件事：減病床、關(guān)醫(yī)院、患者向社區(qū)分流。而此時(shí)中國(guó)正在擴(kuò)建精神病院，例如上海在1949年-2008年，精神病院的數(shù)量逐漸遞增，到2015年床位數(shù)達(dá)1.5萬(wàn)張。2010年全國(guó)的精神病床位數(shù)為22.8萬(wàn)張，而且利用率高達(dá)92.5%，平均住院日為46天。歐美國(guó)家精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)去機(jī)構(gòu)化是有其時(shí)代背景的。

1.1 反精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)

當(dāng)時(shí)有一股反精神病學(xué)思潮，認(rèn)為精神病學(xué)不是科學(xué)，精神病患者所受待遇不公正，在精神病院長(zhǎng)期住院使疾病慢性化、退縮化；一些心理學(xué)家質(zhì)疑精神科醫(yī)生只會(huì)開(kāi)藥，而這些藥可能導(dǎo)致精神病患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療方法不人道也不科學(xué)。1973年，Rosenhan等在《Science》上發(fā)表心理學(xué)實(shí)驗(yàn)，試圖說(shuō)明精神疾病的診斷具有很大的隨意性，缺乏科學(xué)依據(jù)，精神病學(xué)不足以被稱為一個(gè)?？漆t(yī)學(xué)。按照反精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)的邏輯，拆醫(yī)院、減床位就成了順理成章的事情。

1.2 世界精神衛(wèi)生立法

20世紀(jì)60-80年代是全世界精神衛(wèi)生立法的高潮期。1989年，世界精神衛(wèi)生聯(lián)盟在埃及發(fā)表《盧克索爾人權(quán)宣言》，該宣言指出，精神病患者享有與其他公民同等的基本權(quán)利。所有精神病患者有權(quán)得到與其他患者相同的符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和道德標(biāo)準(zhǔn)的治療。這一權(quán)利包括最大限度地實(shí)現(xiàn)患者的決定和自我負(fù)責(zé)。治療應(yīng)該在由社區(qū)做出評(píng)價(jià)和社區(qū)能夠接受的設(shè)施中進(jìn)行，并盡可能以引起最低限度的傷害和在盡可能少的約束下進(jìn)行。治療的實(shí)施應(yīng)該是給患者而不是給家庭、社區(qū)、醫(yī)務(wù)人員或國(guó)家?guī)?lái)最大利益。

要保護(hù)精神病患者的權(quán)益，應(yīng)該讓他們回到社會(huì)中，過(guò)一個(gè)健康人應(yīng)有的生活，扮演正常的社會(huì)角色，享受社會(huì)發(fā)展成果。既然要回到社會(huì)中去，也就不需要那么多床位。

1.3 醫(yī)學(xué)模式之爭(zhēng)

1977年，美國(guó)羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院Engel教授在《Science》雜志發(fā)表論文，對(duì)單純生物醫(yī)學(xué)模式提出尖銳的批評(píng)。他認(rèn)為，實(shí)證主義和生物醫(yī)學(xué)還原論導(dǎo)致不必要的住院、濫用藥物、過(guò)度手術(shù)和不適當(dāng)?shù)氖褂迷\斷試驗(yàn)；單純生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的醫(yī)療實(shí)踐被認(rèn)為是冷酷和不近人情的。從此，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸建立，心理治療與社會(huì)治療得到空前發(fā)展。精神病患者的心理功能和社會(huì)功能必須在家庭生活和社會(huì)實(shí)踐中恢復(fù)和提升，因此也不需要那么多的精神病醫(yī)院和床位。

1.4 生物精神病學(xué)的實(shí)踐

20世紀(jì)60-70年代是生物精神病學(xué)實(shí)踐發(fā)展最快的時(shí)期。1935年，葡萄牙Moniz醫(yī)生首創(chuàng)腦白質(zhì)切除術(shù)，此后15年間，歐美超過(guò)10萬(wàn)患者接受此術(shù)，Moniz也于1946年獲得諾貝爾獎(jiǎng)。1933年，Sakel創(chuàng)立胰島素低血糖療法。1938年意大利Ugo Cerletti等首創(chuàng)ECT治療。1949年Joseph Cade首創(chuàng)躁郁癥鋰鹽治療。1952年，法國(guó)Delay等首先將氯丙嗪用于治療精神分裂癥，開(kāi)創(chuàng)了精神藥理學(xué)。藥物治療的進(jìn)步，使非住院治療成為可能。

這些治療手段都是革命性的變化，使精神疾病、暴力行為和妨礙社會(huì)行為能夠得到相當(dāng)?shù)目刂?，沒(méi)必要長(zhǎng)期住院，可回歸到社會(huì)生活中。這些變化和進(jìn)步為去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)提供了客觀基礎(chǔ)。

1.5 精神病床位過(guò)剩

據(jù)歷史文獻(xiàn)，20世紀(jì)80年代，芬蘭、愛(ài)爾蘭、盧森堡的精神病床位數(shù)超過(guò)300張/10萬(wàn)人，瑞典、英國(guó)、法國(guó)等超過(guò)200張/10萬(wàn)人，挪威、意大利、西班牙、葡萄牙等約100張/10萬(wàn)人。一個(gè)典型的例子是建于1885年的美國(guó)紐約金斯帕克縣精神病治療中心，1954年其住院患者竟然多達(dá)9 303名。可見(jiàn)當(dāng)時(shí)歐美國(guó)家精神病床位數(shù)嚴(yán)重過(guò)剩，效率不高，并且需要龐大的財(cái)政支持。同時(shí)存在住院門檻過(guò)低、過(guò)度治療等問(wèn)題。

1.6 美國(guó)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇

20世紀(jì)70年代，隨著美國(guó)經(jīng)濟(jì)的騰飛與發(fā)展，許多州熱衷于精神衛(wèi)生去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)，可能與考慮節(jié)約州立大型精神?？漆t(yī)院的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用有關(guān)。因?yàn)橥ㄟ^(guò)聯(lián)邦保險(xiǎn)制度Medicaid和Medicare及聯(lián)邦資助，可以將部分精神病患者的治療費(fèi)用轉(zhuǎn)移給聯(lián)邦政府。

2 去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)的進(jìn)程

2.1 美國(guó)去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)

1962年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)法案，要求國(guó)家資助建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心(CMHC)。1963年，肯尼迪總統(tǒng)簽署法案，命令建立全國(guó)性的社區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。美國(guó)的“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)進(jìn)程大致分為兩個(gè)階段：第一階段，壓縮床位、縮減規(guī)模。1970年-1984年，精神?？漆t(yī)院平均床位數(shù)從1 311張縮減到467張，全國(guó)精神科總床位數(shù)從1970年的524 878張減少至1990年的272 253張，減幅接近50%。1955年，美國(guó)每10萬(wàn)人口，有339張精神病床，到1994年，已經(jīng)驟降到29張/10萬(wàn)人。第二階段，關(guān)閉部分州立精神?？漆t(yī)院。1970年-1990年20年間，州立精神?？漆t(yī)院從277所減少到263所，關(guān)閉醫(yī)院14所，僅減少5%。但1990年之后，美國(guó)精神衛(wèi)生去機(jī)構(gòu)化進(jìn)程加速，1990年-2000年，關(guān)閉大型州立精神?？漆t(yī)院共63所，占22.7%[1]。

2.2 其他國(guó)家的去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)

1990年-2002年，英國(guó)、德國(guó)、荷蘭的精神?？漆t(yī)院床位數(shù)均下降。其中英國(guó)下降52%，瑞典下降65%。與此同時(shí)，政府資助的社區(qū)安置居所則大幅增加。其中英國(guó)增加40%，德國(guó)增加101%，意大利僅Emilia-Romagna地區(qū)的精神病患者社區(qū)安置居所在1992年-2000年就增加了259%。1978年，意大利頒布《精神衛(wèi)生改革法案(180號(hào)法案)》，要求逐漸關(guān)閉所有精神專科醫(yī)院，將患者轉(zhuǎn)移到社區(qū)精神衛(wèi)生中心[2-3]。20世紀(jì)50年代，澳大利亞開(kāi)始去機(jī)構(gòu)化，1992年，通過(guò)《精神衛(wèi)生法》，要求關(guān)閉部分精神?？漆t(yī)院，提供充足急診醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和安置居所[4]。

3 去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)的成果

3.1 ?？埔?guī)?？s小

病床數(shù)、醫(yī)院數(shù)均減少，20世紀(jì)80年代的歐洲每10萬(wàn)人近200張床，2000年減少到每10萬(wàn)人約50張床(減少了75%)，專科規(guī)模也就相應(yīng)縮小?；颊吒嗟剞D(zhuǎn)移到社區(qū)和民營(yíng)機(jī)構(gòu)，患者離社區(qū)近了，離醫(yī)院遠(yuǎn)了。

3.2 服務(wù)場(chǎng)所擴(kuò)展

精神衛(wèi)生服務(wù)從精神專科醫(yī)院擴(kuò)展到了綜合醫(yī)院、監(jiān)獄等。在歐洲、美國(guó)、澳洲，精神病患者如果不肇事肇禍、不威脅妨礙他人，不愿住院就可以不住院。什么時(shí)候住院呢？當(dāng)傷害自己時(shí)，或者對(duì)周圍的人造成了麻煩，被人投訴了，或者不能自理、奄奄一息了，就有人來(lái)管，所以司法精神病學(xué)得到了空前發(fā)展。同時(shí)，精神衛(wèi)生服務(wù)由?？茩C(jī)構(gòu)向社區(qū)診療機(jī)構(gòu)、向康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)展。另外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、企業(yè)、學(xué)校、家庭都成為專科服務(wù)的重要場(chǎng)所。所以現(xiàn)在的?？漆t(yī)院面臨著挑戰(zhàn)，?？漆t(yī)院的圍墻倒塌了，精神衛(wèi)生服務(wù)逐漸變成一張網(wǎng)了，?？漆t(yī)院成為網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)成員，你需要早作準(zhǔn)備、積極參與、提前布局，適應(yīng)新形勢(shì)。

3.3 服務(wù)內(nèi)容擴(kuò)充

最大的變化就是多學(xué)科工作者組成了一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)中的專業(yè)人士包括提供診療服務(wù)的精神科醫(yī)師和全科醫(yī)師，提供護(hù)理服務(wù)的?？谱o(hù)士、全科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士，提供心理服務(wù)的臨床心理學(xué)家，提供社會(huì)事務(wù)服務(wù)的社會(huì)工作者，提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)的康復(fù)治療師、職業(yè)治療師，提供預(yù)防服務(wù)的預(yù)防醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生專家，以及志愿者、法律工作者和教育工作者等。大家知道，在中國(guó)香港、美國(guó)等一些地方，活躍在病房一線的是臨床心理學(xué)家、康復(fù)專家、社工、護(hù)士，而不是醫(yī)生。醫(yī)生是這個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者，他們工作更多的是看門診、進(jìn)社區(qū)、做研究、搞培訓(xùn)。香港做得更好，干脆將精神科病房負(fù)責(zé)人叫“manage”(經(jīng)理)，一般由護(hù)士擔(dān)任，他們建立了以護(hù)士為主體的病房管理團(tuán)隊(duì)，專科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者診斷治療有關(guān)的事務(wù)，不像中國(guó)大陸的精神科醫(yī)生什么都要管。香港的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的主題基本上是社工，他們的社會(huì)福利署招募了很多社工，購(gòu)買社工服務(wù)?？梢?jiàn)，由于有大量的社工、臨床心理學(xué)家、心理治療專家、公共衛(wèi)生專家為精神病患者同時(shí)提供服務(wù)，大家一齊發(fā)聲，精神科醫(yī)生的聲音反而聽(tīng)得少了，傳統(tǒng)上精神科醫(yī)師一家獨(dú)大的工作局面正在悄然改變。

3.4 患者權(quán)利保障

醫(yī)生的職責(zé)是什么呢？那就是要努力實(shí)現(xiàn)患者的決定。如某患者愿意吃某藥，醫(yī)生要保證患者的癥狀能夠得到控制，社會(huì)功能完好。如某患者愿意生孩子，醫(yī)生也需盡最大努力幫助患者實(shí)現(xiàn)做母親的愿望，進(jìn)行遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，這就是幫助患者實(shí)現(xiàn)他的決定。去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)帶來(lái)一項(xiàng)可喜的變化，就是患者的權(quán)利得到了更多的保護(hù)，比如自主自決(從強(qiáng)制治療到自愿治療)、平等協(xié)商(從接受治療到參與治療)、行動(dòng)自由(從封閉治療到開(kāi)放治療)、注重康復(fù)(從生物治療到綜合治療)、回歸社區(qū)(從醫(yī)院治療到社區(qū)治療)。在歐美國(guó)家，精神科醫(yī)生關(guān)注更多的可能是患者的社會(huì)功能與自我感受。這一點(diǎn)與中國(guó)精神科醫(yī)生十分關(guān)注癥狀控制的思路與行為有所不同，我們總是在詢問(wèn)患者還有哪些癥狀，有什么殘留癥狀沒(méi)有解決。患者和照顧者的感受、對(duì)藥物的評(píng)價(jià)，可能應(yīng)該受到更多的關(guān)注，患者和照顧者看上去滿意和開(kāi)心，才是最重要的。所以，診療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、心理服務(wù)、社會(huì)事務(wù)、康復(fù)服務(wù)、預(yù)防服務(wù)等工作，通過(guò)去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)得到了加強(qiáng)，讓患者的權(quán)利得到了更好的保障。

4 去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題

去機(jī)構(gòu)化也帶來(lái)了很多問(wèn)題。關(guān)鍵的問(wèn)題是，雖然最初有一個(gè)好的想法，如讓精神病患者去社區(qū)，利用社會(huì)、社區(qū)的醫(yī)療資源和精神衛(wèi)生資源。但實(shí)際上是誰(shuí)利用了這些資源？是恢復(fù)得好的患者利用了這些資源。真正需要這些資源的病情很嚴(yán)重的患者，真正需要服藥而未能服藥的這些患者可能根本沒(méi)有去利用這些資源。因?yàn)槔蒙鐣?huì)服務(wù)資源的患者其實(shí)大部分都是不太需要管理的那部分恢復(fù)很好的患者，他們本身就自覺(jué)了，而真正病情很嚴(yán)重的、妨礙周圍、需要治療的患者，卻因?yàn)樽灾Σ粔虻龋瑳](méi)有或者沒(méi)有充分利用社區(qū)的精神衛(wèi)生資源與服務(wù)。所以并不是想象的那么美好。除此之外，還有司法問(wèn)題。在美國(guó)，由于司法的過(guò)度介入，強(qiáng)制住院患者都需經(jīng)嚴(yán)格而復(fù)雜的法庭審理才能收治，相當(dāng)程度上限制了患者的醫(yī)療，導(dǎo)致流浪患者增多、精神病患者自殺率增加及監(jiān)獄人數(shù)增多。Yoon等[5]研究了1982年-1998年美國(guó)各州精神病患者自殺率的變化、公立醫(yī)院精神科床位數(shù)和社區(qū)精神衛(wèi)生費(fèi)用之間的關(guān)系，認(rèn)為公立醫(yī)院精神科床位數(shù)減少與精神病患者自殺率升高有關(guān)。統(tǒng)計(jì)資料顯示，美國(guó)的司法系統(tǒng)每年處理精神病患者達(dá)100萬(wàn)例，其中50萬(wàn)例被判緩刑，30萬(wàn)患者被關(guān)進(jìn)聯(lián)邦監(jiān)獄，聯(lián)邦監(jiān)獄成為精神病患者最集中的場(chǎng)所，這對(duì)去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)來(lái)說(shuō)實(shí)在是一個(gè)極大的嘲諷！還有大量精神病患者流落街頭、無(wú)家可歸。監(jiān)禁或流浪中的精神病患者，難道享受了更好的精神衛(wèi)生服務(wù)？人權(quán)得到了更好的保障嗎？不是的！可見(jiàn)歐美國(guó)家的去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)在某些方面來(lái)說(shuō)，最終結(jié)果可能事與愿違、南轅北轍。這些都是去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的問(wèn)題。

5 對(duì)中國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的啟發(fā)

5.1 開(kāi)設(shè)?？漆t(yī)院

中國(guó)精神衛(wèi)生資源無(wú)法滿足精神衛(wèi)生服務(wù)需求，所以不能一味地照抄歐美國(guó)家的做法去機(jī)構(gòu)化，而是需要機(jī)構(gòu)化：增設(shè)預(yù)防機(jī)構(gòu)，在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置精神衛(wèi)生科；社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)專職化/專人化；康復(fù)機(jī)構(gòu)，開(kāi)設(shè)中途宿舍、日間或夜間照料中心、康復(fù)工廠或農(nóng)場(chǎng)等；司法精神病學(xué)機(jī)構(gòu)，提前布局司法精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。此外也需要在綜合醫(yī)院設(shè)立精神/臨床心理科，在縣及縣級(jí)以下行政區(qū)域、在廣大邊遠(yuǎn)或農(nóng)村地區(qū)，規(guī)劃新的精神專科醫(yī)院。

5.2 增加?？撇〈?/p>

目前，美國(guó)全國(guó)精神病床密度約為60張床/10萬(wàn)人，中國(guó)5年前約為17張床/10萬(wàn)人，專科病床數(shù)非常不足。有中國(guó)學(xué)者估算，未來(lái)精神專科病床數(shù)的規(guī)劃，應(yīng)至少考慮以下四項(xiàng)需求：①重性患者暴力行為控制，即患者具有暴力及攻擊性需要收治入院，這是硬指標(biāo)，是床位的剛需，大概需要15張床/10萬(wàn)人；②抑郁癥患者自殺行為控制，即自殺患者，大概需要15張床/10萬(wàn)人；③無(wú)家可歸或無(wú)人監(jiān)護(hù)患者的安置與救治；④服刑及監(jiān)管患者的治療等，即需強(qiáng)制治療的患者。滿足上述四項(xiàng)要求至少需要50張床/10萬(wàn)人。我國(guó)目前的床位估計(jì)在20張/10萬(wàn)人左右，要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)床位數(shù)，需要分階段實(shí)現(xiàn)，使?？瓶偛〈矓?shù)增加3倍左右，達(dá)到65張床位[6]。所以可以預(yù)測(cè)，未來(lái)中國(guó)精神衛(wèi)生領(lǐng)域一定還有15年左右的精神科機(jī)構(gòu)化過(guò)程。此機(jī)構(gòu)化應(yīng)向區(qū)縣、山區(qū)、牧區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)過(guò)渡，使新增床位逐漸投放到農(nóng)村及欠發(fā)達(dá)地區(qū)，兼顧區(qū)域均衡。這樣就接近國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 增編?？脐?duì)伍

精神專科醫(yī)師國(guó)際平均水平是約4名醫(yī)生/10萬(wàn)人，我國(guó)2010年的數(shù)據(jù)是約1.26名醫(yī)生/10萬(wàn)人，深圳市2013年的數(shù)據(jù)是1.25名醫(yī)生/10萬(wàn)人[7-8]?？梢?jiàn)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，精神衛(wèi)生專業(yè)是朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，未來(lái)是很有希望的，不僅要增加精神?？漆t(yī)師和護(hù)士，還需要大量的其他人才到精神病院、精神?？茩C(jī)構(gòu)等精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，如臨床心理學(xué)家、臨床心理治療師、全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生專家、康復(fù)治療師、職業(yè)醫(yī)療師和社會(huì)工作者等，這就是多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)。

5.4 增加資金投入

目前政府對(duì)精神專科機(jī)構(gòu)的投入平均不到機(jī)構(gòu)總收入的10%，增速不及GDP增速。我們建議：①政府應(yīng)為機(jī)構(gòu)建設(shè)提供全額保障，對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)逐漸實(shí)行全額撥款；②社保不僅應(yīng)為精神疾病診療也應(yīng)為康復(fù)治療提供全額支付；③應(yīng)吸引體彩等基金及各種慈善捐助，為民間資本進(jìn)入精神衛(wèi)生領(lǐng)域提供更便捷的途徑。

5.5 強(qiáng)化?？品?wù)

《精神衛(wèi)生法》出臺(tái)后，以下方面需要引起精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)的高度重視：①應(yīng)大力發(fā)展精神?？圃\療服務(wù)，如門診住院，尤其是急診；②應(yīng)搶灘綜合醫(yī)院，占領(lǐng)服務(wù)市場(chǎng)，即在綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生、臨床心理及會(huì)診聯(lián)絡(luò)服務(wù)；③應(yīng)在?？漆t(yī)院院內(nèi)及院外社區(qū)開(kāi)展精神康復(fù)服務(wù)；④應(yīng)提高精神?？茟?yīng)急處置及危機(jī)干預(yù)服務(wù)水平；⑤為精神病患者提供臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像及臨床藥學(xué)服務(wù)；⑥應(yīng)開(kāi)展健康教育與促進(jìn)及醫(yī)學(xué)信息服務(wù)；⑦應(yīng)將?？品?wù)延伸到監(jiān)管場(chǎng)所診療與康復(fù)機(jī)構(gòu)；⑧應(yīng)為精神病患者及其家人提供社會(huì)事務(wù)及法律服務(wù)等。

5.6 提高資源效率

2003年、2006年及2009年我國(guó)精神?？漆t(yī)院衛(wèi)生資源和住院服務(wù)情況見(jiàn)表1。提高資源效率的方法包括：①整合有限資源，具體做法是改變“九龍治水”的現(xiàn)狀，衛(wèi)生、公安、民政和殘聯(lián)等合力推動(dòng)防控-診療-康復(fù)-救助-監(jiān)管的一體化。②強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)機(jī)制，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)一體化。③加快患者周轉(zhuǎn)，一項(xiàng)研究資料顯示，2009年上海精神專科機(jī)構(gòu)開(kāi)放床位15821張，平均住院日為273天[9]，有的患者住了十幾年才出院，如果把273天的住院日縮至全國(guó)平均水平的46天，那么在使用率相同的條件下服務(wù)人次將增加約6倍，這就要求社區(qū)有足夠的承接能力。④調(diào)整醫(yī)保政策，我國(guó)的精神衛(wèi)生系統(tǒng)效率不高，住院時(shí)間太長(zhǎng)是其中一個(gè)原因，這和醫(yī)保支付有關(guān)，目前我國(guó)醫(yī)保政策是按天支付，這種政策客觀上增加了出院難度，從而延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，建議調(diào)整為按次支付。深圳市現(xiàn)在就是按次計(jì)費(fèi)，一般精神病患者一次最高支付12 800元，就是一個(gè)患者住一次院可以醫(yī)保支付12 800元，不管住多久。深圳市康寧醫(yī)院目前患者平均住院日不到1個(gè)月，每位醫(yī)生平均每天出入院各1位患者，有時(shí)甚至高達(dá)1.3位患者。按次付費(fèi)政策實(shí)施以后，病床會(huì)加速周轉(zhuǎn)，醫(yī)生護(hù)士也會(huì)特別辛苦，這是要考慮的。

6 深圳市的機(jī)構(gòu)建設(shè)實(shí)踐

6.1 深圳市面臨的挑戰(zhàn)

深圳市機(jī)構(gòu)建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)主要為以下方面：①公眾壓力非常沉重，一項(xiàng)對(duì)1 622人的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，壓力超過(guò)極限達(dá)5.2%，達(dá)到極限為15.4%，接近極限達(dá)63.1%，遠(yuǎn)離極限為16.3%；②精神衛(wèi)生形勢(shì)仍然嚴(yán)峻，主要表現(xiàn)為自殺率非常高和精神疾病的終生患病率高。一項(xiàng)對(duì)深圳市人群的調(diào)查研究顯示，2005年4.88%的人有自殺意念，1.04%的

表1 2003年、2006年及2009年我國(guó)精神?？漆t(yī)院衛(wèi)生資源和住院服務(wù)情況

注：資料來(lái)自2004、2007及2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

人有自殺計(jì)劃，0.79%的人有自殺行為，而美國(guó)相應(yīng)的數(shù)據(jù)分別為3.3%、1.0%和0.6%。另一項(xiàng)針對(duì)深圳市18所學(xué)校4 350名初高中生的自殺調(diào)查顯示，在過(guò)去的12個(gè)月里，12.1%的人曾考慮自殺，6.6%的做過(guò)自殺計(jì)劃，2.2%的人采取措施試圖自殺。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)深圳市的精神疾病患病率為21.87%，河北是16.2%，浙江是17.3%，全國(guó)是17.5%，深圳市最高[10]。③精神衛(wèi)生資源匱乏，深圳市的服務(wù)總?cè)藬?shù)是1 500萬(wàn)人，但僅有1家精神專科醫(yī)院和3個(gè)精神或心理專科；僅有精神專科醫(yī)師144名，精神?？谱o(hù)士237名，精神?？凭幹拼参豢倲?shù)630張，實(shí)際開(kāi)放床位690張，心理熱線電話6條。如前所述，中國(guó)每萬(wàn)人口病床數(shù)約1.7張，少于英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家，而深圳市的這一數(shù)據(jù)為0.42，甚至低于全國(guó)平均水平。④偏見(jiàn)歧視很突出。⑤服務(wù)利用不夠，每位精神病患者都應(yīng)該利用精神衛(wèi)生服務(wù)的，但實(shí)際上并非如此。目前，中國(guó)全人口的精神衛(wèi)生服務(wù)利用率只有10%，精神衛(wèi)生障礙患者的服務(wù)利用率只有10%，而有80%～90%的精神衛(wèi)生服務(wù)是空置的[8]。深圳市的情況也一樣，利用率非常低。相比之下，歐洲的精神衛(wèi)生利用率為30%，就是說(shuō)不管是否患有精神障礙，100個(gè)人里面有30個(gè)人看過(guò)精神(心理)醫(yī)生。精神衛(wèi)生障礙患者中，有80%去過(guò)精神科看病。

6.2 “一大一小”精神衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略

針對(duì)居民壓力巨大、心理問(wèn)題突出、精神障礙高發(fā)、應(yīng)對(duì)資源不足以及服務(wù)利用不夠的問(wèn)題，深圳市制定了“一大一小”精神衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略。其中“大”是指要把深圳市精神衛(wèi)生中心建設(shè)好；“小”是指要把社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)搞好。要堅(jiān)持這個(gè)“一大一小”戰(zhàn)略，核心是要堅(jiān)持“五位一體”的發(fā)展戰(zhàn)略，即是要以兩個(gè)院區(qū)(心理院區(qū)+精神康復(fù)院區(qū))、兩個(gè)所(研究所+精神保健所)、一個(gè)門診為核心的五大業(yè)務(wù)板塊齊頭并進(jìn)地發(fā)展，使有限的精神衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效率。

“一大一小”精神衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略要最終實(shí)現(xiàn)，當(dāng)然離不開(kāi)基礎(chǔ)設(shè)施和硬件設(shè)備的支持。到目前為止，深圳市心理院區(qū)已經(jīng)建設(shè)完成了，第二個(gè)院區(qū)將于2017年部分投入使用，2018年年底全面投入使用。到2017年，計(jì)劃建成占地面積12萬(wàn)m、建筑面積16.5萬(wàn)m的院區(qū)，形成一個(gè)美麗的建筑群，真正實(shí)現(xiàn)度假村式醫(yī)院的理念。屆時(shí)，病床規(guī)模將達(dá)到1 430張，員工數(shù)量將達(dá)到2 000人，新增CT、fMRI等醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院整體實(shí)力將會(huì)得到進(jìn)一步提升。

[1] McGrew J，Wright E，Pescosolido R. Closing of a state hospital：an overview and framework for a case study[J] J Behav Health Serv Res，1999，26(3)：236-245.

[2] Priebe S, Badesconyi A, Fioritti A，et al. Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries [J]. BMJ，2005, 330(7483)：123-126.

[3] Matthew P, DuMont M. Deinstitutionalization in the United States and Italy: A Historical Survey[J]. Int J Ment Health, 2008, 37(4)：61-70.

[4] Doessel DP, Scheurer RW, Chant DC, et al. Australia’s National Mental Health Strategy and deinstitutionalization：some empirical results[J]. Aust N Z J Psychiatry，2005，39(11)：989-994.

[5] Yoon J, Bruckner TA. Does deinstitutionalization increase suicide? [J]. Health Serv Res, 2009, 44(4)：1385-1405.

[6] 丁軍, 金冬, 劉鐵榜, 等. 美國(guó)等部分國(guó)家精神衛(wèi)生“去機(jī)構(gòu)化"的實(shí)踐與啟示[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理雜志, 2014, 30(8)：636-640.

[7] 黃悅勤. 我國(guó)精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011, 4(9): 5-9.

[8] 位照國(guó), 劉鐵榜, 胡赤怡, 等. 深圳市精神衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志, 2010, 24(8): 597-603.

[9] 舒蝶, 羅力,李偉, 等. 上海市精神衛(wèi)生服務(wù)床位需要測(cè)算和規(guī)劃[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2011, 4(9):26-30.

[10] 胡紀(jì)澤, 胡赤怡，段衛(wèi)東, 等.深圳市戶籍及非戶籍居民精神疾病現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2009,30(6):543-548.

(本文編輯：吳俊林)

Reflections on the construction of mental health institutions

LIUTie-bang,DINGJun,JINDong,ZHOUZhi-jian

(ShenzhenMentalHealthCenter,ShenzhenKangningHospital,ShenzhenMentalHealthKeyLaboratory,Shenzhen518020,China)

This article systematically expounded the background, reason, achievement and problems of the "deinstitutionalization" movement of psychiatric medical institutions in western countries on the basis of reviewing the literature, understanding the data, analyzing the resources and summing up the experience. To explore whether the western deinstitutionalization movement is suitable for China's national conditions and to provide reference for the development of China's mental health.

Deinstitutionalization; Problems; Practice

R197

A doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.018

2016-09-01)