Birling Yoann，王 健，張錦花，汪衛(wèi)東*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053*通信作者：汪衛(wèi)東，E-mail：tcmtip@126.com)

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論著·預(yù)防

汪氏失眠綜合問卷中的失眠嚴(yán)重性評(píng)分方法

Birling Yoann1,2，王 健2，張錦花2，汪衛(wèi)東2*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053*通信作者：汪衛(wèi)東，E-mail：tcmtip@126.com)

目的 建立并驗(yàn)證汪氏失眠綜合問卷(WIIQ)中一種可信的失眠嚴(yán)重性評(píng)分方法，以評(píng)估對(duì)失眠的治療效果并探究失眠的機(jī)制和相關(guān)因素。方法 參考匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)的計(jì)分方法，建立WIIQ失眠嚴(yán)重性評(píng)分的幾種計(jì)分方法。通過在廣安門醫(yī)院心理科門診收集的110例原發(fā)性失眠患者WIIQ、PSQI及失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)評(píng)定結(jié)果，根據(jù)不同方案結(jié)果與PSQI的相關(guān)性選擇最佳方案。對(duì)最佳方案進(jìn)行信度分析，并將其結(jié)果與PSQI和ISI的結(jié)果比較。結(jié)果 WIIQ失眠嚴(yán)重性評(píng)分有較好的分半信度(r=0.718，P<0.01)和同質(zhì)性信度(α=0.781)。WIIQ與PSQI之間有很高的相關(guān)性(r=0.847，P<0.01)，用WIIQ和PSQI評(píng)價(jià)的失眠嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.997)。結(jié)論 WIIQ中的失眠嚴(yán)重性評(píng)分有較好的結(jié)構(gòu)信度，其計(jì)算結(jié)果及意義與PSQI高度一致，在臨床和科研中可替代PSQI用于評(píng)價(jià)患者失眠嚴(yán)重性。

問卷；失眠；睡眠；測(cè)量

汪氏失眠綜合問卷(Wang Insomnia Integrated Questionnaire, WIIQ)是針對(duì)臨床與科研雙重目的而設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括睡眠習(xí)慣、失眠特點(diǎn)和原因、人格特點(diǎn)以及相關(guān)的成長(zhǎng)過程等，系統(tǒng)地把握受試者的失眠發(fā)病過程[1]。此問卷可用于描述失眠患者的一般情況和睡眠情況[2]，也可用于研究失眠的心理因素、人格因素等。為了評(píng)價(jià)失眠的嚴(yán)重性，進(jìn)行失眠嚴(yán)重性與其他因素的相關(guān)性研究或治療前后的對(duì)比等，需要有一項(xiàng)失眠嚴(yán)重性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，一般臨床和科研中普遍應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(Insomnia Severity Index, ISI)等權(quán)威的心理量表，但因門診就診時(shí)間緊張，失眠患者又迫切希望得到治療，加之患者本身存在的焦慮情緒等，在門診時(shí)應(yīng)盡量簡(jiǎn)化需要失眠患者填寫的心理量表。要想通過單獨(dú)的WIIQ評(píng)價(jià)失眠的嚴(yán)重性，就需要建立WIIQ中可信度較高的失眠嚴(yán)重性評(píng)分方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為2016年3月16日-8月10日參與《失眠癥的藥物治療及心理治療臨床路徑及綜合干預(yù)模式的研究》和《中醫(yī)睡眠調(diào)控技術(shù)干預(yù)慢性失眠的神經(jīng)機(jī)制》兩項(xiàng)課題的志愿者，通過網(wǎng)絡(luò)招募廣告和門診推薦獲得。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神與行為障礙分類中的非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即①主訴入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差；②這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一月以上；③日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果；④睡眠量和/或質(zhì)的不滿意引起了患者明顯的苦惱或影響其社會(huì)及職業(yè)功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：由軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共110例，其中男性26例，女性84例，男女比例為1:3.23。年齡18～71歲，平均(49.29±13.01)歲。當(dāng)患者來醫(yī)院治療時(shí)進(jìn)行問卷評(píng)定，由患者自行填寫，在課題開始前和8周后各進(jìn)行一次評(píng)定，三種問卷均發(fā)放175份，WIIQ、PSQI和ISI分別回收172份、175份和175份(回收率分別為98.3%、100%和100%)，經(jīng)過篩查獲得有效問卷167份、172份和172份(有效問卷回收率分別為95.4%、98.3%和98.3%)。采用三種問卷均完整有效的問卷各167份。其中110份為治療前檢查結(jié)果，57份為治療后檢查結(jié)果。

1.2 測(cè)量工具

研究工具包括WIIQ、PSQI和ISI。WIIQ由汪衛(wèi)東教授及其團(tuán)隊(duì)編制，其中用于評(píng)價(jià)失眠嚴(yán)重程度的睡眠情況部分，包括失眠次數(shù)，五種失眠癥狀(入睡困難、中途醒來、早醒、睡眠淺和多夢(mèng))，用安眠藥情況，失眠以前以及目前的上床、入睡、醒來和起床時(shí)間以及實(shí)際睡眠時(shí)間，醒來的次數(shù)和再入睡時(shí)間以及特殊的失眠癥狀。PSQI和ISI為國際上較權(quán)威的失眠嚴(yán)重程度評(píng)定工具，普遍用于評(píng)價(jià)失眠的嚴(yán)重程度以及治療前后的差異[3-7]。PSQI包括睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)因子，每個(gè)因子從輕到重按0～3分評(píng)分，量表總評(píng)分為0～21分[8]。PSQI總評(píng)分0～5分為非失眠者，6～10分為輕度失眠者，11～15分為中度失眠者，16～21分為重度失眠者。PSQI中文版具有良好的信度和效度，適合在中國臨床和科研中用以評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量[9]。ISI是快速檢測(cè)主觀性失眠嚴(yán)重程度的量表[10]，包括入睡困難、維持睡眠困難、早醒、對(duì)睡眠模式的滿意度、失眠對(duì)日常功能的影響、失眠對(duì)生活質(zhì)量的影響以及對(duì)睡眠的擔(dān)心/痛苦共7個(gè)題目，每個(gè)題目從輕到重按0～4分評(píng)分，總評(píng)分范圍0～28分。ISI總評(píng)分0～7分為非失眠，8～14分為輕度失眠，15～21分為中重度失眠，22～28分為重度失眠。PSQI的特點(diǎn)是綜合考慮失眠的客觀性(入睡時(shí)間、睡眠效率等)以及失眠的主觀性(睡眠質(zhì)量的評(píng)分等)，而ISI則側(cè)重于考查受試者的主觀感受。

1.3 方法

第一步為建立僅用WIIQ的信息來評(píng)價(jià)失眠嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)計(jì)算方法，即甲方案。結(jié)構(gòu)主要參考PSQI，有睡眠潛伏期、總睡眠時(shí)間、睡眠效率和催眠藥物等相同的因子。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同樣參考PSQI，如睡眠效率以85%、75%和65%為評(píng)分分界線。因PSQI設(shè)計(jì)得較早，歷史上診斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸演變等原因使得其與最新的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-V和ICD-10)[11]存在一定差異，因此某些因子參考國際標(biāo)準(zhǔn)，例如以“失眠>3次/周”、“睡眠潛伏期>30分鐘”為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。同樣根據(jù)國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲方案重視受試者是否因?yàn)榘Y狀感到煩惱或痛苦，如在“入睡困難”因子上，無論睡眠潛伏期多長(zhǎng)均要求其勾選“入睡困難”一項(xiàng)，根據(jù)具體睡眠潛伏期計(jì)分。有研究顯示，失眠的主觀感受與測(cè)出的客觀指標(biāo)不一致[12]，因此1990年國際睡眠障礙分類已將主觀性失眠另列為“睡眠狀態(tài)的錯(cuò)誤知覺(sleep state misperception)”[13]。雖然此分類有爭(zhēng)議[14]，但目前一般都重視失眠的主客觀兩部分[15]，因此甲方案同時(shí)參考主觀感受和實(shí)際時(shí)間，如“我覺得我整晚都沒睡著或似睡非睡”和總睡眠時(shí)間。因?yàn)樵缧褵o論從病理機(jī)制[16-18]還是治療方法[19]上均具有特異性，甲方案將PSQI中的“睡眠障礙”因子分為中途醒來和早醒兩個(gè)不同的因子。失眠與抑郁、焦慮情緒和障礙有密切的相關(guān)性[20-22]，而且嚴(yán)重的失眠更能預(yù)測(cè)抑郁、焦慮障礙發(fā)生的概率[23]，因此在甲方案中PSQI的日間功能障礙因子被改成日間癥狀，不僅評(píng)價(jià)精力是否充足，而且增加了抑郁和焦慮相關(guān)的癥狀如煩躁、心慌、情緒低落、興趣減退等。在中國，“多夢(mèng)”經(jīng)常被視為失眠的臨床表現(xiàn)之一，無論在流行病學(xué)調(diào)查[24]還是臨床研究中[25]，故在甲方案中加了“多夢(mèng)”因子。甲方案包含總共10個(gè)因子，總評(píng)分范圍0～26分。

第二步為根據(jù)不同方案所出的結(jié)果與PSQI評(píng)定結(jié)果進(jìn)行比較，修改方案以便讓其結(jié)果盡量與PSQI相似。建立甲、乙、丙、丁、戊五種方案，并與PSQI結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，選擇與PSQI最為接近的方案。

第三步為驗(yàn)證此評(píng)分方法的可靠性。首先進(jìn)行內(nèi)部一致性信度分析，包括分半信度和同質(zhì)性信度。分半信度先將因子分為單數(shù)和雙數(shù)兩組并對(duì)兩組的總評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析。同質(zhì)性信度用所有的因子分進(jìn)行Chronbach’sα系數(shù)檢驗(yàn)，并且對(duì)每一個(gè)因子分與總評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析。為了進(jìn)行效度分析，對(duì)本樣本的PSQI、ISI和WIIQ的失眠嚴(yán)重性指數(shù)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，并檢驗(yàn)三種測(cè)驗(yàn)方法的結(jié)果之間有無差異，包括其總評(píng)分是否有差異以及結(jié)果所代表的嚴(yán)重程度是否有差異。在WIIQ中，設(shè)定得0～4分為非失眠者，5～10分為輕度失眠者，11～16分為中度失眠者和17～23分為重度失眠者。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)的錄入、WIIQ評(píng)分的計(jì)算公式以及失眠嚴(yán)重性的評(píng)價(jià)公式用Excel 2016，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0。WIIQ失眠嚴(yán)重性評(píng)分的不同方案的總評(píng)分和因子評(píng)分以及PSQI和ISI的結(jié)果均為數(shù)值變量且不符合正態(tài)分布，進(jìn)行相關(guān)分析時(shí)采用Spearman相關(guān)分析。進(jìn)行不同方法之間差異的檢驗(yàn)用配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。WIIQ、PSQI和ISI 的失眠嚴(yán)重程度為有序分類變量，進(jìn)行不同方法之間差異的檢驗(yàn)同樣用配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 不同評(píng)分方案結(jié)果與PSQI評(píng)定結(jié)果的相關(guān)性

WIIQ甲、乙、丙、丁、戊方案評(píng)定結(jié)果均與PSQI評(píng)定結(jié)果呈高度相關(guān)(r=0.828、0.841、0.845、0.847、0.843，P均<0.01)。與PSQI評(píng)定結(jié)果相關(guān)系數(shù)最高為丁方案，r=0.847。以下WIIQ失眠嚴(yán)重性的評(píng)分均用丁方案計(jì)分。

2.2 WIIQ失眠嚴(yán)重性的結(jié)構(gòu)信度

WIIQ失眠嚴(yán)重性評(píng)分的丁方案中單數(shù)因子(入睡困難、早醒、失眠次數(shù)、睡眠效率和白天癥狀5個(gè)因子)和雙數(shù)因子(中途醒來、睡眠淺、服用藥物和總睡眠時(shí)間4個(gè)因子)的總數(shù)之間的相關(guān)性較高(r=0.718，P<0.01)。9個(gè)因子的同質(zhì)性信度較高(α=0.781)，每一個(gè)因子分與總評(píng)分有中度到高度的相關(guān)性(r=0.380～0.733，P均<0.01)，平均相關(guān)系數(shù)為0.601。見表1。

表1 WIIQ丁方案不同因子評(píng)分與總評(píng)分之間的相關(guān)系數(shù)

注：aP<0.01

2.3 PSQI、ISI和WIIQ評(píng)定結(jié)果之間的相關(guān)性

PSQI與ISI、WIIQ與PSQI、WIIQ與ISI評(píng)定結(jié)果之間均呈高度相關(guān)(r=0.847、0.847、0.826，P均<0.01)。

2.4 PSQI、ISI和WIIQ評(píng)定結(jié)果之間的差異檢驗(yàn)

在本樣本中，WIIQ失眠嚴(yán)重性評(píng)分為(10.95±5.88)分，PSQI為(10.86±4.86)分，ISI為(14.42±7.46)分。將不同量表的結(jié)果配對(duì)，WIIQ和PSQI評(píng)定結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.794)，WIIQ和ISI之間有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，PSQI和ISI之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。通過三種量表評(píng)價(jià)失眠的嚴(yán)重性，以 PSQI進(jìn)行評(píng)價(jià)，110例患者中，非失眠者、輕度失眠、中度失眠和重度失眠分別有32例、37例、70例和28例；以WIIQ進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別為35例、35例、65例和32例；以ISI進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別為38例、34例、67例和28例。此評(píng)價(jià)結(jié)果在PSQI和WIIQ、PSQI和ISI以及ISI和WIIQ之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.997、0.295、0.336)。

3 討 論

在臨床與科研中，測(cè)量各種原因?qū)е碌氖呋颊叩氖叱潭确浅Ｖ匾?。在臨床中，是否需要治療、選擇哪種治療方法、治療過程中睡眠的變化以及治療后的結(jié)果均依賴于失眠嚴(yán)重性指數(shù)。在科研中，失眠嚴(yán)重性指數(shù)不僅可以用于臨床實(shí)驗(yàn)，測(cè)量治療前后的變化以判斷療效，還可以用于基礎(chǔ)研究，如探討失眠嚴(yán)重程度與其他因素的相關(guān)性。WIIQ中的內(nèi)容較復(fù)雜，項(xiàng)目繁多，本研究中建立的失眠嚴(yán)重性指數(shù)可用于研究失眠的誘發(fā)因素、發(fā)病時(shí)間、有無相關(guān)的疾病、失眠的認(rèn)知、行為、人格等心理因素以及成長(zhǎng)和教育特點(diǎn)等與失眠嚴(yán)重性的關(guān)系，為臨床及科研提供參考。

輔助失眠的診斷和評(píng)估失眠嚴(yán)重性的工具較多，包括多導(dǎo)睡眠圖、睡眠質(zhì)量評(píng)估量表如PSQI和ISI、睡眠日記、活動(dòng)記錄儀等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，如多導(dǎo)睡眠圖可以反映出比較客觀的睡眠時(shí)間、不同睡眠期的比例等，但缺乏對(duì)受試者主觀感受的評(píng)估以及不便于操作。量表不僅可以提供對(duì)睡眠時(shí)間和質(zhì)量的信息，還可評(píng)估日間功能和心身狀態(tài)等，但客觀指標(biāo)如睡眠效率缺乏準(zhǔn)確性；一般認(rèn)為睡眠日記中受試者報(bào)告的信息比較準(zhǔn)確，但對(duì)受試者的感受和日間功能稍微過于簡(jiǎn)略，且需要受試者配合每天記錄。活動(dòng)記錄儀相較于多導(dǎo)睡眠圖更簡(jiǎn)易，能提供的信息也較多，但其準(zhǔn)確性有爭(zhēng)議[26]。因此專家指出失眠的科研中需要進(jìn)行一系列檢查，包括多導(dǎo)睡眠圖、睡眠評(píng)估量表、睡眠日記、活動(dòng)記錄儀以及評(píng)估日間功能、抑郁焦慮等情緒的心理量表[27]。睡眠評(píng)估量表常用PSQI、ISI和雅典失眠量表(Athens Insomnia Scale, AIS)，其中文版本均有較好的信度和效度[28]。

本研究以PSQI為模板，根據(jù)失眠的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)整，通過團(tuán)隊(duì)討論以及與PSQI的對(duì)比建立了WIIQ中失眠嚴(yán)重性的最佳評(píng)分方法，即丁方案。此評(píng)分方法包含9個(gè)因子，每個(gè)因子0～2分或0～3分，總評(píng)分為0～25分。自擬的WIIQ對(duì)失眠嚴(yán)重性的評(píng)分方法有較好的內(nèi)部一致性信度，包括分半信度和同質(zhì)性信度，入睡困難、中途醒來、早醒、睡眠淺、失眠次數(shù)、服用藥物、睡眠效率、總睡眠時(shí)間和白天癥狀9個(gè)因子均從不同角度代表受試者失眠的嚴(yán)重程度，可以認(rèn)為此評(píng)分方法的結(jié)構(gòu)比較可信。WIIQ失眠嚴(yán)重性評(píng)分與PSQI和ISI等評(píng)價(jià)失眠嚴(yán)重性的權(quán)威量表有很高而且顯著的相關(guān)性，PSQI和ISI之間的相關(guān)系數(shù)與PSQI和WIIQ之間的相關(guān)系數(shù)相同，且評(píng)分結(jié)果及其所代表的失眠嚴(yán)重程度均與PSQI評(píng)分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此可認(rèn)為WIIQ的評(píng)分結(jié)果以及WIIQ所評(píng)價(jià)的失眠情況確實(shí)能夠反映受試者失眠的嚴(yán)重程度。由于主要參考PSQI的結(jié)構(gòu)，并且與PSQI同樣兼顧失眠的客觀指標(biāo)和主觀感受等原因，WIIQ和PSQI的結(jié)果較相似，而與ISI的結(jié)果有一定差距，因此WIIQ中的失眠嚴(yán)重性指數(shù)只能用以代替PSQI而不能代替ISI。

需要指出，WIIQ本來并非單獨(dú)為了評(píng)價(jià)失眠的嚴(yán)重性而設(shè)計(jì)，其編制目的包括臨床和科研兩種。對(duì)于臨床而言，本問卷可以讓治療師了解受試者的睡眠行為、不良的心理因素和人格因素、失眠病史以及相關(guān)的成長(zhǎng)環(huán)境因素以便對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的治療?？蒲蟹矫嬷饕婕笆咝纬珊途S持的機(jī)制、失眠相關(guān)的因素以及治療效果相關(guān)因素的探究。本研究在此基礎(chǔ)上，通過問卷已有的項(xiàng)目建立失眠嚴(yán)重性的評(píng)分方法，而并非以評(píng)估受試者失眠嚴(yán)重性為目的建立一種新的問卷，因此可能影響最終結(jié)果。正因?yàn)楸狙芯坎⒎切铝勘砗蛦柧淼木幹?，未能進(jìn)行項(xiàng)目分析以及信度效度測(cè)驗(yàn)等編制量表和問卷的常規(guī)過程。以后可以在此基礎(chǔ)上將失眠情況部分從WIIQ中分離出來，以評(píng)估失眠的嚴(yán)重性為目的編制一種新的問卷。

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(本文編輯：陳 霞)

Evaluation of insomnia severity in Wang Insomnia Integrated Questionnaire

BirlingYoann1,2,WANGJian2,ZHANGJin-hua2,WANGWei-dong2*

(1.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China;2.Guang'anmenHospital,Beijing100053,China*Correspondingauthor:WANGWei-dong,E-mail:tcmtip@126.com)

Objective To establish and validate a reliable insomnia severity rating method of Wang Insomnia Integrated Questionnaire(WIIQ), which aimed to assess the therapeutic effect of insomnia and explore the mechanism and related factors of insomnia.Methods According to the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) scoring method, several scoring methods of WIIQ insomnia severity score were established. WIIQ, PSQI and Insomnia Severity Index(ISI) were performed in 110 patients with primary insomnia from the Department of Psychiatry, Guang'anmen Hospital, and the best option was chosen according to the correlation between different programs results and PSQI scores. The reliability of the assessing method was analyzed, and the results of WIIQ were compared with the results of PSQI and ISI.Results The insomnia severity score of WIIQ had a good split-half reliability(r=0.718,P<0.01) and homogeneity reliability (α=0.781). There was a high correlation between WIIQ and PSQI scores (r=0.847,P<0.01), meanwhile there was no significant difference in the severity of insomnia with WIIQ and PSQI(P=0.997).Conclusion WIIQ's insomnia severity score has a good structure reliability and its result is similar to PSQI, hence it can be used in clinic and research to replace PSQI as an insomnia severity assessment tool.

Questionnaire; Insomnia; Sleep; Assessment

國家中醫(yī)藥管理局《提高中醫(yī)藥療效的“病證結(jié)合”研究(二)》(2014BAI10B00)

B841.7

A doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.015

2016-09-17)