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(綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

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繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)治療對甲狀旁腺激素、血清鈣磷水平和睡眠質(zhì)量的影響

張 毅，胥 潤，龔?fù)疗?，廖智?/p>

(綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

目的 探討繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)外科手術(shù)治療對甲狀旁腺激素(PTH)、血清鈣磷水平和睡眠質(zhì)量的影響，評價(jià)此治療方法的有效性和安全性。方法 回顧性分析2011年3月-2014年11月綿陽市第三人民醫(yī)院收治的40例SHPT行甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)治療的患者的臨床資料，女性19例，男性21例，年齡(46.3±13.2)歲，對比手術(shù)前后PTH、血清鈣磷水平、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分并總結(jié)手術(shù)并發(fā)癥等臨床變化。結(jié)果 40例手術(shù)，其中37例各切除4枚甲狀旁腺，1例切除5枚甲狀旁腺，2例各切除3枚甲狀旁腺。平均手術(shù)時(shí)間為(55.5±10.5)min。術(shù)后1例出現(xiàn)聲音嘶啞，1例出現(xiàn)聲音低沉，32例手術(shù)后第二天發(fā)生了手足麻木，給予對癥治療后均好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。術(shù)前PTH為(957.8±76.7)pmol/L，血清鈣為(2.5±0.3)mmol/L，血清磷為(2.1±0.2)mmol/L，PSQI總評分(13.5±0.9)分。術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者PTH(112.6±21.2)pmol/L、血清鈣(2.1±0.1)mmol/L、血清磷水平(1.3±0.2)mmol/L和PSQI總評分(7.2±0.8)分均較治療前低(P均<0.05)。結(jié)論 SHPT的外科手術(shù)治療可控制SHPT患者血清鈣磷水平、改善睡眠質(zhì)量。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；手術(shù)；甲狀旁腺增生；睡眠質(zhì)量

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是目前常見慢性疾病，而終末期腎病的血液透析時(shí)間越長，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)的患病風(fēng)險(xiǎn)越高[1-2]。SHPT可引起各種臨床癥狀，目前對于SHPT的治療尚無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究回顧性分析了2011年3月-2014年11月綿陽市第三人民醫(yī)院收治的40例SHPT行甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)治療的患者的臨床資料，評價(jià)手術(shù)治療方法的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2011年3月-2014年11月綿陽市第三人民醫(yī)院收治的40例SHPT患者的臨床資料，其中女性19例，男性21例；年齡(46.3±13.2)歲。術(shù)前血清甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)為(957.8±76.7)pmol/L，血清鈣為(2.5±0.3)mmol/L，血清磷為(2.1±0.2)mmol/L。手術(shù)適應(yīng)證(根據(jù)美國腎病協(xié)會2009年指南)[3]：①全段甲狀旁腺激素(iPTH)持續(xù)>800 ng/mL；②藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和(或)高磷血癥；③合并嚴(yán)重的癥狀，影響生活質(zhì)量者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺等功能不全；②中到重度貧血、凝血功能障礙等；③甲狀旁腺位置變異等。所有入組患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善相關(guān)一般術(shù)前監(jiān)測，評估患者心肺功能及手術(shù)耐受情況。術(shù)前1周開始口服活性維生素D，術(shù)前一天透析一次。術(shù)前通過彩超進(jìn)行甲狀旁腺定位。

1.2.2 手術(shù)過程

采用氣管插管全身麻醉，肩部墊體位枕使頸部皮膚繃緊。常規(guī)消毒鋪無菌巾后，在胸骨上切跡上正中位置做一長約5 cm橫切口。逐層切開皮膚及皮下組織，暴露甲狀腺腺體。分別在甲狀腺上下級附近尋找到上、下甲狀旁腺，將其完整切除。甲狀旁腺質(zhì)地軟脆，極易碎，應(yīng)注意輕柔操作，避免種植。留取部分甲狀旁腺組織備用，其余部分送術(shù)中冰凍病理檢查。切除術(shù)后20 min，檢測PTH數(shù)值。若冰凍確認(rèn)切除組織均為甲狀旁腺良性病變，術(shù)中PTH數(shù)值較基礎(chǔ)值下降>50%，則取備用甲狀旁腺組織約90 mg，剪成小于1mm碎塊，在胸鎖乳突肌內(nèi)做2 cm切口，做一“肌肉袋”，將切碎的甲狀旁腺組織置于袋中作自體移植，然后用不可吸收線縫合，為可能復(fù)發(fā)切除時(shí)作標(biāo)記，依次關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)天行常規(guī)監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、觀察引流情況等對癥處理，床旁備氣切包，術(shù)后第1天開始進(jìn)飲食。術(shù)后常規(guī)觀察進(jìn)食有無飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀，特別需觀察患者有無低鈣抽搐等癥狀，同時(shí)檢測血清鈣水平，若患者出現(xiàn)低鈣癥狀，需及時(shí)補(bǔ)充。

1.3 PTH和血清鈣磷水平檢測

于術(shù)前1天和術(shù)后6個(gè)月采用美國貝克曼DXI800儀器及其配套試劑檢測PTH水平，檢測血清鈣磷水平。

1.4 睡眠質(zhì)量評定

在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評定患者睡眠質(zhì)量[4]。PSQI是由美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse[5]等于1993年編制，由劉賢臣等進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，認(rèn)為適用于國內(nèi)患者。由綿陽市第三人民醫(yī)院精神科專業(yè)精神科醫(yī)師于9:00-11:00在醫(yī)院睡眠治療檢測室進(jìn)行評定，耗時(shí)5～10 min。PSQI包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，總評分范圍0～21分，評分越高，表示睡眠越差，PSQI評分≥8分提示有睡眠障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥情況

40例SHPT患者手術(shù)治療均順利完成，共切除甲狀旁腺159枚，其中37例各切除4枚甲狀旁腺，1例切除5枚甲狀旁腺，2例各切除3枚甲狀旁腺。平均手術(shù)時(shí)間(55.5±10.5)min。術(shù)后常規(guī)病理檢測結(jié)果顯示，均為甲狀旁腺組織增生或腺瘤樣增生。術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞、聲音低沉各1例，32例手術(shù)后第2天發(fā)生了手足麻木，均給予補(bǔ)鈣對癥治療，隨訪1個(gè)月后好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。

2.2 PTH、血清鈣磷水平及PSQI評分比較

術(shù)后6個(gè)月，40例患者PTH、血清鈣磷水平均較術(shù)前低(P均<0.05)，PSQI總評分及各分量表評分均較治療前低(P均<0.05)。見表1、表2。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者PTH、血清鈣磷水平比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05

表2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者PSQI評分比較，分)

注：與治療前比較，aP<0.05

3 討 論

SHPT是不可逆轉(zhuǎn)的一類疾病，藥物干預(yù)效果不佳，國際上贊成早期干預(yù)，我國患者及醫(yī)生對此認(rèn)識尚不夠。目前認(rèn)為藥物治療無效且血清PTH水平持續(xù)>800 ng/L(90 pmol/L)的SHPT患者，建議進(jìn)行手術(shù)治療[3]。同時(shí)，日本學(xué)者甚至把改善生存質(zhì)量作為手術(shù)適應(yīng)證之一[6]。關(guān)于SHPT手術(shù)方式，本研究采用甲狀旁腺全切除+部分自體移植術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道采用切除3個(gè)半甲狀旁腺，原位保留半個(gè)甲狀旁腺的辦法，但是甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)幾率高。關(guān)于移植部位，文獻(xiàn)報(bào)道有胸鎖乳突肌、前臂、胸壁和腹壁等，移植層次有肌肉組織和皮下脂肪組織[7]。為了方便手術(shù)操作、術(shù)后監(jiān)測和復(fù)發(fā)時(shí)手術(shù)取出，本研究采用將部分甲狀旁腺組織移植在胸鎖乳突肌內(nèi)。正常甲狀旁腺重量約30 mg，一般甲狀腺手術(shù)中保留1～2枚甲狀旁腺組織可維持甲狀旁腺功能正常，同時(shí)考慮到移植過程中損耗以及存活等影響，移植甲狀旁腺組織的量約為90 mg。文獻(xiàn)[8]報(bào)道低溫貯藏甲狀旁腺再植對于行甲狀旁腺切除術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下的患者恢復(fù)甲狀旁腺功能是有效的。在SHPT手術(shù)中應(yīng)注意，由于腎功能衰竭患者全身情況較差，因此首先要改善和評估合并的內(nèi)科疾病，一般術(shù)前一天透析，術(shù)晨口服降壓藥物，術(shù)前常規(guī)檢查心臟彩超，評估心臟功能。其次，甲狀旁腺定位非常重要，術(shù)前彩超及頸部CT檢查有助于定位[9]，術(shù)中尋找困難可借助術(shù)中彩超尋找甲狀旁腺。第三，與患者和家屬充分溝通，征得其知情同意，使其增加對疾病認(rèn)識，對手術(shù)效果持現(xiàn)實(shí)和合理的期望。

PTH主要由甲狀旁腺的主細(xì)胞分泌。PTH的主要生理作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，主要通過甲狀腺C細(xì)胞所分泌的降鈣素(Calcitonin，CT)以及1，25-二羥維生素D3達(dá)到調(diào)節(jié)血漿中鈣磷水平的作用。SHPT患者血清PTH水平明顯升高，而血清鈣水平升高、血清磷水平降低。而SHPT手術(shù)治療的目的主要是切除甲狀旁腺以降低PTH水平，使血清鈣磷水平趨于正常，從而減少患者的臨床癥狀。睡眠質(zhì)量也是困擾SHPT患者的主要問題之一，研究發(fā)現(xiàn)腎衰竭患者透析時(shí)間越長，其睡眠質(zhì)量越差[10]。SHPT患者術(shù)后睡眠質(zhì)量改善可能與以下原因有關(guān)：①PTH下降。PTH作為一種神經(jīng)毒素，與周期性腿動(dòng)和失眠有關(guān)，而術(shù)后PTH水平的下降，使其對周圍神經(jīng)的影響減小，進(jìn)而改善患者的睡眠質(zhì)量[11-12]。②骨疼癥狀明顯減輕。PTH有明顯升高血清鈣水平的作用。血清鈣的流失往往導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松、出現(xiàn)骨疼癥狀，去除血清鈣異常的原因后，患者骨疼癥狀往往得到改善，睡眠質(zhì)量隨之改善。③皮膚瘙癢癥狀減輕。當(dāng)鈣磷沉積于皮膚后，患者會出現(xiàn)明顯的皮膚瘙癢癥狀[13]，同時(shí)PTH還會刺激組胺水平升高及肥大細(xì)胞增生，術(shù)后患者PTH水平降低，瘙癢癥狀減輕[14]。綜上所述，患者術(shù)后睡眠狀況改善，可能主要與其PTH水平降低有關(guān)。

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(本文編輯：陳 霞)

Impact of secondary hyperparathyroidism surgery on PTH, serum calcium,serum phosphorus level and sleep quality

ZHANGYi,XURun,GONGTu-ping,LIAOZhi-jie

(TheThirdPeople'sHospitalofMianyang,Mianyang621000,China)

Objective To investigate the impacts of surgical treatment for secondary hyperparathyroidism(SHPT) on parathyroid hormone(PTH), serum calcium and phosphorus levels and sleep quality, meanwhile to evaluate the efficacy and safety of this treatment.Methods The clinical data of 40 patients with SHPT who underwent the total resection and autograft of parathyroidectomy from March 2011 to November 2014 were retrospectively analyzed. There were 19 females and 21 males and their mean age were (46.3±13.2) years old. The scores of PTH, serum calcium and phosphorus levels, Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) were compared before and after operation. At the same time, the clinical changes of surgical complications were summarized.Results Among 40 cases of surgery, 37 cases removed 4 parathyroid, 1 case had resection of 5 parathyroid, and 2 cases had the removal of 3 parathyroid. The average operation time was (55.5±10.5)min. 1 case had hoarseness, 1 case had hypoechoic, and 32 cases had numbness of hands and feet on the 2ndday after operation, all of them were improved or recovered after receiving symptomatic treatment. Before operation, the mean volume of PTH was (957.8±76.7)pmol/L, serum calcium was (2.5±0.3) mmol/L, serum phosphorus was (2.1±0.2)mmol/L and mean PSQI total score was (13.5±0.9). After 6 months follow-up, the average volume of PTH was(112.6±21.2)pmol/L, serum calcium was(2.1±0.1)mmol/L, serum phosphorus level was(1.3±0.2)mmol/L and average total PSQI score was(7.2±0.8), which were all lower than before operation(P<0.05). Conclusion Surgical treatment of SHPT can control serum calcium, phosphorus levels and improve sleep quality for SHPT patients.

Secondary hyperparathyroidism(SHPT); Operation; Parathyroid hyperplasia; Sleep quality

R582+.1

A doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.014

2016-10-10)