陳修德　尉春曉　任祥斌

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老年人下尿路梗阻與感染的關(guān)系

陳修德尉春曉任祥斌

老年下尿路感染(LUTI)原因很多,其中老年下尿路梗阻是重要原因,老年人膀胱尿道功能逐漸發(fā)生退行性變,尿路黏膜抗菌防御機(jī)制降低以及神經(jīng)源性膀胱等都是梗阻性病變。所以,深入研究老年LUTI的病因,尤其是下尿路梗阻與感染的關(guān)系,具有重要的臨床意義。

老年人下尿路梗阻的疾病很多,常見的包括良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)、膀胱頸硬化癥、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、尿路結(jié)石以及泌尿系腫瘤等,這些疾病本身及其造成的病理生理改變都是導(dǎo)致LUTI的易感因素。

1　BPH與老年LUTI

BPH是泌尿外科最常見的疾病之一,多發(fā)于≥50歲的老年男性[1]。尿道穿過前列腺的移行部,前列腺增生的主要區(qū)域就是移行部,所以,增生容易壓迫尿道造成梗阻。BPH引起的尿路梗阻有機(jī)械性、動(dòng)力性及繼發(fā)膀胱功能障礙3種因素。隨著尿路梗阻程度的加重,逐漸發(fā)生尿潴留,尿液潴留不暢,尿內(nèi)細(xì)菌容易滋生腐敗,常導(dǎo)致LUTI,可出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀。尿路感染(UTI)又造成膀胱、尿道及前列腺的充血水腫,進(jìn)一步加重了下尿路梗阻,二者形成惡性循環(huán)。即使平時(shí)患者無UTI癥狀,但尿中也會(huì)有較多白細(xì)胞,或尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長。膀胱內(nèi)潴留的尿液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,所以解除BPH造成的下尿路梗阻,是治療BPH所致LUTI的根本之策。

BPH的危害性在于引起下尿路梗阻后所產(chǎn)生的病理生理改變,其病理改變個(gè)體差異性很大,而且也不都呈進(jìn)行性發(fā)展[2]。一部分病變至一定程度即不再發(fā)展,所以即便出現(xiàn)輕度梗阻癥狀也并非均需手術(shù)。BPH的治療是綜合性的,包括:(1)觀察等待,對(duì)癥狀輕微,國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)<7分可觀察,無需治療。(2)藥物治療,常用的藥物有5α-還原酶抑制劑、α-受體阻滯劑。目前認(rèn)為此類藥物可以改善尿路動(dòng)力性梗阻,使阻力下降以改善癥狀。(3)手術(shù)治療,目前手術(shù)仍為治療BPH的重要方法。手術(shù)適應(yīng)證為:① 有下尿路梗阻癥狀,尿流動(dòng)力學(xué)檢查已明顯改變,或殘余尿>50 ml;② 不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴(yán)重;③ 已引起尿路梗阻及腎功能損害;④ 多次發(fā)作急性尿潴留、UTI、肉眼血尿;⑤ 并發(fā)膀胱結(jié)石者。對(duì)有長期尿路梗阻,腎功能已有明顯損害,嚴(yán)重UTI或已發(fā)生急性尿潴留的患者,應(yīng)先留置導(dǎo)尿管解除梗阻,待感染得到控制,腎功能恢復(fù)后再行手術(shù)。如插入導(dǎo)尿管困難或插管時(shí)間長已引起尿道炎時(shí),可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。

2　膀胱頸硬化癥與老年LUTI

膀胱頸硬化癥是由于膀胱頸功能或器質(zhì)性病變所致的一系列排尿梗阻性疾病,多見于中老年女性。膀胱頸硬化癥引起的尿路梗阻是老年女性LUTI的重要原因。

膀胱頸硬化癥的臨床表現(xiàn)和老年男性前列腺增生癥非常相似,主要癥狀為尿流變細(xì),排尿困難、尿頻、無力,夜尿增多及排尿不盡感,逐漸出現(xiàn)尿潴留。膀胱頸硬化癥診斷除了依據(jù)病史、體檢和癥狀外,主要依據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡檢查。尿流率檢查和殘余尿測(cè)定可了解梗阻的程度,壓力-流率檢測(cè)可判斷梗阻是源于逼尿肌收縮力下降還是源于膀胱出口梗阻。膀胱頸硬化癥與LUTI之間的關(guān)系和BPH極其相似。同時(shí),老年女性體內(nèi)的激素水平降低,也增加了膀胱出口梗阻的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步加重LUTI[3]。

膀胱頸硬化癥的保守治療包括藥物治療(選擇性α-受體阻滯劑)和自行間斷清潔導(dǎo)尿。藥物治療通常用于膀胱頸硬化癥的早期,通過抑制膀胱頸部的α-受體達(dá)到擴(kuò)張膀胱頸的目的。自行間斷清潔導(dǎo)尿在歐美國家應(yīng)用較多,我國應(yīng)用較少,主要原因是我國患者醫(yī)療條件較差,難以完成規(guī)范的自行清潔導(dǎo)尿,很容易造成醫(yī)源性UTI。膀胱頸硬化主要是機(jī)械梗阻,保守治療效果不佳,經(jīng)尿道膀胱頸口電切術(shù)是目前最有效的治療方法。

3　神經(jīng)源性膀胱與老年LUTI

神經(jīng)源性膀胱是一類由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和(或)尿道的功能障礙性疾病，常同時(shí)伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常。神經(jīng)源性膀胱常產(chǎn)生復(fù)雜的排尿癥狀，排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一。神經(jīng)源性膀胱的病因非常復(fù)雜，常見原因有卒中、帕金森病、老年性癡呆、糖尿病和帶狀皰疹等疾病。

3.1腦血管疾病常見有高血壓性顱內(nèi)出血、動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管畸形及基底動(dòng)脈瘤破裂出血等，以顱內(nèi)出血最為常見。研究顯示，控制逼尿肌和尿道外括約肌的神經(jīng)傳導(dǎo)束與支配軀體感覺和運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)行走途徑幾乎相同，因此常同時(shí)受到損害。大腦中有許多參與排尿控制的神經(jīng)核團(tuán)，如基底節(jié)、小腦、蒼白球、紋狀體、丘腦等，當(dāng)上述神經(jīng)通路或核團(tuán)受到損害時(shí)，患者除有特殊的意識(shí)、感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙及原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，常有排尿功能紊亂。排尿功能異常的類型因損害部位不同而異。

3.2帕金森病是一種慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)功能失常,表現(xiàn)為肢體震顫,身體活動(dòng)遲緩,步態(tài)不穩(wěn),檢查時(shí)肢體有齒輪樣強(qiáng)直。25%～75%的患者有膀胱功能異常,主要表現(xiàn)為排尿起始困難,尿意急迫或急迫性尿失禁。

3.3老年性癡呆尿失禁為泌尿系統(tǒng)最常見的癥狀,多為急迫性尿失禁及失去意識(shí)控制性排尿。其發(fā)生機(jī)制主要是大腦皮質(zhì)對(duì)脊髓逼尿肌中樞失去了控制。

3.4脊髓疾病如脊髓結(jié)核、椎間盤突出癥、轉(zhuǎn)移性腫瘤、頸椎病等。

3.5糖尿病長期糖尿病患者由于糖代謝紊亂,使神經(jīng)內(nèi)膜的血管阻力增加,造成缺血缺氧,引起神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)軸突變性、神經(jīng)纖維脫髓鞘改變。膀胱壁內(nèi)神經(jīng)元密度變稀,軸突有退行性病變及神經(jīng)碎片,膀胱傳入及傳出纖維傳導(dǎo)沖動(dòng)障礙,導(dǎo)致膀胱尿道功能失調(diào)。膀胱功能損害是糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一。

3.6帶狀皰疹老年患者罹患帶狀皰疹癥狀尤其嚴(yán)重,嚴(yán)重程度和老年人的年齡幾乎成正比。帶狀皰疹病毒潛伏在脊髓后角細(xì)胞內(nèi),并沿神經(jīng)鞘擴(kuò)散,破壞神經(jīng),當(dāng)累及腰神經(jīng)或骶神經(jīng)者可發(fā)生尿頻、尿潴留及UTI。

神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)包括兩大類：(1)逼尿肌反射亢進(jìn)型的表現(xiàn):尿頻、尿急、尿失禁等,易出現(xiàn)膀胱病變,如UTI、結(jié)石等;(2) 逼尿肌無反射型的表現(xiàn):殘余尿量增多,小便費(fèi)力,反射性排尿,尿潴留,易導(dǎo)致腎積水、感染、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

神經(jīng)源性膀胱治療目的是保護(hù)腎功能;建立低壓儲(chǔ)尿、排尿及排尿控制以緩解癥狀,提高生活質(zhì)量;減少UTI等并發(fā)癥。治療原則是通過干預(yù)膀胱、尿道功能以促進(jìn)儲(chǔ)尿或排尿。治療方法是通過手術(shù)或非手術(shù)方法促進(jìn)儲(chǔ)尿或排尿,強(qiáng)調(diào)治療方案的個(gè)體化原則;注意原發(fā)病的治療。因迄今尚無十分滿意的治療方法,在達(dá)到療效的前提下,應(yīng)優(yōu)先選擇簡單安全、損傷較小的治療方法。

神經(jīng)源性膀胱患者大多合并有LUTI[4],尤其是膀胱逼尿肌無反射型,膀胱逼尿肌無收縮,相對(duì)就等同于尿道括約肌亢進(jìn),具體表現(xiàn)就是下尿路梗阻,尿液潴留,隨之感染發(fā)生。由于神經(jīng)源性膀胱沒有理想的治療手段,所以它伴隨的UTI就極其頑固,難以治愈。對(duì)于藥物和手術(shù)效果不理想,反復(fù)發(fā)作的頑固感染,自家間斷清潔導(dǎo)尿是簡便有效的治療方法,值得在我國推廣。

4　尿道狹窄與老年LUTI

尿道狹窄是指尿道任何部位的機(jī)械性管腔異常狹小,使尿道內(nèi)阻力增加而產(chǎn)生的排尿障礙性疾病。多見于男性。按病因可將尿道狹窄分為先天性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄、外傷性尿道狹窄三大類。由于增生的纖維組織代替了正常的尿道海綿體而形成瘢痕,使尿道及其周圍組織攣縮,從而造成尿道狹窄。

尿道狹窄的癥狀:(1)排尿困難：排尿困難是尿道狹窄最主要的癥狀,可輕可重,與尿道狹窄的程度有關(guān)。(2)膀胱刺激癥狀及膀胱失代償：表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不盡。并逐漸出現(xiàn)剩余尿,最終出現(xiàn)尿潴留或充盈性尿失禁。

尿道狹窄的診斷相對(duì)比較簡單,根據(jù)患者的尿線細(xì)、排尿困難以及尿道外傷的病史,多可以明確診斷。最終確診還要靠尿道造影和尿道鏡檢查,可以明確狹窄的程度和狹窄段的長度。

尿道狹窄治療的選擇取決于病人的全身情況、狹窄病因、狹窄部位、長度和瘢痕致密度,既往治療史等,應(yīng)該為病人制定個(gè)體化治療方案。尿道狹窄雖不是惡性疾病,但卻是泌尿外科最棘手的疾病,治療周期長,并發(fā)癥多[5]。因?yàn)橐?jīng)常進(jìn)行經(jīng)尿道的擴(kuò)張和檢查,所以極易引起LUTI,尿道狹窄造成的梗阻又進(jìn)一步加重感染,所以,尿道狹窄合并的LUTI治療周期長,一般都和尿道狹窄的治療相伴進(jìn)行。對(duì)于老年人由于前列腺術(shù)后造成的狹窄治療尤其棘手,因?yàn)榍傲邢俨磕虻礼：墼錾约案腥居绊?二者容易形成惡性循環(huán)。所以治療尿道狹窄,解除梗阻是治療梗阻伴感染的先決條件,但臨床實(shí)踐中往往忽略了梗阻因素,單純藥物抗感染,難以取得理想的效果。

5　下尿路結(jié)石和老年LUTI

下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石,又以膀胱結(jié)石多見,尤其是合并BPH的老年男性病人多見。尿道結(jié)石比較罕見,但一旦發(fā)生,大多引起尿道的嚴(yán)重梗阻,需要急癥處理。

膀胱結(jié)石是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石。它可以分為原發(fā)性膀胱結(jié)石和繼發(fā)性膀胱結(jié)石。前者是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石,多由于營養(yǎng)不良引起,多發(fā)于兒童,隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,兒童膀胱結(jié)石現(xiàn)已呈下降趨勢(shì);后者則是指來源于上尿路或繼發(fā)于下尿路梗阻、感染、膀胱異物或神經(jīng)源性膀胱等因素而形成的膀胱結(jié)石。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),膀胱結(jié)石主要發(fā)生于老年男性,且患者多患前列腺增生癥或尿道狹窄;而在貧困地區(qū),則多見于兒童,女性少見。

膀胱結(jié)石的主要癥狀有:(1)尿痛:疼痛可由于結(jié)石對(duì)膀胱黏膜的刺激引起。表現(xiàn)為下腹部和會(huì)陰部的鈍痛,亦可為明顯或劇烈的疼痛?；顒?dòng)后疼痛癥狀加重,改變體位后可使疼痛緩解。常伴有尿頻、尿急的癥狀,排尿終末時(shí)疼痛加劇。(2)排尿障礙:結(jié)石嵌于膀胱頸口時(shí)可出現(xiàn)明顯的排尿困難,并有典型的排尿中斷現(xiàn)象,還可引起急性尿潴留。合并前列腺增生癥的患者,本來就有排尿困難的癥狀,膀胱結(jié)石可以進(jìn)一步加重排尿困難。(3)血尿:大多為終末血尿。膀胱結(jié)石合并感染時(shí),可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀和膿尿。

膀胱結(jié)石的主要病因就是下尿路梗阻和感染。三者相輔相成,梗阻容易引起感染和結(jié)石,結(jié)石又加重感染和梗阻,感染促進(jìn)結(jié)石加快形成。因此對(duì)于明確梗阻所致結(jié)石者應(yīng)同時(shí)治療梗阻性疾病。感染性結(jié)石除了治療膀胱結(jié)石,長時(shí)間規(guī)律抗感染治療是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。異物所致結(jié)石者應(yīng)在取出結(jié)石的同時(shí)一并清除異物?？刂芔TI、加強(qiáng)營養(yǎng)對(duì)于抑制結(jié)石復(fù)發(fā)也具有明確的臨床意義。根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果，應(yīng)用類似堿化尿液、抑制尿酸等藥物,同時(shí)養(yǎng)成大量飲水、低鈣飲食的生活習(xí)慣亦能預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[6]。

6　泌尿系腫瘤與老年LUTI

泌尿系腫瘤可以引起下尿路梗阻,常見的疾病有膀胱腫瘤、前列腺癌和尿道腫瘤等。生長于膀胱三角區(qū)的膀胱腫瘤,或者是膀胱腫瘤浸潤尿道內(nèi)口都可以造成膀胱出口梗阻。老年男性多見的前列腺癌直接壓迫尿道,梗阻癥狀更加明顯。尿道腫瘤是比較少見的疾病,多見于老年人,內(nèi)生型和侵襲性生長的尿道腫瘤,梗阻和血尿是較早出現(xiàn)的癥狀。這些腫瘤均可造成膀胱出口梗阻,膀胱出口梗阻導(dǎo)致排尿困難,殘余尿增多,尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間延長,感染容易發(fā)生。尿內(nèi)的致癌物和細(xì)菌代謝產(chǎn)生的致癌物與膀胱黏膜長時(shí)間接觸,就會(huì)增加膀胱、前列腺和尿道發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)[7]。因此,解除梗阻和控制老年LUTI,有利于減少膀胱腫瘤等的發(fā)生和復(fù)發(fā),同時(shí)可以改善老年泌尿系腫瘤患者的生活質(zhì)量。

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.006

2016-05-10)