高國慶，董 穎，溫建民，畢 鍇，孫衛(wèi)東，蔣科衛(wèi)，胡海威

(1．北京大學光華管理學院，北京 100871;2．北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100053; 3．中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100101;4．北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻療效觀察*

高國慶1，董 穎2，溫建民3△，畢 鍇4△，孫衛(wèi)東3，蔣科衛(wèi)3，胡海威3

(1．北京大學光華管理學院，北京 100871;2．北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100053; 3．中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100101;4．北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

目的:回顧性分析中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻的臨床療效。方法:對2007年1月至2011年1月在我科采用微創(chuàng)截骨治療的重度拇外翻患者進行隨訪，其中30例42足資料完整并獲得10個月以上隨訪?；甲憔谛g前、術后拍攝負重正、側(cè)及前足橫弓軸位X線片，并測量HAV角、IM角、脛側(cè)籽骨位置TSP。手術前后采用AOFAS前足評分系統(tǒng)對治療進行臨床評估。結(jié)果:HAV角術前為(46.57±4.89)°，術后為(18.48±4.94)°;IM角術前(13.81±2.77)°，術后(7.60±2.55)°;脛側(cè)籽骨位置術前為(6.57±0.67)，術后為(4.17±0.73);術前AOFAS評分為(46.29±13.90)分，術后為(83.02±10.12)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論:此手術方法治療重度拇外翻創(chuàng)傷小、方法簡單且療效肯定。

重度拇外翻:微創(chuàng)截骨;中西醫(yī)結(jié)合

拇外翻為足部常見疾病，多見于老年女性，主要表現(xiàn)為拇趾外翻畸形和(或)第一跖骨內(nèi)翻，患足第一跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)隆突，伴局部紅腫疼痛或不伴有跖骨頭下胼胝體形成疼痛。一般保守治療效果并不明顯，隨著微創(chuàng)意識的逐步完善，微創(chuàng)截骨技術成為當前治療拇外翻的主要術式［1］，但很多人對于微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻的療效存在很多疑惑及爭議。

重度拇外翻的外觀嚴重畸形、疼痛明顯，筆者對自2007年1月至2011年1月我科采用微創(chuàng)截骨治療的重度拇外翻患者進行隨訪，其中30例42足資料完整并獲得10個月以上隨訪，現(xiàn)對這部分病例術前術后情況作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中，男1例2足，女29例40足;年齡22～74歲，平均年齡55.97歲。類風濕病史1例2足，痛風病史1例1足，外傷史1例1足，合并第二跖骨頭下胼胝體者18例25足。拇外翻分型依據(jù)我國拇外翻嚴重程度分度標準［2］分類。重度拇外翻:HAV＞40°或(和)IM＞16°。本組病例術前負重正位X片HAV角在41～60°之間，平均46.57°，IM角在8～20°之間，平均13.81°，均合并拇囊炎，第一跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫疼痛。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，雙足略超出手術臺邊緣，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用局部浸潤麻醉方式。麻醉成功后，在第一跖趾外側(cè)做約0.5 cm切口，松解第一跖趾關節(jié)外側(cè)關節(jié)囊及軟組織，用小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)做約1 cm弧形切口直達趾骨;足外科小骨膜剝離器從遠端向近端在拇囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關節(jié)囊;用削磨鉆磨去內(nèi)側(cè)跖骨頭骨贅，用小骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側(cè)，不使其有棱角;在第一跖骨頭頸內(nèi)側(cè)切開皮膚直達骨膜，用削磨鉆從遠端向近端做一斜形截骨(10～15°)，背側(cè)向跖側(cè)截骨角度成5～10°;截骨完畢用手法將遠端跖骨塊由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)，并使截骨遠端不向背側(cè)移位，同時整復脫位的跖趾關節(jié)，并理順拇長、短伸肌腱。術畢沖洗切口并包扎固定，用繃帶卷成直徑約1.5 cm×5 cm的圓柱形夾墊，置于1、2趾蹼之間，將繃帶從第l、2趾蹼間夾墊，通過踝關節(jié)做“8”字形包扎，將拇趾固定在內(nèi)翻5～10°位，然后用黏膏從足背內(nèi)側(cè)通過第l、2趾蹼間，繞過足跖內(nèi)側(cè)到足背做半“8”字形，加強拇趾內(nèi)翻位的固定。固定完畢，用手提式X線機透視，如位置不滿意可用手法整復，直至位置滿意為止。

1.3 術后處理

穿硬底、前開口的矯形鞋進行術足關節(jié)功能鍛煉，可適當下地活動，以生活自理為度。術后第2天拍片，第3天拆開包扎換藥重新固定，以后每2周更換固定1次，直至骨折臨床愈合(約6周)去除外固定。術后3個月、半年、1年定期門診復查，以了解患足情況，指導患者功能鍛煉。

1.4 評分標準

應用美國足踝外科協(xié)會評分標準(AOFAS)［3］對術前、術后進行臨床評估。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用配對t檢驗對手術前后各相關解剖角度、籽骨位置的變化及AOFAS進行評分，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

表1顯示，本組隨訪時間為10～29個月，平均13.51個月。隨訪時攝足負重正側(cè)位X片，用量角器在手術前后X片上測量相關解剖角度并進行比較。HAV角術前為(46.57±4.89)°，術后為(18.48 ±4.94)°;IM角術前(13.81±2.77)°，術后(7.60± 2.55)°;脛側(cè)籽骨位置術前為(6.57±0.67)，術后為(4.17±0.73);術前 AOFAS評分為(46.29± 13.90)分，術后為(83.02±10.12)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 術前術后相關測量值比較

本組術后出現(xiàn)7例9足拇趾麻木，相繼于13個月內(nèi)緩解;第二跖骨頭下胼胝體疼痛加重3例4足(9.52%)，此3例患者術前均有胼胝體形成，未發(fā)現(xiàn)術前無胼胝體。術后出現(xiàn)胼胝體疼痛的患者，1例患者左足(2.38%)出現(xiàn)切口軟組織黏連，患者無疼痛未予處理。本組患者未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)不連、感染、跖骨頭壞死、拇外翻復發(fā)等并發(fā)癥。

3 典型病案

4 討論

4.1 微創(chuàng)治療重度拇外翻療效分析

本組病例術后隨訪結(jié)果AOFAS評分為(83.02 ±10.12)分。手術前后各項指標比較，HAV角術后平均糾正28.09°，IM角平均糾正6.21°，TSP平均糾正2.4。術后轉(zhuǎn)移性跖骨頭疼痛的發(fā)生率較低，證明該手術方法治療重度拇外翻療效肯定。該手術方法采用跖骨頭端截骨，用于治療重度拇外翻畸形時需對截骨角度及手法整復有較高的要求，較重的畸形很難達到滿意的外形矯正。

4.2 松解第一跖趾關節(jié)外側(cè)軟組織是治療重度拇外翻的重要作用

中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨術切口的選擇恰好避開了最主要的肌腱、神經(jīng)和血管，在治療重度拇外翻時較治療輕中度拇外翻加用了外側(cè)軟組織松解術，術中在足背側(cè)以小圓刀切開外側(cè)關節(jié)囊，并加以松解關節(jié)囊，給予手法將近節(jié)趾骨向內(nèi)側(cè)掰動，至聽到關節(jié)彈響聲后活動近節(jié)趾骨，檢查外側(cè)結(jié)構松解度，如果外側(cè)結(jié)構仍然緊張，再次給予小骨膜玻璃器進一步松解，直至外側(cè)組織結(jié)構松解。松解外側(cè)組織不同于切斷拇收肌，保留了拇收肌的功能，在輔助截骨治療效果的同時也限制了術后并發(fā)癥的發(fā)生。這是中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨技術治療重度拇外翻并發(fā)癥較少的原因。

4.3 脛側(cè)籽骨位置與拇外翻

籽骨是足部的重要組成部分，“籽骨半脫位”被認為是拇外翻的重要病理因素［4-6］。籽骨對拇長屈肌起重要保護作用，是足內(nèi)側(cè)縱弓的組成部分，對“絞盤機制”發(fā)揮重要作用［7-9］。拇外翻手術后，籽骨與跖骨干的位置關系發(fā)生顯著變化，籽骨位置基本恢復正常［10］。重度拇外翻的TSP較大，在拇外翻的治療中，TSP恢復得越好，跖骨－籽骨系統(tǒng)越能達到軟組織力量平衡，矯正效果會越好［11］。本組病例TSP從術前(6.57±0.67)糾正到術后(4.17± 0.73)，脛側(cè)籽骨基本復位，進一步證明脛側(cè)籽骨位置是治療是重度拇外翻術后效果較理想的原因之一。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨技術治療術后的外固定法

中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨技術主要采用第1～2趾間夾墊，“8”字包扎方法的黏膏式外固定，從而加強拇趾的內(nèi)翻位的固定，用這種彈性固定的方法來代替石膏。傳統(tǒng)術式中截骨端整齊，大多應用內(nèi)固定物以保持截骨端的穩(wěn)定;而中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨技術采用消磨鉆進行截骨，消磨鉆的鉆頭為立體多鋸齒結(jié)構，截骨端相對不整齊且毛糙，這樣會使截骨端咬合嵌插力更大，在不需內(nèi)固定的情況下，負重站立時截骨端不易發(fā)生移位，穩(wěn)定性好，并靠自身周圍軟組織的力量調(diào)整足部的生物力學結(jié)構，所以術后不必擔憂患者負重。其次，這種外固定能夠讓患者充分做到術后的功能鍛煉，包括主動及被動跖趾關節(jié)活動來增快術后的恢復速度，充分做到跖趾關節(jié)活動度的恢復。本組病例的術后跖趾關節(jié)活動度恢復均較好，這也是溫氏微創(chuàng)截骨能夠治療重度拇外翻的重要因素。

4.5 手術療效及手術適應證

拇外翻為常見的足部畸形，其發(fā)病的具體原因還不明確。拇外翻手術治療目的在于解除疼痛、糾正畸形、盡可能地恢復足的正常功能。微創(chuàng)截骨治療輕中度拇外翻其療效已得到公認，其跖骨遠端截骨方式能否治療重度拇外翻在學術界尚存在一定的爭議。微創(chuàng)截骨治療拇外翻采用跖骨頭端截骨，對重度拇外翻畸形的矯正能力相對不足［12］。

重度拇外翻患者大多為中老年女性，患者多因疼痛、行走困難等臨床癥狀前來就診，故手術治療重度拇外翻除糾正畸形，更重要的是解決患者疼痛等臨床癥狀。Mann RA［13］報告中，重度拇外翻患者骨性矯正滿意率和癥狀改善率或患者滿意率之間存在巨大差異。拇外翻治療效果不能僅看足部外形和相關角度矯正，更要注意患者癥狀的改善和功能的恢復［14］。微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻適應證的選擇是非常重要的，要根據(jù)患者的要求和實際情況制定手術方案，手術治療不必過分強調(diào)畸形必須矯正到正常角度，關鍵要看患者癥狀改善情況，術后殘留輕度拇外翻是可以接受的［14］。本組病例均為重度拇外翻并無其他合并癥，如重度拇外翻患者伴隨其他疾病，如跖趾關節(jié)重度骨性關節(jié)炎疼痛、跖骨頭壞死等可采用其他術式治療。對術后外形要求較高的重度拇外翻患者應謹慎采用或采用其他術式。

總之，通過回顧性研究中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻，只要適應證選擇恰當且無合并癥，重度拇外翻是可以通過微創(chuàng)來治療的，并具有手術簡單、創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點。

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Efficacy analysis of minimal incision osteotomy for treatment of severe hallux valgus

GAO Guo-qing1，DONG Ying2，WEN Jian-min3△，Bi Kai4△，SUN Wei-dong3，JIANG Ke-wei3，HU Hai-wei3
(Department of Arthrosis，wangjing Hospital of Scientific Institute of Chinese Traditional medicine，Beijing 100102，China)

Objective:To investigate the effects of the treatment of severe hallux valgus with minimal incision osteotomy．Method:Thirty patients(42 feet)underwent the procedure from January 2007 to January 2011，The Anterior-Posterior，axial and lateral films of all feet with loading were taken before and after operation．And measuring the HAV Angle，IM Angle，Sesamoid bones position．AOFAS were recorded and analyzed preoperatively and postoperatively．Results:The HAV Angle was(46.57±4.89)°before operation and(18.48±4.94)°after operation;The IM Angle was (13.81±2.77)°before operation and(7．60±2.55)°;The Shinside position of Sesamoid bone was(6.57±0.67) before operation and(4.17±0.73)after operation;The score of AOFAS was(46.29±13.90)before operation and (83.02±10.12)after operation，the statistical difference was improved significantly．Conclusion:The treatment of severe hallux valgus with Minimal incision osteotomy is simple，little injury and curative effect．

severe hallux valgus; minimal incision osteotomy

R687．3+1

B

1006-3250(2015)11-0132-03

2015-02-24

國家自然科學基金面上項目(81273984);中國中醫(yī)科學院優(yōu)勢病種項目(CACMS05Y0028)

高國慶(1978-)，男，在讀博士，從事中西醫(yī)結(jié)合骨與關節(jié)疾病的臨床與研究。

△通訊作者:溫建民，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，E-mail:wjm5734@263．net;畢 鍇，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，Tel:010-88229775，E-mail:doctorbi@126．com。