于魯璐，張道龍

(1. 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院，河北　石家莊　050031；2. 河北醫(yī)科大學精神衛(wèi)生研究所，河北　石家莊　050031；3. 美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，伊利諾伊州　芝加哥　IL　60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

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臨床督導

雙相障礙治療藥物調(diào)整的訪談與心理咨詢

于魯璐1,2，張道龍3*

(1. 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院，河北石家莊050031；2. 河北醫(yī)科大學精神衛(wèi)生研究所，河北石家莊050031；3. 美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，伊利諾伊州芝加哥IL60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

一名三十余歲的已婚未育女性，從事醫(yī)療行業(yè)，本科畢業(yè)，在幾年前被診斷為雙相障礙，當時主要表現(xiàn)為抑郁和自殺傾向，每年有1～2次輕躁狂發(fā)作，表現(xiàn)為易激惹和思維聯(lián)想加快。咨客能堅持服用精神類藥物，但卻受到藥物副作用的困擾。近一年來咨客病情穩(wěn)定，但一直伴有雙手震顫，因此她希望減藥。此外，咨客希望改變生活方式，計劃生一個孩子，并打算去國外學習。在本次咨詢中，咨客被告知上述巨大的生活改變會打破現(xiàn)有的穩(wěn)定狀態(tài)，現(xiàn)有的藥物對妊娠也不安全。此外，藥物減量時以每次調(diào)整一種為宜，可以從鋰鹽開始，因為這是最可能導致震顫的藥物。咨客目前病情較穩(wěn)定，但如果到國外學習有可能存在文化沖擊，學業(yè)壓力和其他應激源也都可能導致咨客疾病復發(fā)。

雙相障礙；精神藥物治療；心理治療

1　精神科訪談

1.1咨客情況簡介

咨客，女，三十余歲，已婚未育，大學本科學歷，從事醫(yī)療行業(yè)。五六年前被診斷為雙相障礙，當時主要表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和自殺傾向，每年有1～2次輕躁狂發(fā)作，表現(xiàn)為易激惹、暴食、思維聯(lián)想加快。咨客能堅持藥物治療，但藥物不良反應較明顯。近一年來病情穩(wěn)定，但雙手震顫。目前用藥為拉莫三嗪125 mg bid，奧卡西平300 mg bid，阿立哌唑5 mg qn，碳酸鋰250 mg qn，丁螺環(huán)酮12.5 mg bid。

1.2訪談實錄

Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧！

咨客：您好，Z醫(yī)生！我被診斷為雙相情感障礙有五六年的時間，一直在規(guī)律地用藥治療，現(xiàn)在情況還是很穩(wěn)定，情緒都挺好的。但是因為用藥的問題，有很多副作用存在，很希望能夠得到幫助和指導，我的治療后續(xù)應該怎么辦？能不能把藥物減下來？

Z醫(yī)生：你想把藥物減下來，主要是因為副作用的問題，是吧？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：最困擾你的副作用是什么呢？

咨客：震顫，手抖，有時候下巴也會抖，在我跟別人社交的時候問題就非常大。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在同時吃幾種藥？

咨客：五種，拉莫三嗪、奧卡西平、碳酸鋰、阿立哌唑、丁螺環(huán)酮。

Z醫(yī)生：記不記得吃哪個藥的時候開始有震顫的？

咨客：吃碳酸鋰量大的時候開始有震顫的。一開始每天吃五粒，抖得非常厲害，有段時間工作的時候甚至都不能夠很好的完成機器操作。為了解決這個問題就把碳酸鋰減到了一粒，吃四粒的奧卡西平，之后就好了很多，但是現(xiàn)在還是會有這個狀況。而且它好像把我對緊張反應的閾值降低了，像跟人交流的時候，我并沒有很緊張，我可能聊得越來越開心的時候，突然就發(fā)現(xiàn)自己的手指頭有點輕微地抖動了。

Z醫(yī)生：我聽清楚了。把碳酸鋰降到一粒的時候，還影響你工作嗎？

咨客：不影響，我做操作基本沒有問題，但是懸空的操作還是有一點影響。如果完全沒有支撐，但是又要進行很精細的操作的時候，我的手還是會有一點抖。

Z醫(yī)生：好的。因為醫(yī)生診斷你是雙相障礙，所以才用了這五種藥，你記得他們當時為什么診斷你為雙相障礙，或者你有什么樣的臨床表現(xiàn)使別人認為你是雙相障礙呢？

咨客：我是因為抑郁發(fā)作看醫(yī)生的，當時遇到感情挫折，非常抑郁，有自殺傾向，就去看了心理醫(yī)生。第一次看病的時候被診斷為抑郁癥，吃了舍曲林，吃了半粒，當然就出現(xiàn)很明顯的輕躁狂，言語增多，思維激越，瘋狂地購買。第二次去的時候，換了一個心理醫(yī)生，談得就比較多，發(fā)現(xiàn)其實我從小就是情緒很極端化的。在那次發(fā)病以前，我的抑郁狀況是周期性的，但是沒有特別典型的躁狂，最多是輕躁狂，對別人有攻擊性的想法，沒有攻擊性的行動。有時候心里面很暴怒，但是一般還是能夠控制住。情緒比較激越的狀況也是經(jīng)常會出現(xiàn)。我確實有那種周期性的變化，有時候是特別安靜的一個人，有時候心里面是特別狂躁的狀態(tài)，兩種狀態(tài)其實都會有。因為整體來說人比較安靜，就會把這種變化掩蓋下來。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在的狀況明顯比那個時候好了，你是覺得徹底的穩(wěn)定了，還是偶爾還會有你剛才說的發(fā)作，不管抑郁還是所謂的輕躁狂？

咨客：我覺得是基本上能控制下來。因為我一直在調(diào)整藥物，以前吃利培酮的時候還出現(xiàn)過泌乳素增高，吃另一種藥的時候出現(xiàn)過嗜睡、暈厥，便秘非常厲害。因為這一系列的問題，我不斷地調(diào)整藥物，調(diào)藥過程中會有些波動，到使用現(xiàn)在的用藥方案以后還是比較穩(wěn)定的，這種穩(wěn)定持續(xù)了大概一年的時間。直到半年前有很明顯的焦慮，特別典型的是很怕在工作中會出事、犯錯，因為焦慮加了丁螺環(huán)酮，之后焦慮緩解了。

Z醫(yī)生：你最抑郁的時候能達到什么狀態(tài)？

咨客：最抑郁的狀態(tài)大概就是不怎么吃東西，完全不想跟人交流，經(jīng)?？奁凶詺⒌膬A向。

Z醫(yī)生：你最躁狂的時候，跟抑郁相反的狀態(tài)，是什么情況？

咨客：我覺得最典型的輕躁狂發(fā)作只有在我吃舍曲林的那一個星期，表現(xiàn)就是情緒非常的激動，言語非常多，購物欲望非常強，真的買了很多東西，完全跟之前的抑郁狀況顛倒過來，非常興奮，有很多與人交流的欲望。但在之前，除了這段時間之外的時間，主要是情緒非常容易激動，在腦海里面會有很多攻擊性、很狂躁的想法，但我不會把它付諸行動。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在的工作經(jīng)常涉及到值夜班，不能按時睡覺，有這種情況嗎？

咨客：以前有，但是在我吃藥之后，沒有再去承擔那種要處理緊急情況的工作，因為我吃藥之后晚上起來會有困難，整個認知的敏感性會變得很差。另外，如果晚上起來，我的情緒波動就會變得非常大，所以我已經(jīng)不值夜班了。

Z醫(yī)生：我剛才問到了你服用的藥物，最抑郁、最躁狂的時候是什么樣，什么時候出現(xiàn)的這些副作用，也講到了你的病情跟原來的差別，看來治療是有效的。另外我想問一下，你結婚多長時間了？

咨客：我結婚大概五年了，在我開始治療大概半年之后，我遇到現(xiàn)在的先生，戀愛一年之后結婚的。

Z醫(yī)生：你們討論過生育的問題嗎？

咨客：討論過，曾經(jīng)有比較大的爭執(zhí)，我覺得我現(xiàn)在用這么多的藥物，貿(mào)然去生育的話，會有很大的風險。他本人不是特別介意一定要很快的生育，但是他的父母還是會給他很大的壓力，所以有一段時間，大概有兩三個月的時間是因為此事有很大的矛盾。但是之后他還是表示能夠理解，所以我們現(xiàn)在的約定是要等到我的藥物減掉之后，特別是把可能會影響生育的藥物減下來之后再討論要孩子的問題。

Z醫(yī)生：你先生是學醫(yī)的嗎？

咨客：不是的。

Z醫(yī)生：他的爸爸媽媽知道你有這個病嗎？

咨客：知道，但是他們不大能理解，不太知道什么叫雙相情感障礙，以為就是抑郁癥，對于藥物治療的必要性還是不太理解的。整體來說對這個疾病是不太理解，但是他們也是非常通情達理的人，也很尊重我的現(xiàn)狀。

Z醫(yī)生：這是好事。你有兄弟姐妹嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你的父母有這個問題嗎？或者你姨、舅舅等直系親屬里有沒有這種情況？

咨客：因為我自己是學醫(yī)的，我能夠判斷我父親是很典型的雙相障礙，我有一個叔叔被診斷為焦慮癥，但是我覺得他有一點強迫的表現(xiàn)，其他的直系親屬還好。

Z醫(yī)生：你爸爸現(xiàn)在用藥嗎？

咨客：他不用藥，他也從來不覺得自己有問題。

Z醫(yī)生：他什么時候發(fā)病的，什么時候穩(wěn)定的，大致年齡知道嗎？

咨客：爸爸是有很典型的童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，我的爺爺，可以算是拋棄了他和我的奶奶，他從小生活非常孤單，也很不幸福。所以他人格上一直比較偏激、偏執(zhí)，他受的教育也不高，個性非常暴躁。但是他周期性地會對自己的評價變得非常低，很憂慮，把自己貶低得一無是處，包括認為給我提供的物質(zhì)條件差。我爺爺一直非常貶低他，他一般情況下會非常激烈地去辯駁，但是有時候他又會非常認同，認為自己一無是處，什么都不行，情緒很低落。但是大多數(shù)時候他會比較亢奮，而且非常暴躁，非常易怒，跟我母親也有非常多的爭執(zhí)，家庭暴力就更多了，不管是冷暴力還是肢體上的沖突，都很多。

Z醫(yī)生：他們知道你得這個病，對你是比較理解的，更關懷的，還是對你和原來一樣？

咨客：他知道我有這個毛病，是因為有一天我徹底受不了他，有一次非常激烈地發(fā)作，可以說徹底撕破臉皮之后，我現(xiàn)在是不跟他來往，不跟我的父母來往了。

Z醫(yī)生：爸爸跟你發(fā)脾氣了，你為什么也不跟媽媽來往了呢？

咨客：是我對他們發(fā)脾氣，我對我母親其實也有很大的意見。因為我覺得在他們兩人的關系之中，不能完全說是我父親一個人有問題，他們雙方，不管處理方式還是對于保護我，不受他們關系的傷害方面，我覺得我的父母做得都是不好的。我覺得我會變成現(xiàn)在這個樣子，跟我這種充滿創(chuàng)傷的童年有直接的關系，我是從心底里非常怨恨這個事情的。所以當他們兩個希望我要小孩，我非常憤怒。當然他們不十分清楚我的狀況，當他們很強烈地在我面前表達這種想法的時候，我就徹底地跟他們爆發(fā)了一次，從此就不再跟他們來往。

Z醫(yī)生：這是多久之前的事？

咨客：大概是兩三年前。

Z醫(yī)生：這兩三年之內(nèi)，過年過節(jié)也沒有聯(lián)系？

咨客：沒有，我就是徹底跟他們斷絕一切往來。

Z醫(yī)生：你是家里唯一的孩子，你徹底跟他們斷絕往來了，他們沒有爭取再檢討一下關系或者說想辦法跟你聯(lián)系嗎？

咨客：他們到叔叔家或奶奶家的時候，我們會見面，但是見面幾乎是沒有交談的，可能就是我跟媽媽會說一些話，也非常簡短。我跟我父親基本上一句話都不說。他們對我的病癥不理解，只知道我在吃很多藥，我的精神上有問題。因為每一次見到他們都會讓我情緒有非常大的波動，我非常明確地告訴他們，如果你們是為我好，就不要在我面前出現(xiàn)，也不要來找我。

Z醫(yī)生：我聽清楚了。你今天主要想跟我討論什么問題呢？

咨客：我希望能得到您關于我在治療方面的一些建議。

Z醫(yī)生：還有呢？

咨客：沒有了。

Z醫(yī)生：你說的是藥物治療還是心理治療？

咨客：我現(xiàn)在基本上是單純的藥物治療，我想知道您會建議我接受一些心理治療嗎？其實我特別關注的就是對我的藥物治療能夠進行什么樣的調(diào)整，因為我現(xiàn)在用藥的種類很多，量也很大，副作用也非常的明顯。

Z醫(yī)生：好的，現(xiàn)在先討論你最關心的事，關于藥物治療的問題。你講到是用碳酸鋰之后引起了非常明顯的震顫，類似情況下，好的辦法是先把這個藥停掉。目前你吃這個藥物的劑量是250毫克，一天一次，對吧？

咨客：對的。

Z醫(yī)生：這個劑量的碳酸鋰只能引起副作用，而不會起到治療作用。我們不會選擇一個只有副作用而沒有治療作用的藥物，這是沒有意義的。所以，你可以和主治醫(yī)生討論，先把這個最可疑的藥減掉，再看你的反應，是不是過一段時間恢復，至少是副反應變輕了才對，變重就不對了。

咨客：嗯，好的。

Z醫(yī)生：第二，你肯定擔心診斷是否正確，你是醫(yī)生肯定知道，正確的診斷才能有正確的治療。你的這個病史聽起來像是雙相Ⅱ型障礙。雙相Ⅱ型障礙大部分以抑郁為主，少部分以輕躁狂為主，你這里選的藥物本身還是對的，不管是奧卡西平，還是拉莫三嗪，都是治療雙相障礙的藥物。丁螺環(huán)酮主要是治療焦慮的，阿立哌唑是抗精神分裂癥的藥物，但是小劑量使用能夠配合治療抑郁癥，同時也起到情緒穩(wěn)定的作用，我們現(xiàn)在可以暫時不動。五種藥里只有一個藥是不合理的，存在潛在副作用，而且沒有治療作用，就是剛才說的碳酸鋰。毫無疑問，這樣減藥之后再觀察你的反應。關于藥物的調(diào)整，清楚了嗎？

咨客：清楚了，謝謝。

Z醫(yī)生：不客氣。第三，為什么提到懷孕呢？因為一般人不能久婚不育，除非是丁克族，毫無疑問大部分正常的女性都有這個訴求。關鍵在于選擇一個最佳的時機，你是學醫(yī)的，能夠意識到這個問題。毫無疑問，目前吃的藥物里除了丁螺環(huán)酮，其余全部都能產(chǎn)生致畸作用，碳酸鋰是其中影響最壞的一個藥物。所以，類似你的情況，近期不適合懷孕，即使停藥也要有一個過程，不能一下子都停掉。我跟你討論這個問題是因為你已經(jīng)結婚了，不可能回避這個問題，你是一個醫(yī)生，會知道吃這些藥物對小孩不好，尤其懷孕的最初三個月更不好。你自己能夠理性地思考這個問題，想要找到合適的時機再去做，這是理性的。關于父母那邊，要爭取他們的理解，因為你還沒有到35歲以上，35歲以上懷孕還涉及到唐氏綜合征的風險。暫時不懷孕是很好的辦法，你這個病穩(wěn)定的時間越長，越不容易復發(fā)。當然，人生什么事都有意外，有時候不按照最理想或者按照醫(yī)生的角度去發(fā)展。假如萬分之一的概率突然懷孕了，而你或者家屬強烈要求保留這個小孩，遇到這種情況趕緊和醫(yī)生討論該怎么做。暫時不懷孕是最好的，終止懷孕也是一種選擇，但是哪怕是遇到萬分之一的概率意外懷孕了，要在醫(yī)生指導下減藥、停藥。當然減藥、停藥也要有個過程，尤其你這里有兩種抗癲癇的藥物，一旦快速停下來，還有癲癇發(fā)作的風險。遇到這種緊急情況，別忘了還有一個辦法叫ECT，電抽搐治療，這樣能把藥物減下來，還能防止復發(fā)。這是遇到意外懷孕后不得已的辦法，有機會可以跟主治醫(yī)生討論，在醫(yī)生的指導下減藥、停藥，同時輔助ECT治療，這也是沒有辦法的辦法，但是比給你繼續(xù)吃藥和突然不吃藥這兩個選擇都更科學和理性。

咨客：嗯，明白。

Z醫(yī)生：第四個事，涉及到你跟父母的關系，毫無疑問這是非常不健康的關系。你這個病有明顯的遺傳傾向，這個病是所有精神障礙里遺傳傾向最強的，我不驚訝你的父親或者其他親屬有這種情況。問題是明顯看出媽媽也有情緒控制的問題，你的家庭屬于高壓力的家庭，三個人都不是非常正常的，怎么辦呢？你目前采取一種回避的辦法，和他們斷絕聯(lián)系，這是暫時的、不得已的辦法。長期來看，我建議你做心理咨詢?nèi)ソ鉀Q兩個問題，第一個是學會積極的應對機制。既然已經(jīng)用了藥物，未來還要減藥、停藥，肯定要學習一些辦法來應對生活中的壓力。如果跟老公的關系處理不好是一個壓力，工作中又有同事、又有老板，怎么跟他們相處都是問題，因為我們的情緒總是高高低低，這是雙相障礙患者的特點，不會永遠處于穩(wěn)定的狀態(tài)。第二，咨詢教會你怎么處理和大家的關系，包括和父母的關系。不可能永遠不跟他們聯(lián)系，這肯定不是一個正常的關系。有一天有了小孩，難道也不讓孩子跟姥姥姥爺聯(lián)系嗎？這都是問題。這個病是終生不可以治愈的，但是完全可以像正常人一樣生活，可以達到穩(wěn)定的狀態(tài)。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：但是除了藥物干預以外，面對這些精神障礙還是要生物、心理、社會綜合干預。說到社會資源匹配，你本身是醫(yī)生，自己已經(jīng)做了調(diào)整，不去做熬夜、加班這些事情。藥物方面得要做科學的選擇，就像剛才我們討論的那樣。心理治療方面，你要是不找專業(yè)的咨詢師治療，不知道怎么應對生活中這些壓力。你不可能總是采取回避的態(tài)度，在你健康的情況下，沒有遇到危機的情況下，跟父母不可能永遠不見面。找咨詢師把這個問題先解決好，咨詢師會從客觀的角度幫你分析，你們家什么情況，幾乎沒有一個人是正常的，這是壞事，好事是怎么處理這些異常。像你剛才說的父親有病不吃藥、不配合，沒事發(fā)脾氣，孩子夾在中間也不好辦，媽媽跟一大一小不正常的人生活在一起，肯定會有問題，為什么不想辦法去幫助唯一的孩子，使這個家庭慢慢解決這些問題。從你的角度說，你取得現(xiàn)在的成績，明顯跟你的智力、長相有關，這是你的家庭給你的。每個家庭都不是完美的，我們有這樣的一對父母暫時可以冷戰(zhàn)，有一天總得學著怎么應對，不一定完全接納、理解和應對，說不定通過咨詢找到了一個出路。假設不理他們，有一天你的孩子也永遠不見姥姥姥爺，這些事怎么辦？不可能一直這樣。另一個家庭也會看到，這孩子怎么回事，也不是石頭里蹦出來的，不可能所有人都不搭理。短期這樣沒問題，長期來看，跟咨詢師學一點與人相處的策略，只會有好處，不會有壞處。就像慢性病既然不能治愈，要學會帶著它一起生活，就像關節(jié)炎、糖尿病一樣。這個病不可以完全治愈，可以穩(wěn)定，我們的后半生不僅是整天跟疾病打交道，還要跟家庭打交道，毫無疑問我們總是直接或間接地涉及到原生家庭，這些事學會去處理，跟慢性病一樣，慢慢相處，學會跟不完美的家庭相處。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：這里幫你舉個例子，美國總統(tǒng)奧巴馬和克林頓都特別善于理解人間的苦難。每個人都是來自不完美的原生家庭，不管好與不好都會帶著，好的帶著，壞的看你從哪個角度來看?？肆诸D的幾個父親都有不同的教育方式，他試圖去理解他們。奧巴馬總統(tǒng)從來不知道有父親是什么滋味，但是自己卻可以做盡職的父親。他們兩個的家庭都不是什么優(yōu)秀的家庭，但是他們兩個人都成為了優(yōu)秀的人。假如人生必須要接受苦難，你現(xiàn)在都接受了，剩下的就都是好事。那些不好的事情總有一天要解決，不可能永遠采取回避的辦法，這樣清楚嗎？

咨客：清楚了，我再請教您一個問題。我今年考上了X國(某發(fā)達國家)一個頂級的商學院，馬上要去讀書了。我可以想象在未來兩年之內(nèi)會面對非常大的壓力，學業(yè)的、就業(yè)的，可以說是完全不同的一個事業(yè)轉型，也要離開我的家人，離開非常支持我的先生。我想知道在這樣的狀況下，我有減藥的可能嗎？

Z醫(yī)生：你留學的主要原因是什么？

咨客：我想要改變。

Z醫(yī)生：你想改變什么？

咨客：目前在國內(nèi)從醫(yī)環(huán)境不是很好，我在這個環(huán)境里總不能感到幸?；蛘邼M足，我希望對管理方面有所了解之后，能夠通過各種各樣的方式在醫(yī)療環(huán)境的改善進程中做出自己的貢獻。

Z醫(yī)生：你的動機都是挺好的，想法也不錯，但這明顯不是理性的選擇，對你的健康當然是不適合的。在你目前有這么好的支持系統(tǒng)，你本身還是學醫(yī)的，知道怎么利用醫(yī)療系統(tǒng)保護自己的前提下，吃這么多藥的情況下，你才到現(xiàn)在這種狀態(tài)，當然不適合在跨文化環(huán)境下去挑戰(zhàn)。一般在很多國家入學可以延遲半年或者一年，如果能改變的話還是要慎重。如果想讀書，不是去另一個國家，而是在自己的城市里還比較好，否則對你的健康沖擊太大。二十六年前，我到美國留學，比較了解留學生活的沖擊，留學比懷孕對你的壓力更大，這樣清楚嗎？

咨客：我明白，但是我覺得這就算是一次賭博。

Z醫(yī)生：不是賭博，因為你基本上都是輸。理性的人講求的是計算后的風險，而賭博完全是隨機風險，對你精神狀況的打擊太大，再復發(fā)一次，是不值得的。從這個角度來說，一定不適合這么做。但如果從其他的角度考慮就是另一回事了。很明顯你現(xiàn)在也有比較好的家庭，有一個相對穩(wěn)定的治療狀態(tài)，這種情況下讓自己壓力加大，看自己能不能崩潰，這是不理性的，更需要跟咨詢師聊一聊，為什么做這個選擇，這是不得不選擇嗎？唯一的選擇嗎？合理的選擇嗎？我不僅是從醫(yī)患的角度出于對你的病情了解，更是從一個曾經(jīng)的留學生和老醫(yī)生的角度來告訴你，每周我們的留學生里都有崩潰的，一周有三四個在這里崩潰。對你而言，為什么這個時間選擇做這件事情，你要問自己，真的是唯一的選擇嗎？如果你在醫(yī)院里做事覺得壓力大，還可以做跟醫(yī)院有關的事，不管跟醫(yī)改有關的事，還是讀商學院，這都不是錯誤的選擇，問題是為什么要在這個時間背井離鄉(xiāng)，離開現(xiàn)在這樣一個家庭，而且又遠離父母，舉目無親，這種選擇是有問題的。我不知道你是不是自費留學？

咨客：我自己掏錢，而且可以說，這是我一直夢想的選擇，也是因為在這次讀書的申請過程中，我找到真正叫自信的東西。雖然在旁人來看，我一直都是很優(yōu)秀的，但是我很清楚我并沒有自信，直到這一次的申請過程中，我才找到我感興趣的東西，能給我真正自信的東西。

Z醫(yī)生：對，自信不是壞事，健康才是大事，你在賭健康。正常情況下，一個健康的人做你這些事已經(jīng)壓力很大了，你是一個不健康的人去做這些事，當然一定是失去的多，得到的少，花錢就更不值了，我們都是花錢買健康，你這是花錢買不健康，這就很有問題了。你的學費已經(jīng)交了嗎？

咨客：我還沒有交學費。其實我想說我賭的就是這兩年，我能夠自己過來的話，我覺得就很好，就像當年去Y國一樣，我去做了無國界醫(yī)生，就是在那種極大的壓力狀況下，我從Y國回來之后，我的病情就穩(wěn)定下來了。

Z醫(yī)生：不是因為這個原因，我天天跟Y國下來的士兵打交道，這是我的工作，不是你去的這些地方使你的病變好了，顯然沒有這個原因。在你目前吃四到五種藥的前提下還病到這種程度，應該這樣理解。你很幸運，那次Y國的經(jīng)歷，沒把你沖擊垮掉。過去北方有一句話，叫“作”，你知道這個詞的意思嗎？

咨客：我知道，呵呵。

Z醫(yī)生：對，你現(xiàn)在相當于就是“作”，之前有一次好運氣了，你還覺得不夠，一定要“作”到最后丟盔棄甲。你的好運氣不止一次了，比如，像你這樣的精神健康狀態(tài)下，還能找到一個丈夫已經(jīng)很不錯了，很多健康的人都找不到對象，還在打光棍，成了“剩男剩女”。你在這種情況下還能大學畢業(yè)，做跟醫(yī)學有關的工作，毫無疑問，這跟你的智力有關系。雙相障礙有的時候不影響智力，甚至輕躁狂的情況下腦子還比較好使，這說明咱們很有運氣。人生有幾件事需要解決，你現(xiàn)在事業(yè)解決了，家庭也有了，你就開始“作”，先把原生家庭“作”沒了，又想著留學，這都不屬于理性的選擇。國家醫(yī)療改革，不是由你一個人靠你說的辦法來解決。所以這些都是在告訴你，要先讓自己恢復常態(tài)，恢復一個正常人的生活，你這是在不斷地挑戰(zhàn)自己身體的極限，這更說明你的病使你有自知力受損的狀態(tài)。既然學費也沒有交，留學的事情一定要三思而后行。先把藥調(diào)好，在不要失去現(xiàn)有家庭前提下，你剛才說了，丈夫這么好，家里又很不錯，很理解你，有一句話，“出來混總是要還的”，人生的運氣會用完的。你現(xiàn)在能有穩(wěn)定的工作，還有一個支持你的丈夫，還有一些精力能夠去養(yǎng)病，養(yǎng)得越長，越不容易復發(fā)。還想去學習，在同一個城市，在支持系統(tǒng)不變的前提下，去讀書沒有問題。什么都沒有的人去做賭徒，你在什么都有的情況下做賭徒，這是一個問題。

咨客：我不想一輩子依靠藥物治療，我希望自己能夠真正找到我人生之中感興趣的，能夠帶給我自信和成就感的東西，現(xiàn)在的環(huán)境已經(jīng)不能給我了。

Z醫(yī)生：對的，換一個環(huán)境，不一定是換一個國度，原因在于語言和文化的壓力，沒有留過學的人不知道。我作為老留學生告訴你，語言和文化差異給人的壓力，健康人都感到壓力大，你是一個不健康的人，更會覺得挑戰(zhàn)太大。你剛才說的換一個職業(yè)，換一個方向，換一種活法，不是問題，關鍵是付出多大的代價，在目前的這種疾病情況和內(nèi)省力的情況下，這樣的選擇是不理性的。你的疾病現(xiàn)在只是穩(wěn)定，并沒有恢復，這時候你往治療的反方向去做，這是麻煩事。平時多鍛煉、多咨詢，給自己減壓，換一個朝九晚五的工作，不天天值班，這都是正確的選擇。在國內(nèi)學習，做熟悉的工作，慢慢給大腦一個恢復時間。大腦的工作就像癲癇一樣，每發(fā)作一次，就慢慢疤痕化，更容易復發(fā)，應該給它更長的恢復期，慢下來。你這個選擇的背后本身跟你的輕躁狂有關系，你管這叫自信，我認為是輕躁狂，區(qū)別在哪里呢？內(nèi)省力的差別，在不理智的狀態(tài)下做出來的選擇，這就是有問題的，這是一種病態(tài)表現(xiàn)，是不正常的。你所說的自信，那些都是正確的，但不是在不健康的環(huán)境下，養(yǎng)病還需要養(yǎng)幾年呢。這時候不能再雪上加霜，這不就是鬧嘛，我剛才說“作”是在跟你開玩笑，意思是你在用健康去賭博，答案是不值得的，這樣說，清楚嗎？

咨客：我明白您的意思。

Z醫(yī)生：沒有任何人能夠改變你的人生，但是聽老留學生、老大夫的想法不是壞事，再找咨詢師聊，都沒有問題。我不僅從醫(yī)患關系，還從一個老留學生的角度去跟你討論。我看過很多類似你這個疾病的患者，知道它的預后，知道這種現(xiàn)象，剛才告訴你的這種現(xiàn)象會不斷復發(fā)，形成疤痕化。我們現(xiàn)在也有一句話叫“見好就收”，不要再繼續(xù)鬧下去，因為我們沒有太多的資本去賭了。第一，為什么要賭；第二，沒有太多的資本。把現(xiàn)在這些事都做好，確實覺得目前的生活不是你想要的，要用最小的代價來換，你現(xiàn)在的選擇是用最高的代價，所以三思而后行。醫(yī)生不能告訴你具體做什么，但一個醫(yī)生這樣強烈地表達意見，如果你有正常的內(nèi)省力，至少把這事推幾個月想一想。因為我不知道還有沒有機會跟你咨詢，我把今天跟你的溝通當作是最后一次咨詢，所以要這么強烈地告訴你我的想法。在吃四種精神活性藥物的前提下去留學，地球上任何一個正常的醫(yī)生都會告訴你：這是不理性的選擇。這就像是高血壓患者吃了藥以后血壓正常了，就說明她沒有高血壓了嗎？當然不是，是因為藥物控制起的作用。壓力大到一定程度的時候，病癥就又回來了，因為疾病還在那里，這樣清楚嗎？

咨客：嗯，我明白你的意思。

Z醫(yī)生：好的，把今天討論的東西回去再好好想一想，也可以回去再找咨詢師討論。類似的情況暫時不適合交這個學費，給自己一個月的時間理性思考一下，把藥物調(diào)整后，再看一看情況，如果有需要的話，我們可以再討論。毫無疑問，人生由你來選擇，目前能夠有得有失的情況下，多聽一個在這個行業(yè)工作二十多年的老大夫，也是一個老留學生的想法，我對看病和留學這兩件事都比較了解，類似你這樣的情況一定要三思而后行。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：非常感謝你今天參加訪談，后續(xù)有什么事情再跟我們的團隊聯(lián)系。

咨客：好的，謝謝您！非常感謝！

Z醫(yī)生：不客氣，再見。

2　點　　評

2.1病因和診斷[1-2]

雙相障礙有強烈的遺傳傾向，在所有的遺傳性病種中，雙相障礙和物質(zhì)濫用是遺傳素質(zhì)最高的。這個咨客有明確的遺傳因素，她的父親是典型的雙相障礙。雖然我們沒有看到她的父親，但這是最高概率事件，童年影響的事是小概率事件。童年的創(chuàng)傷一般容易引起邊緣性人格障礙、創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)等，而不是雙相障礙。因此暫不考慮創(chuàng)傷的影響。

咨客能長時間堅持工作，正常結婚，與公公婆婆相處較好等，沒有明顯的指向她有嚴重的人際關系缺陷。醫(yī)學經(jīng)常用一元論，看雙相障礙這個診斷能不能解釋目前的表現(xiàn)。答案是能解釋，為什么一定要用第二個病去解釋？一元可以解釋不會用兩元，已經(jīng)能用這個病解釋她的這些表現(xiàn)，我們盡量不用其他的病來解釋。

2.2藥物不良反應

這個咨客迫切想要解決藥物的不良反應，即手抖、下巴抖動等震顫癥狀。最常見的引起震顫的藥物是碳酸鋰?；颊咧髟V加用碳酸鋰后震顫明顯，碳酸鋰減量后震顫減輕，現(xiàn)在還在用碳酸鋰，震顫依然存在，這就是大概率事件。醫(yī)生看病要先考慮90%相關的事情，10%相關的事情留到后面。在不破壞治療作用的前提下，讓她把碳酸鋰停藥一個月看一看。患者目前使用了五種藥物，要想減藥，首先要挑取其中最可疑的，已經(jīng)被其他患者證明的引起震顫的藥物，而不是挑最小概率的來改。其他的組合還好，因為她的病情較重，病史長，尤其是還有強烈的遺傳傾向，所以用四種就四種了，首先要把這個能帶來副作用而沒有治療作用的碳酸鋰去掉。因為這個劑量可以產(chǎn)生副作用，而并沒有產(chǎn)生治療作用。

之所以沒有考慮遲發(fā)性運動障礙(TD)，是因為TD主要跟時間有關，而不是跟藥物的量有關。首先，第一代抗精神病藥物容易產(chǎn)生TD，現(xiàn)在使用的都是第二代，如阿立哌唑。第二，如果出現(xiàn)TD，就需要停藥。第三，TD治愈的可能性非常小，取決于用了多長時間，癥狀有多重，一般停藥之后就不再加重了。沒有任何一種藥物能有效治療TD，但是在這個過程中不同的人使用不同的方法來治療，最典型的就是用治療錐體外系癥狀的藥物，抗膽堿的藥物，還有人用歐米伽-3、維生素，不過到目前為止還沒有特效方法。所以要注意觀察患者，在早期不是最嚴重的時候發(fā)現(xiàn)，停下來，一般都不會繼續(xù)加重。但如果不知道而導致漏診了，真的有一天變成很嚴重的TD就更麻煩了。輕的時候盡早發(fā)現(xiàn)停用這些藥物或者換不同的藥物，這時候你會發(fā)現(xiàn)癥狀減輕或不變，一般不會加重。這是為什么要求每六個月看一次患者，最重要的一點就是看有沒有TD，盡量早發(fā)現(xiàn)早干預。本例咨客所使用的藥物中，唯一能引起TD的就是阿立哌唑這類抗精神病藥物，但是患者用這個藥的時間不夠，劑量又這么低，而且它還是第二代抗精神病藥物，因此暫不考慮TD。

2.3藥物調(diào)整方案

關于不同藥物的療效，拉莫三嗪對抑郁效果好，奧卡西平和碳酸鋰對躁狂的效果好，碳酸鋰同時也對抑郁效果好。針對雙相Ⅱ型障礙患者，拉莫三嗪和碳酸鋰是首選，針對雙相Ⅰ型障礙患者，奧卡西平做首選。阿立哌唑對雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型都有作用。丁螺環(huán)酮本身是抗焦慮藥，對躁狂、抑郁沒有很好的治療作用。

因此，假設這名咨客在服藥期間懷孕，首先可以考慮ECT治療。如果不做ECT，其他藥物得慢慢一個一個停。首先，按照順序，將致畸作用最明顯的碳酸鋰先停掉，剩下的藥物里接著減掉拉莫三嗪和奧卡西平，先保留阿立哌唑，因為那兩個藥一旦拿掉了病情容易復發(fā)。還可能發(fā)生殺嬰或自殺的問題，有這么一個穩(wěn)定情緒的藥物放在那兒，既治療雙相又治療抑郁，致畸作用也相對少，當然也不是絕對的安全。

2.4建立治療關系

這名咨客一上來首先問的是藥物方面的，沒有尋求心理咨詢幫助的動機，從動機面詢角度來說她處于想維持現(xiàn)狀、不想改變的狀態(tài)，但是有非常強烈的動機想減少藥物副作用，因為副作用很難受。她既然有這么強烈的意愿減少副作用，先把這個問題解決了，在這個過程中讓她覺得醫(yī)生說的不錯，就會建立好治療關系，幫助她促成改變。也為解決其他的事留下伏筆，包括她留學的問題，跟父母關系的問題和懷孕的問題都留在這兒，在未來咨詢過程中會逐漸解決。也許今天她對解決這些事沒有動機，只想減輕藥物副作用，也許回去想想，有動機了就有可能開始下面的討論?；颊哂锌赡茉诓煌臅r間有不同強度的動機，在一件事上有強烈的改變動機，在另一件事上猶豫不決，都可能。

所有的精神障礙都需要心理咨詢，心理咨詢是百分之百要進行的，精神活性藥物只有中度到重度病情的時候才會使用。心理咨詢講的是如何應對這些你沒辦法治好的病，特別是慢性疾病，如何應對壓力，如何提高對疾病的內(nèi)省力和認識。也就是說，對任何一種精神障礙來說，咨詢都是百分之百的有用，不是只做咨詢能治好這病，輕、中、重度都需要咨詢，某個疾病只有中度到重度才需要加上精神活性藥物，跟你是不是先天的沒有任何關系。當然，我說的心理咨詢不是指某一種技術，比如，精神分裂癥患者可能需要支持療法，人格障礙可能需要精神動力學治療，指的是心理咨詢本身。

3　問　　答[3]

Q1：患者提到要去留學，會不會是嚴重的焦慮，跟父親長期不和有關聯(lián)？長期的應激源存在，導致她處于異常焦慮的狀態(tài)，最終導致情緒問題。抑郁癥患者多半缺乏動機，如果這個患者能考上國外的頂尖商學院，不僅有動機而且有學習能力，是否要在這個事情上給她一些激勵？

A1：因為患者有輕躁狂，不是因為焦慮，輕躁狂的人腦袋反應快，做事做得比較好?；颊咛幱谳p躁狂的狀態(tài)，她會覺得什么事都很好，萬一到了國外學習，輕躁狂轉成抑郁的時候不就麻煩了嘛！患者也說到，她曾經(jīng)有過自殺傾向。沒有比失去生命更可怕的挑戰(zhàn)，為什么要挑戰(zhàn)自己的生命呢？只有做沒壓力的事，才有助于恢復。到國外旅行七天，準備四天來購物，壓力肯定有，但是非常小了；到國外頂尖學校跟最聰明的人學習，這對她來說沖擊太大了，遇到這種判斷的時候，當然要制止了。

患者輕躁狂的時候做這個決定，抑郁的時候就會采取極端的行為，因為她已經(jīng)有過這樣極端的想法。當你認為這患者基本上有來無回的時候，一定要用最強烈的語言告訴她。我從老留學生的角度，從一個對這個病熟悉二十多年的醫(yī)生的角度，跟她講明這些風險，這跟臨床經(jīng)驗和判斷有關。

Q2：這個咨客曾經(jīng)去過Y國做無國界醫(yī)生，是否考慮雙相中輕躁狂的影響呢？

A2：是啊，她的情緒肯定與雙相狀態(tài)有關，當輕躁狂的時候就愿意多做事，抑郁的時候就少做一點，沒有動力，這種把生命置之度外的選擇，有這樣的疾病還到極其不安定的地方去，男人去都有問題，這樣年輕的女人去更有危險。在用四五種藥物治療疾病的時候做這些事，不是理性的選擇，這就是北方話的“作”，意思就是胡鬧。當你一無所有的時候，可能會去賭博，當你什么都有的時候去賭博，那就是“作”。

Q3：這個咨客的焦慮和躁狂有時難以區(qū)分，焦慮時的煩躁和躁狂時的易激惹，我們平常如何鑒別？

A3：不能從癥狀上鑒別，而是要看疾病的背景。這個患者是易激惹，容易發(fā)怒，情緒處于一種不正常狀態(tài)?；颊哒麄€的問題講下來，到底是雙相障礙，還是焦慮障礙，是不一樣的。雙相有躁狂、抑郁，焦慮的人既不躁狂，也不抑郁，但是長期習得性無助，焦慮的人容易變得抑郁。這個人不是長期的焦慮、抑郁，雙相的人可能今天上午躁狂，下午就抑郁了，焦慮不是這樣，焦慮很長時間最后才變得抑郁，二者病史不一樣，可以從縱向的角度來看，而不是橫向的比較。

Q4：患者說最初使用舍曲林后出現(xiàn)一些癥狀，有沒有可能造成藥源性的焦慮？

A4：舍曲林本身治療抑郁，但也會一過性地使患者的焦慮水平變高，有的時候舍曲林還能誘發(fā)雙相。但患者本身是雙相障礙，沒有舍曲林的時候就有雙相的表現(xiàn)，用五種藥才能抑制住。毫無疑問不是舍曲林的問題，也不是舍曲林誘發(fā)的焦慮，就是雙相障礙?；颊叱粤宋宸N藥，還要留學，改變?nèi)松?，說明自知力受損比較嚴重，現(xiàn)在仍然處于疾病狀態(tài)，不是完全康復了。如前所述，高血壓患者吃了四種降壓藥物，血壓正常了，不代表患者沒有高血壓了。通過這個患者，你可以看到，雙相障礙一般不影響智力，因為它不是智力受損的疾病，是個情緒病，情緒高高低低。精神分裂癥患者整個思維紊亂，就不太容易恢復，這個患者沒有思維的問題，但這不代表她已經(jīng)恢復了，吃五種藥還想挑戰(zhàn)發(fā)達國家頂尖學校，說明自知力受損嚴重。所以，不要被她能大學畢業(yè)、智力正常等表面現(xiàn)象所迷惑。有時候患者的高功能，是跟參照系有關系，跟一般人比功能高，不代表跟自己比，她的功能沒有受損，畢竟每個個體原本的智力水平、擁有的資源就不同。

[1]美國精神醫(yī)學學會.精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M].5版．張道龍，劉春宇，張小梅，等譯.北京：北京大學出版社，2015:119-135.

[2]邁克爾·弗斯特.DSM-5鑒別診斷手冊[M].張小梅, 張道龍, 譯.北京: 北京大學出版社, 2015:136-139.

[3]美國精神醫(yī)學學會.理解DSM-5精神障礙[M].北京：北京大學出版社，2016: 40-49.

(本文編輯：吳俊林)

Psychotropic medication management and psychotherapy for bipolar disorder

YULu-lu1,2,ZHANGDao-long3*

(1.TheFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China;2.MentalHealthInstituteofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China;3.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA*Correspondingauthor:ZHANGDao-long,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

A married woman in her thirties without children and a college graduate working in the medical field was diagnosed with bipolar disorder several years ago. She was mainly depressed and suicidal, with one to two hypomanic episodes per year expressed as irritable and racing thoughts. Patient adheres to psychotropic medication treatment but experiences side effects. In the past year, she was stabilized but had hand tremors and wanted to reduce her medication. In particular, the patient was interested in changing her lifestyle, planning for a baby and moving overseas for study. After consultation, the patient was advised that dramatic changes would be destabilizing, including that her medications were not safe for pregnancy. Furthermore, medication reduction should be one at a time, beginning with lithium which may be causing tremors. While the patient is currently stable now, a sudden change in environment to a new country which would likely result in cultural shock, academic pressure and additional stress that could lead to a relapse.

Bipolar disorder; Psychotropic medication management; Psychotherapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.018

2016-07-07)