石廣東

(江蘇省泰州市高港區(qū)中醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療79例急性膽囊炎的臨床體會

石廣東

(江蘇省泰州市高港區(qū)中醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

關(guān)鍵詞:腹腔鏡膽囊切除術(shù); 急性膽囊炎; 膽囊結(jié)石

本院普外科2005年1月—2015年2月采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎79例，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

79例病例中，男35例，女44例；年齡24～72歲，平均(55.7±14.0)歲。急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石病程1個(gè)月～20年；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛伴惡心嘔吐、不伴黃疸等。79例患者術(shù)前均經(jīng)B超、MRCP或CT確診為膽囊炎、膽囊結(jié)石，其中膽囊結(jié)石直徑0.5～2.0 cm, 平均(1.2±0.3) cm。79例患者中, 11例曾行腹部手術(shù)，其中6例曾行闌尾切除術(shù)，4例曾行剖腹產(chǎn)術(shù)，1例曾行疝修補(bǔ)術(shù)。79例患者手術(shù)前急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間為1～7 d, 平均(3±1.4) d。

患者仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。于臍部取1.5 cm切口，插入Veress氣腹針，注入CO2建立人工氣腹，維持腹腔壓力在13～15 mmHg, 拔出氣腹針，置入鞘管及腹腔鏡。分別在劍突下、右側(cè)肋緣下、腋前線取1.0、0.5、0.5 cm切口，分別置入鞘管及腹腔鏡器械。首先探查腹腔內(nèi)有無明顯粘連、腫瘤占位及腹水。以吸引器或電凝鉤鈍性分離膽囊周圍粘連組織，將膽囊提起，找出膽囊三角所在位置。以分離鉗解剖分離膽囊三角局部粘連組織，確定膽囊三角內(nèi)膽囊管、肝總管、膽總管的三管解剖關(guān)系，必要時(shí)行術(shù)中膽道造影，確認(rèn)膽道走行。在確認(rèn)三管解剖關(guān)系無誤后，離斷膽囊管及膽囊動脈，剝離膽囊，膽囊床部位充分止血，以生理鹽水沖洗腹腔，吸盡腹腔內(nèi)血塊及液體。再次確認(rèn)膽囊三角處解剖關(guān)系，檢查有無明顯出血膽漏，于膽囊窩處放置腹腔引流管1根引出。取出膽囊，清點(diǎn)紗布器械無誤后，關(guān)閉氣腹，縫合切口。

2結(jié)果

本組79例病例中，有74例成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其余5例因解剖不清、粘連較重而中轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)均獲得成功。74例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間為1～7 d, 平均(3±1.4) d; 手術(shù)持續(xù)時(shí)間50～135 min, 平均(67.6±13.5) min; 術(shù)中出血量60～600 mL, 平均(80±16.3) mL; 術(shù)后住院時(shí)間3～9 d, 平均(4.1±0.7) d。2例術(shù)中發(fā)生膽道損傷，均在術(shù)中予以修補(bǔ)，術(shù)后對癥處理，順利痊愈。術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥。

3討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不斷發(fā)展，目前認(rèn)為膽囊及膽囊三角的組織病理學(xué)改變與急性膽囊炎的發(fā)病時(shí)間直接相關(guān)[1-3]。一般認(rèn)為，急性膽囊炎發(fā)病早期膽囊壁只有充血水腫，局部粘連疏松，膽囊三角結(jié)構(gòu)易于分離顯露，但隨著發(fā)病時(shí)間延長，膽囊及膽囊周圍粘連加重了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，故主張急性膽囊炎應(yīng)早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。關(guān)于急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。巴明臣等[4]研究表明，急性膽囊炎發(fā)作48 h以內(nèi)者完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作較為簡便，發(fā)作48 h以上者手術(shù)操作難度增大，中轉(zhuǎn)開腹率亦相應(yīng)增加。本研究79例患者中，74例完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間在1～3 d; 5例中轉(zhuǎn)開腹病例中，急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間均大于3 d。因此，作者認(rèn)為急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)在炎癥發(fā)作72 h內(nèi)最佳。對于炎癥發(fā)作超過72 h者，有效的保守治療是手術(shù)的前提。值得注意的是，對于慢性膽囊炎而言，由于病程較長，膽囊壁與周圍組織、膽管壁形成疤痕粘連，出現(xiàn)膽囊萎縮，甚至膽囊癌變的可能，其急性發(fā)作時(shí)炎癥更重，更加不利于膽囊三角的解剖。相對于普通急性膽囊炎而言，其中轉(zhuǎn)開腹率以及膽管損傷的發(fā)生率均相應(yīng)增加。因而，慢性膽囊炎急性發(fā)作期應(yīng)先進(jìn)行有效的保守治療1個(gè)月后再行手術(shù)治療。關(guān)于術(shù)中膽道造影，王華等[5]認(rèn)為膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用有利于防止膽道殘余結(jié)石，對正確判斷膽道解剖關(guān)系、減少膽道損傷有重要的臨床意義。關(guān)于術(shù)中造影的適應(yīng)證，作者認(rèn)為: ① 術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)外膽總管存在擴(kuò)張或疑似結(jié)石者; ② 既往有一過性黃疸或胰腺炎發(fā)作病史者; ③ 術(shù)前肝功能檢査異常，轉(zhuǎn)氨酶升高、γ-GGT升高、膽紅素升高者; ④ 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管增粗，直徑大于1 cm; ⑤ 術(shù)中膽道解剖不清懷疑存在膽道損傷; ⑥ 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石較小者，在處理膽囊管結(jié)石時(shí)懷疑有結(jié)石脫入膽總管[6-8]。然而，術(shù)中膽道造影并未在國內(nèi)LC術(shù)中常規(guī)開展，主要由于術(shù)中膽道造影存在輻射，對患者及其術(shù)者的身體健康造成傷害，且部分人認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的概率較小，故一般不主張常規(guī)開展。對于急性膽囊炎患者，其膽管損傷發(fā)生率較普通膽囊結(jié)石患者高，因此行術(shù)中膽道造影有利于正確判斷膽管內(nèi)是否有殘余結(jié)石及是否存在膽管損傷。急性膽囊炎局部組織結(jié)構(gòu)不清，膽囊三角處三管關(guān)系往往異于正常解剖，給術(shù)者正確分離解剖增加難度[9-10]。行術(shù)中膽道造影不僅可以確認(rèn)是否發(fā)生膽管損傷，更重要的是可以為術(shù)者提供正確全面的膽道解剖，增加手術(shù)的安全性，利于手術(shù)的順利進(jìn)行。在79例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中，共9例行術(shù)中膽道造影，發(fā)現(xiàn)膽管損傷2例，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石1例。作者認(rèn)為，急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)，在資源條件允許下，常規(guī)開展術(shù)中膽道造影，可以明顯降低膽管損傷的發(fā)生率以及膽管殘余結(jié)石率[11]。

急性膽囊炎由于處于炎癥急性發(fā)作期，膽囊周圍炎性滲出嚴(yán)重，膽囊壁及膽管壁水腫充血明顯，導(dǎo)致膽囊三角處黏連嚴(yán)重，膽囊三角處膽囊管、膽總管、肝總管解剖關(guān)系異常，手術(shù)過程中易發(fā)生膽道損傷。在74例成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例中，共有2例發(fā)生膽道損傷，均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，1例由于炎癥嚴(yán)重，肝總管與膽囊粘連緊密。在分離解剖過程中，肝總管前壁被電鉤燙傷，于肝總管燙傷處4/0微蕎線行膽管修補(bǔ)，予以放置腹腔引流管1根，術(shù)后予以保肝、消炎對癥治療，患者無不適主訴，腹腔引流管未見明顯膽汁樣液體引出，于術(shù)后第5天拔除腹腔引流管，順利痊愈。另1例由于患者存在先天性副肝管，并匯入膽囊。在分離解剖過程中，副肝管被誤認(rèn)為血管，從而被夾閉剪斷，可見管口有少量膽汁樣液體引出，術(shù)中造影見左右肝管、肝總管、膽總管均顯影，故考慮為副肝管，術(shù)中常規(guī)放置引流管。術(shù)后患者生化輕度異常，未見明顯黃疸，予以保肝對癥治療，引流管未見膽汁樣液體引出，于術(shù)后第4天拔除腹腔引流管。1個(gè)月后，患者生化指標(biāo)基本正常，無不適主訴。

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中圖分類號:R 575.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201607067

收稿日期:2015-12-14