廣東省梅州市人民醫(yī)院（514031）陳楷 吳祖光 李恩 李志旺

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院胃腸外科2012年6月～2015年4月行胃腸道腫瘤術(shù)后發(fā)生乳糜漏的患者37例。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組的方法將37例患者分為兩組。試驗(yàn)組21例，其中男性12例，女性9例，年齡35～82歲，平均年齡58.3±6.71歲。其中右半結(jié)腸癌8例，胃癌6例，左半結(jié)腸癌4例，直腸癌2例，胰頭癌1例，腹腔鏡手術(shù)16例，開(kāi)腹手術(shù)5例。對(duì)照組16例，其中男性10例，女性6例，年齡42～89歲，平均年齡55.6±4.83歲。其中右半結(jié)腸癌7例，胃癌4例，左半結(jié)腸癌3例，直腸癌2例，腹腔鏡手術(shù)11例，開(kāi)腹手術(shù)5例。兩組患者在性別、年齡、疾病分類、手術(shù)方式方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將圍手術(shù)期合并有腹腔感染、腸梗阻、吻合口瘺及糖尿病的患者排除。

1.2 乳糜漏的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn)：術(shù)后患者腹腔引流量先減少，后隨著進(jìn)食的逐漸恢復(fù)引流管內(nèi)出現(xiàn)乳白色或淡黃色不透明粘稠液，一般量＞200ml/d，尤以進(jìn)食脂肪餐后多見(jiàn)，腹部一般無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)發(fā)熱；②實(shí)驗(yàn)室檢查：引流液乳糜試驗(yàn)呈陽(yáng)性是診斷乳糜漏的必要條件；③影像學(xué)檢查：B超或CT是檢查腹腔內(nèi)乳糜性積液存在的主要方法。

1.3 治療方法 兩組患者術(shù)后應(yīng)用一般支持療法，禁食水和營(yíng)養(yǎng)支持。試驗(yàn)組在確診后加用奧曲肽0.3mg持續(xù)微量泵注射，4.2ml/h，引流量減少后可改為2.1ml/h，至乳糜漏消失。對(duì)照組行一般的保守治療。比較兩組患者乳糜漏引流量的變化、發(fā)生乳糜漏后的住院天數(shù)及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均保守治療痊愈，無(wú)再手術(shù)病例。試驗(yàn)組繼發(fā)感染1例，對(duì)照組繼發(fā)感染4例，兩組患者在腹腔引流量變化、住院天數(shù)和住院費(fèi)用方面相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胃腸道腫瘤術(shù)后乳糜漏受多種因素影響，總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn)，主要有：①淋巴結(jié)清掃范圍。手術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍越大，其淋巴管損失幾率越大，特別是鄰近乳糜池、腸干清掃腸系膜根部、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)。②淋巴結(jié)清掃方式。開(kāi)腹手術(shù)清掃淋巴結(jié)以高頻電刀和結(jié)扎方式為主，對(duì)淋巴管的處理較為牢靠。而腔鏡手術(shù)則以超聲刀切除為主，較少結(jié)扎，超聲灼傷淋巴管，導(dǎo)致相應(yīng)淋巴管破壞，殘端開(kāi)放；③清掃淋巴結(jié)的數(shù)目及腫瘤位置。手術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目越多，淋巴管的損傷機(jī)會(huì)就越大，淋巴管遺漏結(jié)扎增加了術(shù)后乳糜漏的發(fā)生。

我們采用奧曲肽泵入的方法，顯著縮短了乳糜漏患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。其原因可能在于：①奧曲肽可以減少向腸腔內(nèi)分泌的液體量，從而減少了腸道淋巴液的生成。而禁食及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)既減少了乳糜漏的量，又避免了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，為乳糜漏的愈合創(chuàng)造了充分條件。②奧曲肽可顯著地減少腹腔內(nèi)臟器官的血流量，抑制胃腸道和胰腺肽類激素分泌，減慢胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，從而使腹腔臟器淋巴液產(chǎn)生和腸道吸收減少，進(jìn)而使流經(jīng)淋巴管的乳糜液明顯減少。③奧曲肽可以抑制內(nèi)臟分泌的血管擴(kuò)張激素，通過(guò)與腸壁的生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合減少脂肪吸收，從而降低淋巴流量。④有學(xué)者推測(cè)淋巴管表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體、生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽與受體結(jié)合，使淋巴管收縮而減少淋巴液的產(chǎn)生，這或許是奧曲肽對(duì)減少淋巴液產(chǎn)生發(fā)揮的直接作用，但目前仍缺乏實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

預(yù)防乳糜漏的根本措施是術(shù)中仔細(xì)操作，嚴(yán)密、妥善結(jié)扎各管狀結(jié)構(gòu)。應(yīng)用電刀或超聲刀切斷直徑較粗的淋巴管后有可能再通，應(yīng)避免使用。奧曲肽應(yīng)用于胃腸道腫瘤術(shù)后乳糜漏治療中可明顯縮短漏的治愈時(shí)間，減少了淋巴液的繼續(xù)丟失，縮短了住院天數(shù)，為機(jī)體的恢復(fù)和繼續(xù)治療提供了有力的保障，值得臨床推廣應(yīng)用。