曹洪東，趙廣良，何 正

綜述與講座

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的診治進(jìn)展

曹洪東，趙廣良，何 正＊

Lisfranc關(guān)節(jié)即跖跗關(guān)節(jié)，廣義上的Lisfranc關(guān)節(jié)包括跖骨間和跗骨間關(guān)節(jié)，又稱為Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體，而狹義上的Lisfranc關(guān)節(jié)僅包括第1、2跖跗關(guān)節(jié)及第1、2楔骨間關(guān)節(jié)。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷為臨床較少見的疾病，發(fā)病率較低，誤診率較高。近年來對lisfranc損傷的認(rèn)識越來越深入，對該病的治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸也日漸重視。筆者就近年來lisfranc損傷的診治進(jìn)展做一綜述。

Lisfranc關(guān)節(jié)（跖跗關(guān)節(jié)）；診斷；治療

1 Lisfranc損傷的基礎(chǔ)理論和分類

1986年，Myeson等［1］提出了Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的三柱理念并被廣大學(xué)者接受：即第4、5跖骨與骰骨及其間的關(guān)節(jié)組成了外側(cè)柱，由于活動性相對較大，對于不穩(wěn)定因素的耐受性也較強(qiáng)；第2、3跖骨和中間和外側(cè)楔骨及其中間的關(guān)節(jié)組成中間柱，它的活動性最小，其不穩(wěn)定對于步態(tài)的影響較大；第1跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨及其間的關(guān)節(jié)組成的內(nèi)側(cè)柱的活動性介于前兩者之間。2010年Castro等［2］報道提出“跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體”這一概念，其包括了跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)和前跗骨間關(guān)節(jié)、韌帶及周圍軟組織，作為一個整體。跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體包括組成跖跗關(guān)節(jié)的骨、關(guān)節(jié)與韌帶等全部結(jié)構(gòu)，跖跗關(guān)節(jié)參與組成足內(nèi)側(cè)縱弓（第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨）外側(cè)縱弓（第5跖骨、骰骨）和中間橫弓（內(nèi)中外楔骨、骰骨）。Myerson改良的Hardcastle分型將Lisfranc關(guān)節(jié)損傷分為3型，A型損傷包括5塊跖骨的移位伴有或不伴有第二跖骨基底骨折，常見的移位是外側(cè)或背外側(cè)，跖骨作為一個整體移位。這類損傷常稱為同側(cè)性損傷。B型損傷為一個或多個關(guān)節(jié)仍然保持完整，B1型損傷為內(nèi)側(cè)移位，有時累及楔間或舟楔關(guān)節(jié)；B2型損傷為外側(cè)移位，可累及第一跖楔關(guān)節(jié)。C型損傷為分散性損傷，部分分散即C1，全部分散為C2。這類損傷通常是高能量損傷，伴有明顯的腫脹，易于發(fā)生并發(fā)癥。

2 Lisfranc損傷的診斷

Lisfranc損傷的診斷是較難明確的，即使是典型的跖跗關(guān)節(jié)損傷也容易被漏診。由于Lisfranc關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，查體時明確的特定體征較少，X線片無特異性的標(biāo)志表現(xiàn)，有研究認(rèn)為其有20%左右的誤診率［3］。詳盡的病史和體格檢查必須加上一個徹底全面的影像學(xué)檢查，以確定正確的診斷。微小的X線所見的改變即可代表顯著韌帶跖跗傷害。足跖瘀斑存在腫脹，應(yīng)認(rèn)為是跖跗關(guān)節(jié)損傷，直到反復(fù)證明并非如此［4］。Lu等［5］和Leenen等［6］建議，對所有存在Lisfranc損傷可能而X線片無陽性發(fā)現(xiàn)的病例均應(yīng)進(jìn)行CT檢查。因為橫斷面CT掃描不存在X線片的結(jié)構(gòu)重疊，可清楚地顯示局部結(jié)構(gòu)，檢查出小的骨折脫位。部分學(xué)者建議直接行MRI檢查，因為MRI檢查可清楚通過觀察韌帶周圍組織結(jié)構(gòu)的水腫充血狀態(tài)進(jìn)而判定隱匿性的Lisfranc損傷［7，8］。一旦臨床高度懷疑Lisfranc損傷，那么，就應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步檢查［8］。

3 Lisfranc損傷的治療

3．1 Lisfranc損傷治療的共識Lisfranc損傷治療最關(guān)鍵處在于復(fù)位內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底部的脫位，并維持其穩(wěn)定性［9］。由于插入軟組織會阻礙閉合復(fù)位，故而具有不穩(wěn)定因素的Lisfranc損傷利用閉合復(fù)位固定已被證實沒有任何作用。例如，脛骨前肌腱可以阻止還原橫向跖跗關(guān)節(jié)脫位，同樣，腓骨短肌腱可以阻止內(nèi)側(cè)復(fù)位。當(dāng)前保守治療Lisfrac損傷的方式已基本放棄，開放或閉合的手術(shù)以使得Lisfranc損傷獲得一個解剖復(fù)位已是共識［10］，但手術(shù)方式尚存在爭議。

3．2 Lisfranc損傷手術(shù)方式的爭議Mulier等［11］在一個平均2．9年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，在四種不同的治療方式，切開復(fù)位臨時螺釘或克氏針固定可得到最好的結(jié)果。治療方式、病變類型、初始復(fù)位的質(zhì)量和跖跗關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)初始損傷的程度是晚期退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展的決定性因素。跖跗關(guān)節(jié)的退行性變化主要出現(xiàn)在幾乎所有情況下（94%）。Crates等［12］做了一個對照研究，對輕微的Lisfranc損傷或者說半脫位的患者，在行手術(shù)治療和非手術(shù)治療失敗后再次進(jìn)行手術(shù)治療，他們采取了雙螺釘（45%）和雙排紐扣鋼板（55%）的方式進(jìn)行固定，結(jié)果顯示在預(yù)后上這兩種固定方式無顯著差異，但螺釘固定的77．78%需要在觀察期內(nèi)進(jìn)行拆除。目前對于韌帶修復(fù)的必要與否仍存在爭論。日本學(xué)者［13，14］提出早期進(jìn)行跖跗關(guān)節(jié)周圍韌帶早期解剖重建，這樣能獲得可靠地關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，使得恢復(fù)的過程變得可靠并縮短，并使用了關(guān)節(jié)鏡下單隧道技術(shù)重建，獲得可靠療效，但目前報告的病例數(shù)較少，其必要性和遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步臨床驗證。Abbasian等［15］統(tǒng)計了 1998年—2012年共 29例韌帶損傷 135例Lisfranc損傷的追蹤病例，在疼痛、功能、關(guān)節(jié)退變程度及患者心理等方面進(jìn)行了全面評估，認(rèn)為韌帶損傷人群在相應(yīng)的時間更長，更保守的術(shù)后管理后并無特殊不良后果。近年來微創(chuàng)治療在運(yùn)動醫(yī)學(xué)得到了大量的應(yīng)用，Bleazey等［16］針對運(yùn)動員的特點設(shè)計了一種新的經(jīng)皮復(fù)位和螺釘內(nèi)固定技術(shù)，可能是一個可行的選擇，以滿足運(yùn)動員的跖跗復(fù)雜的部分不協(xié)調(diào)的傷害。Regauer等［17］報道了在動態(tài)監(jiān)視下利用克氏針和mini-TightRope進(jìn)行了可靠地復(fù)位固定。他們認(rèn)為這種術(shù)式可忽略跖跗關(guān)節(jié)周圍的嚴(yán)重的軟組織腫脹和損傷對常規(guī)手術(shù)的影響降到最低，從而無須像常規(guī)手術(shù)那樣等待腫脹消退。盡管目前報道的固定方式多種多樣，但主流還是螺釘和克氏針固定。Bandac等［18］在對31例超過10年的Lisfranc損傷并經(jīng)開放固定的病例統(tǒng)計分析，認(rèn)為體內(nèi)螺釘固定效果評分最高，在這些病例中，跖跗關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為25．8%。Stavlas等［19］在一個系統(tǒng)回顧中，納入256名患者，認(rèn)為1～3跖跗關(guān)節(jié)優(yōu)先應(yīng)用螺釘固定而4～5跖跗關(guān)節(jié)則應(yīng)更優(yōu)先應(yīng)用克氏針固定。García-Renedo等［20］認(rèn)為克氏針即可獲得可靠固定，因為克氏針提供了足夠的剛性和韌性。侯彥杰等［21］報道了完全經(jīng)皮內(nèi)固定的35個病例并進(jìn)行了中期觀察，認(rèn)為盡管存在克氏針脫出等危險，但在可靠地術(shù)后處理下，中遠(yuǎn)期療效優(yōu)良。筆者觀察12例病例，認(rèn)為在改良Hardcastle分型C型中，有限切開克氏針固定能可靠判定關(guān)節(jié)面損傷情況，保證跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體的解剖復(fù)位并獲得可靠固定，但往往需同時跨關(guān)節(jié)固定多個關(guān)節(jié)，對于早期功能訓(xùn)練是較大挑戰(zhàn)，尚待完善相關(guān)治療。

4 Lisfranc損傷的預(yù)后及影響因素

1987年 Wiss等［22］即通過一個臨床研究，對Lisfranc損傷患者的進(jìn)行問卷、體格檢查、影像學(xué)檢查、步態(tài)分析的方式進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為只有解剖復(fù)位的患者才能獲得滿意的結(jié)果，而跛行的原因是由于延長的后足周期和由于中足疼痛抑制使得通過重量轉(zhuǎn)移到前足的結(jié)果。初始解剖復(fù)位并不能保證完全優(yōu)良的治療結(jié)果，但可最小化發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎的概率。鄰近的關(guān)節(jié)融合術(shù)不能被常規(guī)地提倡而應(yīng)作為一個補(bǔ)救措施，建議存在嚴(yán)重粉碎關(guān)節(jié)面并確認(rèn)無法復(fù)位時方可使用。Petje等［23］認(rèn)為，未經(jīng)可靠治療的Lisfranc損傷使得距下關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍增加，后足負(fù)載增加而前足負(fù)載減少，并在步態(tài)站立期延長接觸階段。放射照片顯示漸進(jìn)骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)跗關(guān)節(jié)的殘余位移。這就使得不穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)跖跗關(guān)節(jié)變形使得最終導(dǎo)致扁平足畸形。因此跖跗關(guān)節(jié)損傷的初始治療應(yīng)包括確切的解剖復(fù)位和額外的維持縱弓固定。當(dāng)初始治療失敗后，中足融合術(shù)被推薦為早期的搶救性治療。Demirkale等［24］在2013年的一個跖跗骨折脫位術(shù)后評估最終臨床結(jié)果的回顧性分析中認(rèn)為，開放性手術(shù)都能獲得滿意的治療結(jié)果，但同時嚴(yán)重的軟組織損傷和非解剖復(fù)位也是預(yù)后的負(fù)面影響因素之一。

5 Lisfranc損傷的康復(fù)治療

Lisfranc損傷的術(shù)后功能訓(xùn)練與手術(shù)方式的選擇和精確復(fù)位的程度密切相關(guān)。Regauer等［17］認(rèn)為在可靠地解剖復(fù)位和固定結(jié)果下，3周后即可部分負(fù)重，但絕大部分學(xué)者還是認(rèn)為應(yīng)在6周后以影像學(xué)表現(xiàn)考慮進(jìn)一步的功能訓(xùn)練。Wagner等［25］報道了在經(jīng)皮螺釘固定的一組患者，2周去除輔助固定的克氏針，3周部分負(fù)重訓(xùn)練，平均恢復(fù)日常工作時間為7周，日常生活時間為7．2周，開始低沖擊運(yùn)動7．6周，完全恢復(fù)至無癥狀的活動為12．4周。但這個康復(fù)計劃是以低能量損傷患者獲得了解剖或者接近解剖復(fù)位的螺釘經(jīng)皮固定群組為基礎(chǔ)實施的。

綜上所述可知，Lisfranc損傷是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)損傷，盡管目前治療的方式多種多樣，但其預(yù)后仍存在相當(dāng)?shù)牟淮_定因素，在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)未獲得突破性進(jìn)展和對Lisfranc損傷的認(rèn)知出現(xiàn)本質(zhì)上的飛躍情況下，應(yīng)以解剖復(fù)位、初始可靠的固定和早期功能訓(xùn)練作為治療Lisfranc損傷的重要標(biāo)準(zhǔn)。

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［2015-08-16收稿，2015-09-10修回］ ［本文編輯：韓仲琪］

Research progress on the diagnosis and treatment of Lisfranc joints injury

CAO Hong-dong①，ZHAO Guang-liang，HE Zheng．①The Hospital of 71217 Troop，Laiyang，Shandong 265200，China

Lisfranc joints broadly include the joints between metatarsal and tarsal，also known as Lisfranc joint complex，and Lisfranc joint in a narrow sense includes only the first and second tarsometatarsal（TMT）joints．The clinical incidence of Lisfranc joint injury is relatively lower，but the misdiagnosis rate is higher．In recent years more and more in-depth research about the treatment and prognosis of the disease is also becoming important．In this paper，the recent progress on Lisfranc injury diagnosis and treatment are reviewed．

Lisfranc，injury；Tarsometatarsal joints；Diagnosis；Treatment

R684．7：R684．8

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．035

265200山東萊陽，解放軍71217部隊醫(yī)院（曹洪東，趙廣良）；261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（何正）

何正，Email：hezheng892＠163．com