劉承剛，季濱龍，王德品

急性創(chuàng)傷性肩袖損傷45例診治分析

劉承剛，季濱龍，王德品

創(chuàng)傷；肩袖損傷；手術(shù)；康復(fù)鍛煉

臨床上急性創(chuàng)傷性肩袖損傷并不少見，然而因其臨床表現(xiàn)并無特異性，尤其當(dāng)急性創(chuàng)傷后傷側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹、脫位和/或骨折時(shí)，由于上述創(chuàng)傷明顯的臨床表現(xiàn)的掩蓋，且常規(guī)的X線攝片檢查對急性創(chuàng)傷性肩袖損傷無直接診斷價(jià)值，導(dǎo)致其漏、誤診及誤治屢見不鮮，在急診患者中尤為多見。急性創(chuàng)傷性肩袖損傷若未得到及時(shí)的正確診斷與治療，不但遺留肩關(guān)節(jié)長期疼痛、功能障礙，還將引起醫(yī)患糾紛。2011年2月—2015年9月，在筆者所在醫(yī)院接診的肩袖損傷患者中，對其中的45例急性創(chuàng)傷性肩袖損傷患者進(jìn)行臨床資料分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組45例創(chuàng)傷性肩袖損傷患者中，男34例，女11例；年齡21～65歲，平均29.5歲。左肩13例，右肩32例。摔倒致傷17例、車禍致傷23例、高處墜落重物砸傷5例。從初診到確診時(shí)間2 h至3個(gè)月，平均2.5周。45例均為閉合性損傷。其中15例行保守治療，30例行手術(shù)治療；手術(shù)治療患者中23例于傷后1～6周手術(shù)，7例于傷于1～3個(gè)月手術(shù)，為傷后在外院X線攝片未見明顯骨折，診斷為肩關(guān)節(jié)軟組織挫傷，予對癥、活血化瘀治療，雖腫脹消退，但仍感長期疼痛，傷肩不同程度活動(dòng)受限；其中有的患者又行理療、局部封閉上述表現(xiàn)亦未改善，來筆者所在醫(yī)院就診。所有患者皆無患肩疼痛的既往史。

1.2 方 法

1.2.1 臨床表現(xiàn) 該組患者中，23例肩關(guān)節(jié)疼痛放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域。30例疼痛在肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，尤其是前屈，外展等動(dòng)作時(shí)，休息時(shí)無疼痛，后逐漸出現(xiàn)靜息痛，尤以夜間明顯。6例出現(xiàn)岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮。45例均有程度不等的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無力，分別表現(xiàn)為外展無力、上舉無力或后伸無力，患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍不同程度受限，但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。32例有肩峰前下方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛。15例臂上舉及旋轉(zhuǎn)上臂時(shí)可感彈響或觸及礫軋音。23例疼痛弧陽性；18例垂臂試驗(yàn)陽性；5例撞擊試驗(yàn)和撞擊注射試驗(yàn)陽性；13例上臂外展韻律紊亂征陽性。

1.2.2 輔助檢查 該組45例均行X線常規(guī)攝片，其中3例合并肩關(guān)節(jié)脫位，5例合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，2例合并肱骨外科頸骨折；7例正位片上發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)硬化、增生及囊腫。5例肩峰下間隙明顯減小，3例肱骨頭相對肩關(guān)節(jié)盂明顯上移。45例均行MRI及MRI肩關(guān)節(jié)造影檢查，示肩袖部分撕裂29例（肌腱信號強(qiáng)度局限性增強(qiáng)，但連續(xù)性存在）；完全撕裂16例（肌腱的信號增強(qiáng)，還有外形的異常及連續(xù)性的中斷）。與手術(shù)組中探查對照均相符，診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)療法 該組患者中25例行非手術(shù)治療，方法為急性期傷肢外展?fàn)恳苿?dòng)，口服止痛藥對癥治療，痛點(diǎn)封閉、理療。慢性期行康復(fù)鍛煉。25例中23例疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)功能獲得明顯改善。2例非手術(shù)療法無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)療法 該組患者中22例 （包括2例非手術(shù)療法無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療患者）施行手術(shù)治療；其中17例施行關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)；3例施行關(guān)節(jié)鏡下鏡肩峰減壓術(shù)后清理肩峰下滑囊、探查肩袖損傷情況、清理肩袖的粗糙面及擬作肩袖附麗點(diǎn)的大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)的軟組織；2例施行開放手術(shù)。

2 結(jié)果

該組45例皆隨訪，時(shí)間1.5～4年，平均2.5年。按Itoi和Tabata評定標(biāo)準(zhǔn)［1］，根據(jù)隨訪者肌肉萎縮、局部壓痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、是否有撞擊痛和肌肉強(qiáng)度等進(jìn)行評分。獲得34～35分為優(yōu)秀，29～33分為良好，20分以下為差。45例中非手術(shù)療法組25例，優(yōu)14例，良9例，差2例；手術(shù)組22例（包括2例非手術(shù)療法無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療患者）中優(yōu)18例，良3例，差1例。總有效率98.6%。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)與開放手術(shù)并發(fā)癥類似，主要有：（1）肩關(guān)節(jié)僵硬；（2）肩袖不愈合或再斷裂；（3）腋神經(jīng)損傷；（4）內(nèi)固定物松動(dòng)或拔出；（5）感染。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)組23例中有2例肩關(guān)節(jié)僵硬，主要為患者術(shù)后懼痛，未進(jìn)一步康復(fù)鍛煉所致，經(jīng)解釋后患者消除懼痛心理，經(jīng)康復(fù)鍛煉后肩關(guān)節(jié)僵硬緩解。余未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 病因 肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖，是附著于肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肱骨小結(jié)節(jié)上的肩胛下肌構(gòu)成的袖口狀組織，包裹于肱骨上端。其上方為肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶構(gòu)成的喙肩弓，兩者之間為肩峰下滑囊。肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起支持、穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的作用，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)關(guān)系。關(guān)于肩袖損傷的內(nèi)因，即退變外傷學(xué)說與撞擊學(xué)說已為國內(nèi)外廣大學(xué)者認(rèn)同。

由退行性變導(dǎo)致的肩袖損傷在不同年齡組的發(fā)病率有顯著差異，sher等［2］對無癥狀的志愿者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，肩袖損傷的發(fā)病率明顯上升。40歲以下人群的發(fā)病率為4%，40～60歲人群的發(fā)病率為28%，60歲以上人群的發(fā)病率為45%。說明肩袖損傷發(fā)病率在老年人群中隨著年齡的增長及退行性變的加劇而增加。我國學(xué)者王強(qiáng)等［3］指出年輕的肩袖損傷患者并不少見。年輕的肩袖損傷患者中以運(yùn)動(dòng)員、高速?zèng)_擊傷患者和重體力勞動(dòng)者居多。該組45例肩袖損傷患者均由外傷引起，筆者認(rèn)為創(chuàng)傷性肩袖損傷是內(nèi)外因聯(lián)合作用的結(jié)果，外傷作為外因作用于已有內(nèi)因及退行性病變的肩關(guān)節(jié)，致肩袖損傷；同時(shí)，也不排除外傷的單獨(dú)作用。此外，該組患者平均年齡29.5歲，因此筆者認(rèn)為急性創(chuàng)傷性肩袖損傷與年齡增長無必然關(guān)系，對于肩關(guān)節(jié)外傷的老年患者，要特別重視肩袖的檢查，在年輕患者中，也不能忽視創(chuàng)傷性肩袖損傷發(fā)生的可能性。

單純的急性創(chuàng)傷性肩袖損傷早期臨床表現(xiàn)并無特異性，僅表現(xiàn)為傷側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、外展與上舉功能障礙，局部輕度腫脹，甚至無明顯腫脹。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道急性創(chuàng)傷性肩袖損傷多為并發(fā)損傷，單純的急性創(chuàng)傷性肩袖損傷很少見，因此在急診患者中其臨床表現(xiàn)多被原發(fā)損傷如較嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)軟組織挫傷、肩關(guān)節(jié)骨折和/或脫位的臨床表現(xiàn)所掩蓋，并吸引、轉(zhuǎn)移接診醫(yī)師的注意力；而對于病程較長者也易將傷側(cè)肩關(guān)節(jié)的疼痛、外展與上舉無力、上肢肌萎縮歸咎于原發(fā)損傷導(dǎo)致的所謂的后遺癥；甚至有的患者自認(rèn)為這些表現(xiàn)是上述原發(fā)損傷的后遺癥而疏于及時(shí)復(fù)診。這些都是造成急性創(chuàng)傷性肩袖損傷漏診、誤診及誤治、延遲診斷的原因。因此，對肩關(guān)節(jié)外傷的急診患者，即使條件所限不能對肩袖及時(shí)進(jìn)一步檢查，也要告知患者有肩袖損傷的可能，囑其定期復(fù)查以免貽誤治療。

3.2 診斷 對于肩關(guān)節(jié)外傷的急診患者，不管有無骨折和/或脫位，都應(yīng)想到有肩袖損傷的可能，接診時(shí)要詳細(xì)詢問受傷過程，尤其是摔倒時(shí)肩外側(cè)著地、上肢過度外展、高處墜落重物砸中肩峰處、肩關(guān)節(jié)脫位等更易致肩袖損傷；熟悉急性創(chuàng)傷性肩袖損傷的臨床表現(xiàn)，認(rèn)真查體。急性創(chuàng)傷性肩袖損傷后其相關(guān)輔助檢查有：（1）X線平片。X線平片是肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后常規(guī)檢查手段，可以明確有無并發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位及骨折情況，但對肩袖損傷無直接診斷價(jià)值。肩關(guān)節(jié)退行性變所致肩袖損傷在常規(guī)X線片上表現(xiàn)為肱骨頭上移和肱骨大結(jié)節(jié)畸形，其陽性率為78%，特異性為98%［4］。因此若在X線片上發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)硬化、增生、囊腫或肱骨頭上移時(shí)，應(yīng)懷疑創(chuàng)傷前已存在退行性變至肩袖損傷的可能。（2）超聲。報(bào)道其診斷全層肩袖撕裂準(zhǔn)確率高，能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其他肩袖撕裂；對肩袖撕裂術(shù)后隨訪有獨(dú)特的價(jià)值。但超聲診斷的缺點(diǎn)是診斷標(biāo)準(zhǔn)不易掌握，診斷的準(zhǔn)確率與個(gè)人的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有很大的相關(guān)性［5］。（3）X線肩關(guān)節(jié)造影。X線肩關(guān)節(jié)造影包括單對比和雙重對比造影。通過雙重對比造影，可以了解肩袖的厚度，撕裂的大小、位置和關(guān)節(jié)軟骨退變的情況，對于肩袖全層損傷的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%［6］。但肩關(guān)節(jié)X線造影是一種有創(chuàng)性檢查，而且若穿刺者的技術(shù)不嫻熟時(shí)，易將造影劑注入肩峰下滑囊而導(dǎo)致誤診。（4）MRI。當(dāng)肩袖損傷時(shí)，損傷的肌腱內(nèi)有液體滲出，在T2-加權(quán)像上表現(xiàn)為信號增高。肩袖完全撕裂時(shí)不僅表現(xiàn)為損傷肌腱的信號增強(qiáng)，還有外形的異常及連續(xù)性的中斷，肩袖部分撕裂表現(xiàn)為肌腱信號強(qiáng)度局限性增強(qiáng)但連續(xù)性存在；MRI與X線關(guān)節(jié)造影比較，具有能觀察肩袖是否變薄、變性及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)是否異常等方面的優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)的MRI與MRI肩關(guān)節(jié)造影相結(jié)合即可直接觀察肌腱的形態(tài)和信號，又能夠比較準(zhǔn)確地評價(jià)肩袖損傷情況，MRI肩關(guān)節(jié)造影診斷肩袖撕裂的準(zhǔn)確率達(dá)100%，具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，可作為診斷肩袖病變的首選方法［7］。（5）關(guān)節(jié)鏡。由于其是有創(chuàng)性診斷方法，因此多在手術(shù)的病例中，在肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時(shí)做出診斷。綜上檢查方法，對于急性創(chuàng)傷性肩袖損傷的確診，除常規(guī)肩關(guān)節(jié)X線檢查外，首選的檢查方法是MRI及MRI造影。

3.3 治療 臨床上，根據(jù)損傷的程度將急性創(chuàng)傷性肩袖損傷分類為部分撕裂和安全撕裂。治療方法應(yīng)根據(jù)損傷的程度及患者的具體情況而定。

3.3.1 非手術(shù)治療 適用于部分撕裂、不愿意接受手術(shù)治療者和患者年齡較大對肩部功能要求不高者。方法是利用外展支架將患肩外展?fàn)恳苿?dòng)四周，口服止痛藥對癥治療，痛點(diǎn)封閉，理療，后期康復(fù)鍛煉。若經(jīng)上述方法治療6周后，肩關(guān)節(jié)疼痛無明顯緩解、外展力弱，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。該組患者中，25例行非手術(shù)治療，23例疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯改善；2例非手術(shù)治療無效后，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3.3.2 手術(shù)治療 適用于完全撕裂及經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者。手術(shù)方式有：（1）開放手術(shù)。①肩袖完全撕裂者在肱骨大結(jié)節(jié)處開槽，在原肌腱附著區(qū)域?qū)⒓‰?骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合，方法簡單，缺點(diǎn)為開槽可造成肱骨大結(jié)節(jié)骨折；②肩袖部分撕裂者，行斷裂部位吻合修復(fù)。（2）肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。①肩袖完全撕裂者，關(guān)節(jié)鏡下置入雙排錨釘，將斷裂處直接固定于骨內(nèi)，減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折的危險(xiǎn)；②肩袖部分撕裂者在關(guān)節(jié)鏡下行斷裂部位的吻合修復(fù)。此外，開放手術(shù)需要將三角肌由肩峰止點(diǎn)處剝離，存在三角肌重建失效的風(fēng)險(xiǎn)，且開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，損傷較大，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間長。而肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)肩關(guān)節(jié)損傷的優(yōu)點(diǎn)是：對于盂肱關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全方位檢查，對原有病因、病理變化做出較全面、客觀、準(zhǔn)確的評估；可以同時(shí)治療關(guān)節(jié)內(nèi)并存的病變，避免三角肌附麗點(diǎn)的剝離，軟組織損傷較小，術(shù)后疼痛輕，可以較早地進(jìn)行功能鍛煉。該組20例，在肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)后患者肩疼痛緩解，功能明顯改善，優(yōu)良率達(dá)97.4%。2例患者因合并肱骨外科頸骨折，需切開復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)開放手術(shù)修復(fù)損傷肩袖。對手術(shù)方式的選擇，除滿足微創(chuàng)化的趨勢外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)優(yōu)勢和具體的損傷情況來決定，對于急性創(chuàng)傷性肩袖損傷，經(jīng)非手術(shù)治療治療一定時(shí)間內(nèi)無效的患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，企圖以延長非手術(shù)治療時(shí)間以達(dá)到治愈的目的不可行，因?yàn)殡S著時(shí)間的延長，撕裂的肩袖回縮、粘連、滑膜瘢痕化，既增加手術(shù)的難度，也影響數(shù)后效果。

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［2016－02－16收稿，2016－03－13修回］ ［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.016

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院急診科（劉承剛，季濱龍），骨一科（王德品）