邵　強(qiáng)，劉　芬，江　榕，王聯(lián)群，曾振國，聶　成，詹以安，丁成志，卿　城，錢克儉

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌330006)

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VV-ECMO成功治愈重癥肺炎1例報告

邵強(qiáng)，劉芬，江榕，王聯(lián)群，曾振國，聶成，詹以安，丁成志，卿城，錢克儉

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌330006)

關(guān)鍵詞：重癥肺炎； 靜脈-靜脈體外膜肺氧合; 治療

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為一種有效的呼吸支持治療手段，廣泛地用于重癥呼吸衰竭患者的救治，在顯著改善氧合及通氣的同時，可使得肺得以“休息”，為原發(fā)病的治療和肺的修復(fù)贏得足夠的時間，已成為治療ARDS的有效手段。筆者運(yùn)用靜脈-靜脈ECMO(VV-ECMO)成功救治一例重癥肺炎患者，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

患者男性，16歲，因“發(fā)熱伴全身疼痛6 d，出疹1 d”于2015年4月17日入住南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊?月11日始以流感樣癥狀起病，病情進(jìn)展快，逐漸出現(xiàn)呼吸急促、胸悶等癥狀，4月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺部CT示右肺及左下肺炎癥。4月17日出現(xiàn)呼吸困難，急診轉(zhuǎn)入本院。入院查體：T 37 ℃，P 133次·min-1，R 35次·min-1，BP 101/39 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，嘴唇紫紅，兩肺語音震顫增強(qiáng)，無胸膜摩擦感，聽診兩肺呼吸音粗，可聞大量濕啰音，無胸膜摩擦感，HR 133次·min-1，律齊，心音可，無雜音。腹平軟，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：白細(xì)胞27.57×109L-1、嗜中性粒細(xì)胞24.92×109L-1、嗜中性粒細(xì)胞百分比90.4%，血生化：總膽紅素 169.8 μmol·L-1、直接膽紅素161.9 μmol·L-1，血?dú)猓簆H 7.503、pCO23.52 kPa、pO27.26 kPa、HCO3-20.6 μmol·L-1。

1.2治療方法

入院后給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸(A/C-VCV模式：Vt 500 mL，RR 15次·min-1，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO2%40%，SPO2% 100%，Pplat 20 cmH2O，PIP28 cmH2O)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、抗病毒等治療，呼吸功能進(jìn)一步惡化(A/C-PCV模式：P 20 cmH2O，RR 15次·min-1，PEEP 15 cmH2O，F(xiàn)iO2% 100%，SPO2% 90%，VT約400 mL)，呼吸功能仍持續(xù)惡化，4月19日轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。給予甲強(qiáng)龍激素治療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肺小潮氣量通氣，液體負(fù)平衡等常規(guī)治療，并行VV-ECMO治療。

VV-ECMO建立及管理實(shí)施如下。

1)VV-ECMO建立：以Medtronics導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺方式建立，股內(nèi)靜脈為靜脈端，頸內(nèi)靜脈為動脈端，靜脈導(dǎo)管21F，動脈導(dǎo)管17F，采用MAQUET離心泵。血流與氧流比值1:1。ECMO建立及運(yùn)轉(zhuǎn)開始后以芬太尼和咪唑安定維持麻醉鎮(zhèn)靜。

2)抗凝：插管前給予肝素100 μ·kg-1靜脈注射，以4 μ·kg·h-1給予持續(xù)靜脈肝素泵人。按激活全血凝固時間(ACT)檢測結(jié)果調(diào)整肝素用量。根據(jù)患者出血的風(fēng)險大小，將ACT維持在140～200 s。當(dāng)血小板計數(shù)低于50×109L-1時，可輸入血小板。必要時輸入其他血液制品，如紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿等。

3)流量管理：輔助期間流量范圍在40～100 mL·kg-1·min-1，根據(jù)患者監(jiān)測指標(biāo)來調(diào)整以維持滿意的血流動力學(xué)指標(biāo)，調(diào)整泵流量使混合靜脈血氧飽和度維持在65%～75%。

4)呼吸參數(shù)：持續(xù)機(jī)械通氣，采用壓力輔助/控制通氣模式，P：10 cmH2O，R：15次·min-1，PEEP:5 cmH2O，F(xiàn)iO2%：35%。

5)循環(huán)呼吸功能的評價：每日通過超聲心動圖結(jié)合患者血流動力學(xué)指標(biāo)及胸片、血?dú)饨Y(jié)果綜合評判ECMO期間的循環(huán)、呼吸功能。

2結(jié)果

經(jīng)治療患者肺功能逐漸好轉(zhuǎn)。2015年4月24日停用ECMO，4月25日停用呼吸機(jī)，5月1日治愈出院。ECMO整個治療過程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。見表1。

評分標(biāo)準(zhǔn)：0分代表無肺損傷，1～2.5分代表輕至中度肺損傷，大于2.5分代表重度肺損傷或者ARDS。

3討論

ECMO通過離心泵及氧合器使靜脈血在體外完成氣體交換，然后將血液回輸至患者體內(nèi)，達(dá)到清除二氧化碳及改善氧合的目的。大量研究已證實(shí)ECMO用于治療成人重癥呼吸衰竭具有較好的臨床療效，可以明顯改善患者預(yù)后[1-4]。然而，ECMO并發(fā)癥的發(fā)生常常導(dǎo)致ECMO治療失敗。ECMO的使用占用了大量醫(yī)療資源，增加了醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步提高ECMO的治療效果，將大大減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，進(jìn)一步提高ARDS患者救治率。筆者成功應(yīng)用VV-ECMO治療重癥肺炎一例，現(xiàn)對VV-ECMO成功應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1)適應(yīng)證和時機(jī)是ECMO成功的關(guān)鍵，目前認(rèn)為，ECMO上機(jī)指征：①肺氧合功能障礙，PaO2<6.65 kPa；②急性肺損傷患者PaO2<40 mmHg，pH小于7.3達(dá)2 h；③機(jī)械通氣3 h后，PaO2<7.32 kPa，pH小于7.3；④機(jī)械通氣期間出現(xiàn)嚴(yán)重氣道損傷。大量研究顯示機(jī)械通氣本身可能導(dǎo)致或加重肺損傷，嚴(yán)重ARDS患者長時間的機(jī)械通氣可能進(jìn)一步加重肺損傷[5-7]。此外，隨著疾病的發(fā)展，常序貫各個臟器功能衰竭，多器官功能衰竭增加患者死亡率，導(dǎo)致ECMO治療難度的增大。因此，一旦決定使用ECMO，應(yīng)積極準(zhǔn)備，抓住時機(jī)，盡早迅速建立，盡量避免延誤時機(jī)，影響治療效果。本例患者達(dá)到使用ECMO治療指征后，便迅速建立ECMO，是治療成功的關(guān)鍵。

2)ECMO相關(guān)并發(fā)癥較多，常見的并發(fā)癥有手術(shù)創(chuàng)面和插管部位出血、栓塞、溶血、腎功能不全、感染和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常等。應(yīng)建立規(guī)范的ECMO操作規(guī)程，成立ECMO治療小組并進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，以最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時盡早下機(jī)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，才能進(jìn)一步提高ECMO治療效果。目前認(rèn)為，ECMO撤除時機(jī)：當(dāng)患者心電圖正常，X線胸片清晰，肺順應(yīng)性改善，氣道峰壓下降，機(jī)械通氣達(dá)到FiO2<50%，PIP<30 cmH2O，PEEP<8 cmH2O，并穩(wěn)定一段時間后逐漸將膜式氧合器的吸入氧濃度降至21%，當(dāng)灌注流量減少至機(jī)體正常血流量的10%-25%后，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥用量不大，血?dú)夂退娊赓|(zhì)正常，即可考慮終止ECMO。該患者VV-ECMO治療共5 d，治療期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。

總之，VV-ECMO是治療重癥急性呼吸衰竭的潛在有效治療手段，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，操作的規(guī)范化培訓(xùn)以及技術(shù)水平的不斷提高，ECMO治療ARDS能取得更好的效果。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

收稿日期：2015-10-30

通信作者：錢克儉，教授，E-mail:qiankejianicu@163.com

中圖分類號：R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1009-8194(2016)01-0018-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.006