謝冰，張宏偉

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 中央手術(shù)室，遼寧 沈陽 110024）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3.0 cm之內(nèi)的骨折，是臨床上最為常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6，占前臂骨折的75%[1]，尤以骨質(zhì)疏松的老年患者為主，且常合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位損傷。若不能獲得正確的診斷和治療，可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙及前臂旋轉(zhuǎn)受限。2013年1月-2016年1月，我院對(duì)43例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者實(shí)施了閉合復(fù)位外固定架克氏針固定術(shù)，治療效果良好，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組43例，男17例，女26例；年齡55～78歲，平均67歲。左腕19例，右腕24例。按照AO分型：A3型10例，B3型9例，C1型11例，C2型9例，C3型4例。均為閉合性骨折，均合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，尺骨掌側(cè)脫位16例，背側(cè)脫位27例。受傷至手術(shù)時(shí)間3h～7 d，平均 4 d。

1.2　診斷

橈骨遠(yuǎn)端骨折一般有明顯外傷史，多為跌倒時(shí)患肢撐地后出現(xiàn)傷腕局部畸形、腫脹和疼痛。合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位時(shí)，尺橈骨莖突在同一平面，直尺試驗(yàn)陽性[2]，下尺橈關(guān)節(jié)有擠壓痛，尺骨小頭處按壓有松動(dòng)感。尺骨小頭向掌側(cè)脫位時(shí)，尺橈骨遠(yuǎn)端相互重疊，前臂旋前受阻；尺骨小頭向背側(cè)脫位時(shí)，可見尺骨小頭明顯向背側(cè)突出，前臂旋后障礙。X線片示下尺橈間隙增寬，關(guān)節(jié)面傾斜角度改變。

1.3　手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在C型臂X線機(jī)透視輔助下行手法復(fù)位，矯正橈骨遠(yuǎn)折端的短縮、成角及側(cè)方移位，注意掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度的恢復(fù)。透視滿意后維持復(fù)位，自第2掌骨背側(cè)中部與基底部做2處小切口，距離約2.5 cm，鈍性分離至骨面，垂直于掌骨鉆孔，平行擰入兩枚2.5 mm直徑外固定針；于橈骨骨折近段5.0 cm背側(cè)作2處小切口，距離約3.5 cm，鈍性分離，鉆孔擰入兩枚3.5 mm外固定針，與橈骨干成45°角。安裝外固定桿及外固定夾，使連接桿距離皮膚2～3橫指，鎖緊外固定夾。C型臂X線機(jī)透視滿意后，于前臂中立位復(fù)位尺橈關(guān)節(jié)，取一枚2.0 mm克氏針，以橈骨莖突處為進(jìn)針點(diǎn)，垂直進(jìn)針，通過下尺橈關(guān)節(jié)平面，避免損傷神經(jīng)、血管、肌腱，針尖以剛透過尺骨尺側(cè)皮質(zhì)為宜。剪短針尾，折彎，敷料包扎克氏針尾及外固定架針孔。Colles骨折腕關(guān)節(jié)固定于輕度掌屈及尺偏位，Smith骨折固定于輕度背伸及尺偏位，Barton骨折固定于尺偏中立位。尺骨掌側(cè)脫位則固定于完全旋前位，尺骨背側(cè)脫位則固定于完全旋后位。

1.4　術(shù)后處理

術(shù)后每日消毒針孔，鼓勵(lì)患者活動(dòng)手指及前臂肌肉的主動(dòng)收縮。6周后拔除克氏針，8周后拆除外固定架，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2　結(jié)果

全部病例經(jīng)6～18個(gè)月隨訪，平均11.5個(gè)月，骨折均獲骨性愈合。按Green-O'Brien腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)疼痛、功能、活動(dòng)范圍、握力進(jìn)行評(píng)價(jià)后計(jì)總分[3]。優(yōu)21例，良19例，可3例，優(yōu)良率93.0%。

3　討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位臨床常見，如果醫(yī)師只重視對(duì)骨折的處理而忽略了下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診治，則會(huì)導(dǎo)致漏診而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，給患者留下永久的功能障礙，主要為前臂旋轉(zhuǎn)障礙及腕部的長(zhǎng)期疼痛[4]。必要時(shí)可與對(duì)側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片進(jìn)行對(duì)比，或行腕關(guān)節(jié)CT檢查以避免漏診。

老年人由于骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)以手撐地，故經(jīng)常導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折，且常有關(guān)節(jié)面塌陷、移位及伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。既往傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏托外固定術(shù)要求早期限制前臂旋轉(zhuǎn)而超肘關(guān)節(jié)固定，往往導(dǎo)致老年人關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，單純的外固定也很難達(dá)到關(guān)節(jié)面平整及維持骨折長(zhǎng)度；而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)于老年人創(chuàng)傷較大，且對(duì)骨折周圍血運(yùn)破壞較大，加重了老年人骨質(zhì)疏松不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，且骨質(zhì)疏松易引起內(nèi)固定失效，發(fā)生長(zhǎng)度、成角及關(guān)節(jié)面平整度丟失；開放手術(shù)的切口愈合問題對(duì)于一些伴有內(nèi)科疾病或身體狀況較差的老年人也同樣不可忽視[5-8]。

綜上所述，外固定架結(jié)合克氏針的應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、固定效果確切、復(fù)位效果滿意、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：