韓駿鋒，劉永霞，董淑麗，范睿，梅早仙

(天津市海河醫(yī)院，天津300350)

血行播散性肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征30例診治分析

韓駿鋒，劉永霞，董淑麗，范睿，梅早仙

(天津市海河醫(yī)院，天津300350)

目的 總結(jié)血行播散性肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇血行播散性肺結(jié)核合并ARDS患者30例，回顧性分析其臨床資料，總結(jié)診斷及治療方法。結(jié)果 30例血行播散性肺結(jié)核合并ARDS患者中7例既往有結(jié)核病史，均未進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療；2例曾行腎臟移植手術(shù)?；颊呔霈F(xiàn)胸悶、氣短及呼吸困難，并呈進(jìn)行性加重，28例伴發(fā)熱，25例伴咳嗽、咳痰，23例伴食欲減退、乏力及體質(zhì)量降低。14例痰結(jié)核菌涂片陽性，20例痰或支氣管肺泡灌洗液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，15例肺活檢符合肺結(jié)核表現(xiàn)。氧分壓(48.5±5.3)mmHg，二氧化碳分壓(65.6±5.6)mmHg，氧合指數(shù)(210±25)mmHg。28例應(yīng)用SHRZE(鏈霉素+異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)初治方案治療，2例腎移植術(shù)后根據(jù)腎功能情況給予異煙肼、利福噴丁及莫西沙星的個(gè)體化方案治療；均早期應(yīng)用激素治療，5例重癥患者短期內(nèi)應(yīng)用大劑量激素治療，并行機(jī)械通氣治療。5例重癥患者中1例死亡，4例預(yù)后良好；其余25例中2例因放棄治療而死亡，23例預(yù)后較好。結(jié)論 血行播散性肺結(jié)核合并ARDS的診斷以痰結(jié)核菌涂片、胸部CT檢查結(jié)合血?dú)夥治鰹橹?，腎上腺皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣聯(lián)合個(gè)體化抗結(jié)核治療效果較好，重癥患者預(yù)后較差。

結(jié)核病；血行播散性肺結(jié)核；急性呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣；腎上腺皮質(zhì)激素

近年來結(jié)核病發(fā)病率升高，2014年全球新發(fā)結(jié)核病患者約960萬[1,2]。血行播散性肺結(jié)核有并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的可能[3]，但是發(fā)病率較低，臨床上的相關(guān)報(bào)道較少。與單純肺結(jié)核相比，血行播散性肺結(jié)核并發(fā)ARDS的病死率升高，可高達(dá)33%～90%[3,4]。2010年1月～2015年11月本院收治血行播散性肺結(jié)核合并ARDS患者30例，現(xiàn)回顧性分析其臨床特點(diǎn)，以期為該病的診治提供依據(jù)。

1 資料分析

1.1 臨床資料 30例血行播散性肺結(jié)核合并ARDS患者中男23例、女7例，年齡20～63(37.3±2.3)歲。既往7例有結(jié)核病史，其中5例既往患有肺結(jié)核、2例患有結(jié)核性胸膜炎，均未進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療。15例合并糖尿病，平素血糖控制不佳；2例合并白血病，正在行間斷化療；2例曾行腎臟移植手術(shù)(簡稱腎移植術(shù))，長期應(yīng)用激素及免疫抑制劑；5例合并結(jié)締組織病，長期應(yīng)用激素治療。

患者均出現(xiàn)胸悶、氣短及呼吸困難，并呈進(jìn)行性加重；28例伴發(fā)熱，25例伴咳嗽、咳痰，23例伴食欲減退、乏力及體質(zhì)量降低。

14例痰結(jié)核菌涂片陽性；20例痰或支氣管肺泡灌洗液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性；15例進(jìn)行支氣管鏡檢查及肺活檢，病理回報(bào)均符合肺結(jié)核表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：氧分壓(48.5±5.3)mmHg，二氧化碳分壓(65.6±5.6)mmHg，氧合指數(shù)(210±25)mmHg，血紅蛋白(98.2±5.6)g/L，白蛋白(26.5±1.3)g/L，ALT(65.5±3.2)U/L，AST(85.0±2.3)U/L，D-二聚體(6 523±156)ng/mL。胸部CT檢查均顯示兩肺可見均勻分布的粟粒狀陰影。

1.2 治療經(jīng)過及結(jié)局 本組30例患者中28例在加強(qiáng)保肝治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)結(jié)核病診療指南強(qiáng)化期應(yīng)用SHRZE(鏈霉素+異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)初治方案抗結(jié)核治療，2例腎移植術(shù)后患者根據(jù)腎功能情況給予異煙肼、利福噴丁及莫西沙星的個(gè)體化方案治療，以避免腎功能損害?；颊呔缙趹?yīng)用激素治療(潑尼松30～40 mg/d)；其中5例重癥患者短期內(nèi)應(yīng)用大劑量激素治療(甲強(qiáng)龍80～120 mg/d)，并及時(shí)行氣管插管及機(jī)械通氣治療。15例合并細(xì)菌感染，2例合并真菌感染，均給予積極抗感染及抗真菌治療。

5例重癥患者中1例死亡，4例存活；其余25例中有2例放棄治療自動(dòng)出院后死亡，23例預(yù)后較好。存活患者中，除2例仍在繼續(xù)治療，其余均已完成治療后停藥，目前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

2 討論

血行播散性肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血流后廣泛播散到肺或各器官而引起的結(jié)核病，多見于兒童和青少年，成人、老年人也可發(fā)生。血行播散性肺結(jié)核常發(fā)生于免疫力低下者，主要發(fā)生原因?yàn)樗幬锘蚧A(chǔ)疾病引起的免疫抑制。本研究30例患者中有20例存在基礎(chǔ)疾病，其中15例合并糖尿病、2例合并白血病、5例合并結(jié)締組織病、2例為腎臟移植手術(shù)后，均存在明顯的免疫缺陷或免疫抑制。血行播散性肺結(jié)核合并ARDS發(fā)病率較低，但是病死率高[3～5]。由于該病具有變化多樣的臨床表現(xiàn)和較低的發(fā)病率，因此臨床上對(duì)其診斷及治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Deng等[6]對(duì)中國重慶地區(qū)各醫(yī)院5年確診的16 238例肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行匯總分析，其中471例診斷為血行播散性肺結(jié)核，僅有85例合并ARDS；患者最終有45例存活，40例死亡，病死率高達(dá)47.06%。

研究表明，血行播散性肺結(jié)核合并ARDS患者的早期抗結(jié)核治療對(duì)其預(yù)后有重要影響[6]。抗結(jié)核治療首選SHRZE初治方案，強(qiáng)化期需要2～3個(gè)月，鞏固期4～9個(gè)月，若合并結(jié)核性腦膜炎或重要臟器的肺外結(jié)核、糖尿病、免疫功能嚴(yán)重?fù)p害者應(yīng)適當(dāng)延長療程。本研究中28例接受的是正規(guī)初治抗結(jié)核方案，但有2例是腎移植術(shù)后患者，腎功能不佳，由于利福平對(duì)抗排異藥的血藥濃度有很大影響，因此對(duì)這2例患者只能選擇異煙肼、利福噴汀聯(lián)合莫西沙星的個(gè)體化方案抗結(jié)核治療，結(jié)果顯示除死亡病例外，其余27例均取得了良好的效果。

血行播散性肺結(jié)核的治療推薦應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，療程8～10周，可以減輕患者的中毒癥狀及炎癥反應(yīng)，促進(jìn)滲出病變吸收，但不能縮短療程。當(dāng)患者合并ARDS時(shí)，激素的應(yīng)用尤為重要。Shiraishi等[7]報(bào)道了1例應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍成功挽救的粟粒樣肺結(jié)核合并ARDS患者。Deng等[6]研究顯示，早期接受甲強(qiáng)龍(80 mg/d)治療的血行播散性肺結(jié)核合并ARDS患者病死率明顯低于未應(yīng)用激素治療者。Frick等[8]、Khadawardi等[9]的研究中也同樣肯定了糖皮質(zhì)激素在血行播散性肺結(jié)核合并ARDS治療中的作用。本研究中患者均給予糖皮質(zhì)激素治療，且5例重癥患者給予大劑量激素治療，除3例死亡患者外均取得了良好的效果。機(jī)械通氣是輔助治療血行播散性肺結(jié)核合并ARDS的重要方法，必要時(shí)盡快進(jìn)行機(jī)械通氣治療能有效改善預(yù)后[6]。本研究對(duì)5例重癥患者均進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣治療，除1例最終死亡外其余4例均預(yù)后較好。

研究表明，一些臨床指標(biāo)可用于預(yù)測血行播散性肺結(jié)核合并ARDS的病情，如AST、ALT、D-二聚體、血紅蛋白等[10,11]。在感染結(jié)核分枝桿菌后，炎癥細(xì)胞在肺泡內(nèi)積累，釋放顆粒酶和氧化劑，參與局部炎癥和重疊反應(yīng)；同時(shí)破壞肺泡間質(zhì)，加重氧合功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致ARDS[12]。如果這個(gè)過程繼續(xù)發(fā)展，細(xì)胞因子激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致其他器官功能障礙，會(huì)導(dǎo)致AST和ALT上升。研究顯示，血紅蛋白是血行播散性肺結(jié)核發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測因子[13]。楊揚(yáng)等[14]研究顯示，伴貧血的血行播散型肺結(jié)核患者更容易發(fā)生低氧血癥，進(jìn)而發(fā)生ARDS。D-二聚體是纖溶過程中形成的二聚體纖維蛋白降解產(chǎn)物，是ARDS發(fā)展和患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[6]。本研究中患者均存在不同程度的貧血、低蛋白血癥及肝功能異常，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15]。

綜上所述，血行播散性肺結(jié)核合并ARDS的診斷以痰結(jié)核菌涂片、胸部CT檢查結(jié)合血?dú)夥治鰹橹鳎瑐€(gè)體化抗結(jié)核、腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合機(jī)械通氣對(duì)患者的治療效果較好，重癥患者預(yù)后較差。

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梅早仙(E-mail: 1796135865@qq.com)

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2015-01-27)