鄭 齊，翟志光

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700）

薛雪痰飲證治探驪

鄭 齊，翟志光

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700）

薛雪醫(yī)案中對(duì)痰飲的診治，在病機(jī)方面主要有兩點(diǎn)：其一為陽(yáng)虛不運(yùn)、痰飲內(nèi)停，其二為郁熱煉液、液聚為痰。根據(jù)其病機(jī)確定治法，寒痰水飲重在溫陽(yáng)化飲，熱郁痰凝重在清熱化痰解郁。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)薛雪辨治痰飲有兩點(diǎn)重要的特色：其一是倡溫通陽(yáng)氣，其二是重三因制宜，反映了其診治痰飲的學(xué)術(shù)思想。

薛雪；痰飲；學(xué)術(shù)思想

中醫(yī)學(xué)痰飲證治自仲景肇始其端后，代有傳承，及至丹溪立百病兼痰之論，彰顯了從痰辨治雜病的學(xué)術(shù)特色之后，痰飲證治理論發(fā)展達(dá)到了新的高度。清代崛起的溫病學(xué)派，雖然其學(xué)術(shù)的著力點(diǎn)在于中醫(yī)外感病的診治，但他們從來(lái)也沒(méi)忽視對(duì)內(nèi)傷雜病診療規(guī)律的探索，甚至達(dá)到了較高的水平，薛雪就是其中的代表人物。其名著《濕熱論》闡發(fā)了濕熱類溫病的發(fā)生、發(fā)展、辨治的一般規(guī)律，不僅成為指導(dǎo)濕熱類溫病診療的圭臬，而且對(duì)于豐富內(nèi)傷雜病中濕熱證的治法也有很強(qiáng)的實(shí)踐意義。而痰濕同源，細(xì)繹其醫(yī)案會(huì)發(fā)現(xiàn)，他對(duì)痰飲證治的診療亦獨(dú)具匠心、頗成體系，這也許是其開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)濕熱病診療理論的基石。薛氏的醫(yī)案經(jīng)后人輯錄的主要有《三家醫(yī)案合刻·薛案》與《掃葉莊醫(yī)案》，與痰飲證治的相關(guān)內(nèi)容散見(jiàn)于各篇，但在《掃葉莊醫(yī)案》中專有“痰飲喘咳水氣腫脹”一篇，有一定系統(tǒng)性，現(xiàn)將薛氏痰飲證治的思想，總結(jié)如下。

1 病機(jī)擇要

痰飲是人體津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，一般以較稠濁的為痰，清稀的為飲。痰因生成原因之不同，有寒痰、熱痰、濕痰、風(fēng)痰、郁痰、頑痰之異；飲則依停聚部位之差別，有痰飲、懸飲、溢飲、支飲之分。歷代醫(yī)家對(duì)痰飲的論述側(cè)重點(diǎn)不同，有的痰飲分論，有的詳及一端，而薛氏是痰飲合論，并未對(duì)二者做很嚴(yán)格的區(qū)分，“痰飲皆陰濁”［1］，病理性質(zhì)相同，所以治療上也有趨同性。但是二者在致病特點(diǎn)上仍有差異。對(duì)于哮癥，薛氏多從飲論；而對(duì)于一般的喘嗽、頸部的結(jié)節(jié)，薛氏多從痰論?？偲饋?lái)看，病機(jī)不外寒熱二端。

1.1 陽(yáng)虛不運(yùn)，痰飲內(nèi)停

由于肺脾腎三臟陽(yáng)氣虧虛，不能蒸騰氣化津液，致使津液停聚，變生痰飲，這是痰飲形成的主要病機(jī)。在薛氏《掃葉莊醫(yī)案》痰飲病篇的治療中，大部分醫(yī)案皆屬此類。薛氏尤其重視脾腎二臟對(duì)于本證形成的重要性，強(qiáng)調(diào)“脾陽(yáng)鼓運(yùn)水谷之氣，何以化濕變痰，腎陽(yáng)潛藏，斯水液無(wú)從上泛而為痰喘”［1］，“仲景論飲非一，總以外飲治脾，內(nèi)飲治腎為要法”［1］，“再論痰飲，莫詳仲景，由水液上泛者治腎，食減不運(yùn)者治脾”［1］?？梢?jiàn)，薛氏認(rèn)為脾陽(yáng)不運(yùn)和腎失攝納，是本證形成的重要機(jī)制。

1.2 郁熱煉液，液聚為痰

由于各種原因?qū)е玛?yáng)熱內(nèi)郁，煎熬陰津，日久液煉為痰。具體而言，又有兩端：其一為陰虛火旺、煉液為痰，主要見(jiàn)于其虛勞病的治療中，薛氏謂其“真陰虧損，五液蒸痰”［1］，多為氣血陰陽(yáng)本虛與痰濁痰濕標(biāo)實(shí)互見(jiàn)；其二為氣滯津凝、熱郁痰結(jié)，主要見(jiàn)于頸部、咽部痰結(jié)病證的治療中，薛氏謂其“氣結(jié)在上，津不運(yùn)行，蒸變濁痰，由無(wú)形漸變有形”［1］。熱聚痰凝遂使氣機(jī)郁滯，氣機(jī)郁滯又會(huì)加重津停痰阻，二者互為因果、矛盾錯(cuò)雜。

2 治法鉤玄

因機(jī)立法，方從法出。既然薛氏對(duì)痰飲病機(jī)的認(rèn)識(shí)有寒熱兩端，其治法也不外從此兩端入手。寒痰水飲重在溫陽(yáng)化飲，熱郁痰凝重在清熱化痰解郁。

2.1 溫陽(yáng)化飲

因陽(yáng)虛不運(yùn)、痰飲內(nèi)停，視肺、脾、腎三臟病位之不同，分別施以溫肺化飲、溫脾化濕、溫腎納氣諸法。溫肺化飲法多仿仲景痰飲病篇治療陽(yáng)虛支飲的小青龍湯及其五加減法；溫脾化濕主要針對(duì)痰濕中阻之證，芳香化濕、通陽(yáng)化氣、淡滲利水諸法合用，此乃薛氏最擅；溫腎納氣主要針對(duì)腎陽(yáng)虧虛、水泛為痰之證，攝納浮陽(yáng)、補(bǔ)腎助藏。

2.1.1 寒飲伏肺法仲景 寒飲伏肺之證，患者陽(yáng)氣素弱，痰濕內(nèi)盛，加之感受外寒，郁閉肺氣，肺氣失宣，導(dǎo)致寒飲伏肺。薛氏多取法《金匱要略》痰飲病篇治療外寒內(nèi)飲的小青龍湯及其五加減法，靈活化裁。

寒天痰嗽，乃陽(yáng)氣微弱，不能護(hù)衛(wèi)，風(fēng)冷來(lái)侵而起，久則飲泛上逆，入暮為劇。飲屬陰濁耳，仍發(fā)散清肺，仿仲景飲門議治（桂枝、五味、杏仁、茯苓、炙草、干姜［1］）。

本案病機(jī)敘述較為清楚，顯系外寒引動(dòng)內(nèi)飲之證，飲為陰邪，午后陽(yáng)氣衰減，陽(yáng)不化飲，諸證加劇。薛氏亦明言“仿仲景飲門議治”。從方藥來(lái)看，本方是五加減小青龍湯的第一方——桂苓五味甘草湯加干姜、杏仁。桂苓五味甘草湯原是仲景為服用小青龍湯后發(fā)生沖氣變證而設(shè)，薛氏并未拘泥于此，而將其化裁應(yīng)用于外寒內(nèi)飲之治。該方較小青龍湯，少了麻黃、半夏、細(xì)辛之溫燥，同時(shí)亦去除了白芍之陰柔，散與收的力量都較為緩和，且多了茯苓淡滲水濕。在此基礎(chǔ)上，薛氏加干姜溫陽(yáng)散寒，加杏仁宣降肺氣（這兩味藥也是五加減小青龍湯的其他加減法），共奏外散風(fēng)寒、內(nèi)化寒飲之功。如果“脊骨中冷，深夜痰升欲坐”，屬“少陰寒飲上泛”，則桂苓五味甘草湯加淡干姜、北細(xì)辛，用藥重在入少陰，溫化寒飲。如咳喘較重，不能安枕，薛氏則在桂苓五味甘草湯加干姜、白芍，這就基本上是小青龍湯去麻、辛，小青龍湯去麻、辛也是薛氏在寒飲伏肺一證常用的處方，他很注重方劑中發(fā)散與收斂之間的配伍，白芍與桂枝一收一散、與干姜一陰一陽(yáng)，使全方剛?cè)嵯酀?jì)，燥濕得宜?？傊?，薛氏治療本證，取法仲景，而又師古不泥，值得深究。

2.1.2 痰濕中阻重分消 痰濕中阻之證，多以平素脾胃不健，水濕內(nèi)停，濕聚日久為痰，痰濕日久亦可化熱，遂為濕熱郁遏中焦，每于夏秋，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，諸癥加重。薛氏于此證調(diào)理，多從三焦入手，宣濕、化濕、燥濕、滲濕、勝濕，諸法合用，分消濕滯。

脈濡，中宮陽(yáng)不主運(yùn)，濕濁聚痰，不饑不渴不食（桂枝木、草果、廣皮、茯苓、厚樸、炒谷芽［1］）。

本案是較為典型的痰濕中阻之證，在薛氏醫(yī)案中極為常見(jiàn)。其以桂枝通陽(yáng)化濕，以草果、厚樸芳香化濕，以陳皮苦溫燥濕，以茯苓淡滲水濕，諸法合用，陽(yáng)氣得化得展，痰濕得以分消走泄。痰濕中阻之證，極易化熱，遂為濕熱中阻，“濕多熱少，則蒙上流下”“濕熱俱多，則下閉上壅，三焦俱困矣”，而三焦氣化、水行又皆以中焦脾胃為樞紐，“夏季之濕郁，必傷太陰脾，濕甚生熱，熱必窒于陽(yáng)明胃脈，全以宣通氣分，使氣通濕走熱清”［1］。治療當(dāng)抓住要害，以調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)三焦正常氣化功能為主要宗旨。于此類病證，薛氏最喜用厚樸、廣皮、苓皮、茵陳相伍。茵陳、茯苓皮共同點(diǎn)是利濕退熱而不傷陽(yáng)氣，厚樸和陳皮均偏溫燥，似與濕熱病證不合，但濕邪終屬陰邪，得溫始化，盡管此時(shí)與熱邪糾結(jié)一處，亦應(yīng)在清熱的同時(shí)，輔以溫燥之品，相伍而行。否則一味清熱利濕，陽(yáng)氣受損，濕邪終不得化。后世吳鞠通“徒清熱則濕不退、徒祛濕則熱愈熾”之語(yǔ)，可謂深得薛氏三昧。

2.1.3 陽(yáng)虛水泛培腎氣 腎陽(yáng)虧虛、水泛為痰之證多見(jiàn)于久病咳喘，肺虛及腎，耗傷腎氣，攝納無(wú)權(quán)，導(dǎo)致氣不歸元，虛喘痰嗽。治療的重點(diǎn)在于補(bǔ)腎助藏，由于腎陰腎陽(yáng)互根互用，所以薛氏注重滋補(bǔ)陰精以攝納陽(yáng)氣，如七味都?xì)馔?、薛氏加減八味丸等是其常用之方，已寓陰中求陽(yáng)之義。即便溫補(bǔ)腎陽(yáng)，也倡柔劑養(yǎng)陽(yáng)，避免用過(guò)于剛燥的溫陽(yáng)藥耗傷陰血。

2.2 清熱化痰解郁

本法主治病證多因郁熱煉液，液聚為痰。如屬陰虛火旺、煉液為痰，則重在補(bǔ)益下焦、填精益髓；如屬氣滯津凝、熱郁痰結(jié)，則以行氣解郁、咸寒軟堅(jiān)為法。

2.2.1 虛火煉痰 虛火煉痰多見(jiàn)于薛氏醫(yī)案虛勞篇中，此時(shí)真陰虧損為本，痰濁內(nèi)盛為標(biāo)，重在補(bǔ)益下焦、填精益髓以治其本。

奔走動(dòng)陽(yáng)失血，繼而咳嗽吐痰，由真陰虧損，五液蒸痰。趁此胃口頗旺，以靜藥填陰攝陽(yáng)（熟地、阿膠、女貞子、天冬、米仁、刮白龜板、咸秋石、知母、霍山石斛［1］）。

本案為虛勞患者，因勞倦耗氣，氣不攝血，失血后則陰虛更著，虛火上炎，煉液生痰。方中以熟地、阿膠、石斛滋陰養(yǎng)血，女貞子、天冬、龜板、知母皆為滋陰降火而設(shè)。本證的治療，難在如何處理滋陰與化痰之間的矛盾，薛氏也認(rèn)識(shí)到“滋陰血藥多膩，為痰樹幟矣”［1］，“從來(lái)酒客喜食爽口之物，不用滯膩甜食……滋陰如地黃、萸肉，皆與體質(zhì)不相投矣”［1］。本案中值得注意的是“趁此胃口頗旺”，這是薛氏治療本證的尺度，“胃旺能納谷，當(dāng)專理下焦，不必以痰為慮”［1］。另外，方中亦有苡仁，意在滲濕泄熱，一來(lái)祛濕以絕生痰之源，二來(lái)防止滋陰藥助濕釀痰。無(wú)論是虛火煉痰，還是痰熱傷陰，都會(huì)造成濕熱和陰虛兩類具有矛盾性的病機(jī)共存一處。前文已述及濕熱并存就具有一定的矛盾性，此時(shí)又添陰虛與痰濕一對(duì)具有矛盾性的病機(jī)，處理起來(lái)更加棘手。此類證候治療關(guān)鍵在于清熱、燥濕、養(yǎng)陰三種治法的比例與各自切入時(shí)機(jī)的把握，另外對(duì)具有這三類功效的藥物也需要認(rèn)真選擇。清熱多以甘寒養(yǎng)陰之品，或苦寒配以甘寒，一般少用淡滲水濕，多以燥濕之品應(yīng)對(duì)濕邪；養(yǎng)陰盡量使用味薄不膩之品，避免助濕。

2.2.2 氣郁痰凝 氣郁痰凝一證，多因情志不暢、肝氣郁結(jié)，氣郁津停，津聚為痰，多在肝經(jīng)循行部位如頸部、咽部、乳房，結(jié)成痰核。治療上一面要行氣解郁、條達(dá)肝氣，一面要咸寒軟堅(jiān)、化痰散結(jié)。

肝虛痰病，結(jié)在項(xiàng)下（海石、香附、連翹、夏枯草、土貝母、天花粉、青黛、金銀花［1］）。

本案記述較簡(jiǎn)，但為典型的氣郁痰凝、頸部痰結(jié)的病證，當(dāng)今臨床亦十分常見(jiàn)。薛氏以香附疏肝解郁，以海石咸寒軟堅(jiān)，以連翹、夏枯草、土貝母、天花粉化痰散結(jié)消腫，以青黛、金銀花清泄肝熱，全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍全面，且選藥精當(dāng)，頗有實(shí)用價(jià)值。

3 特色擷英

除了以上提到的兩大類治法外，薛氏治痰飲還有兩點(diǎn)重要的特色：其一是倡溫通陽(yáng)氣，其二是重三因制宜。

仲景明訓(xùn)“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，薛氏在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出溫通陽(yáng)氣、化濕行氣之法，這也是他基于對(duì)濕證診療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的理論總結(jié)，“陽(yáng)微濕聚成利，必溫通其陽(yáng)，斯?jié)窨勺摺保?］。該法與溫陽(yáng)法有所不同，主要針對(duì)濕遏氣機(jī)、清陽(yáng)被郁的病機(jī)，是對(duì)“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”這一原則的實(shí)踐。小便通利則說(shuō)明陽(yáng)氣得通，升降有序，氣化有權(quán)。薛氏也將這一法度應(yīng)用于痰濕證的治療，或是單獨(dú)應(yīng)用，或是將桂枝、薤白等通陽(yáng)散結(jié)、走而不守之品伍于溫陽(yáng)燠濕之劑之中，使溫中有通，寓通于溫。

三因制宜是《內(nèi)經(jīng)》法天則地、從容人事思想在養(yǎng)生與治療理論方面的體現(xiàn)。即因時(shí)、因地、因人制宜，是指治療疾病要根據(jù)季節(jié)、地域以及人體的體質(zhì)、性別、年齡等不同而制定適宜的治療方法。歷代的著名醫(yī)家皆將其視為治法的大則，薛氏也不例外。在痰飲病辨治過(guò)程中，他很注意這方面的因素。比如他治療一個(gè)自幼年間罹患哮喘的患者，認(rèn)為是飲邪深伏于絡(luò)脈之中，此時(shí)再用一般的發(fā)散、溫補(bǔ)之法都無(wú)效，所以主張“宜夏月陰氣在內(nèi)時(shí)候，艾灸肺俞等穴，更安靜護(hù)養(yǎng)百日。一交秋分，暖護(hù)背部，勿得懈弛”［1］。在夏月陽(yáng)氣發(fā)散之時(shí)，用艾灸穴位，以期溫通經(jīng)氣、化飲祛濕。而到了秋分，陰陽(yáng)勻平、陰氣始長(zhǎng)、陽(yáng)氣始衰之時(shí)，注意調(diào)護(hù)，防寒保暖。于此，其因時(shí)制宜的思想可見(jiàn)一斑。

［1］薛雪著．掃葉莊醫(yī)案［M］∥裘吉生輯．珍本醫(yī)書集成（第四冊(cè)）.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998：669，670，658，675，670，670，686，658，661，657，652，687，665，670.

（編輯：翟春濤）

Research on the treatment of phlegm syndrome by Xue Xue

Zheng Qi，Zhai Zhiguang
（Institute of Basic Theory，China Academy of Chinese Medicine Science，Beijing 100700）

There are two points in his pathogenesis academic thought on the diagnosis and treatment thought of phlegm from Xue Xue′s medical records.Phlegm fluid retented because Yangqi was not working and pathogenic heat stew Yin Fluid so phlegm formed.Treatment principle aimed at pathogenesis，reflected two distinguishing features，one was warmming and passing Yangqi，the other was three suiting measures to different conditions.

Xue Xue；phlegm syndrome；academic thought

R221

A

1671-0258（2016）04-0004-03

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目（YZ-1415）；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目（YZ-1423）

鄭齊，E-mail：826279078@qq.com

翟志光，副研究員，E-mail：zzgvvv@126.com