丁品品，朱 佳

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

張錫純治痰的經(jīng)驗

Zhang Xichun′s experience for the treatment of phlegm

丁品品，朱 佳

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

痰為體內水液代謝異常形成的一種病理產物，狹義之痰常見于肺臟病中，尤多見于咳嗽病中。張錫純是近代中醫(yī)大家，臨證治痰重視調理肺、脾、腎三臟，兼顧其他，其辨證精道，用藥準確大膽，治法多變，療效顯著。學習其治痰的經(jīng)驗，對于我們提高臨床療效會有很大幫助。

張錫純；痰；經(jīng)驗總結

痰是體內水液代謝異常所形成的一種病理產物，有廣義和狹義之分。狹義之痰常見于肺臟病中，尤多見于咳嗽病中。與現(xiàn)代醫(yī)學相比，中醫(yī)在治痰方面有其獨特的優(yōu)勢。張錫純是近代的中醫(yī)大家，提倡“衷中參西”，主張“師古而不泥古，參西而不背中”，著有《醫(yī)學衷中參西錄》，被譽為“中國近代醫(yī)學第一人”。其治病宗《內經(jīng)》，法仲景，時刻注意顧護中氣，強調氣機升降相因，臨證中西并用，內外兼施，療效卓絕，屢起沉疴危證。先生在治痰方面重視肺、脾、腎三臟，兼顧其他，辨證精道，用藥準確大膽，治法多變，療效顯著。茲就其在治痰方面的經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 祛痰降逆

肺居上焦，為相傅之官，是水之上源，其功能司呼吸，主宣發(fā)肅降。且肺為華蓋，又為嬌臟，外邪侵襲，肺臟首當其沖，肺臟既病，失其宣發(fā)肅降之能，則水液代謝失常，痰飲由生。張錫純認為肺胞為玲瓏通徹之體，具闔辟之機。其闔辟之機無礙，方能正常發(fā)揮作用［1］。所以其遇痰嗽之病，首先注重調理肺臟，以恢復其闔辟之機為要。若因痰涎壅盛，壅阻氣道，肺氣上逆而作咳者，常用蘇子、牛蒡子、生赭石。蘇子、牛蒡子同用可清痰降逆，使逆氣下行，還能引藥力速于下行。俾生赭石重墜之力，鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，以恢復肺臟肅降之能。張氏臨證喜重用赭石，謂“乃如此良藥，今人罕用，間有用者，不過二三錢，藥不勝病，用與不用同也……且赭石所以能鎮(zhèn)逆氣，能下有形瘀滯者，以其饒有重墜之力，于氣分實分毫無損”。氣虛者宜與人參同用，以策萬全。張氏臨床還喜用單藥重劑，如運用一味萊菔子湯治療痰涎壅盛之喘咳，療效顯著。

2 健脾升清

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”［2］，體內水液代謝與脾胃運化功能密切相關。且“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾胃虛弱，水液失于運化，則釀濕生痰；脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃既虛，則升降失序，清濁相混，亦可生痰。故張氏治療因脾胃虛弱，中氣轉運無力，釀濕生痰者，常用自擬之健脾化痰丸以健脾化痰、止咳平喘。方中以白術為補益脾胃之主藥，為防其壅滯之弊，佐以雞內金之善消瘀積者，則補益與宣通并用?！百轮薪箽饣?，壯旺流通，精液四布，清升濁降，痰之根柢蠲除矣［1］”。復以半夏、南星燥濕化痰以治痰之標。“人身無倒上之痰，天下無逆流之水，故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦順矣”。痰雖為有形之邪，卻與無形之氣密切相關。痰液積聚易致氣機不利，氣虛、氣滯也可導致痰液積聚。故以生山藥健運脾胃，以復脾臟升清之能，言“山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，固攝氣化，寧嗽定喘。能滋陰又能利濕，能潤滑又能收澀，最善養(yǎng)肺［1］”。佐以生赭石、陳皮、牛蒡子之屬，增強胃腑降濁之力，且此數(shù)藥皆能清痰涎、利肺氣，利于恢復脾胃升清降濁之能。此亦符合內經(jīng)“虛則補其母”“培土生金”之意。

3 斂腎降沖

《素問·逆調論》云“腎者水臟，主津液”［3］，痰者亦水也。明·王節(jié)齋提出“痰之本，腎也，原于腎”。張景岳亦云“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”。張錫純認同景岳的觀點，并有所發(fā)揮。張氏認為痰之標在胃，痰之本原在于腎。而痰之所以上干，源于沖氣之上逆，故其治宜斂腎降沖。“腎主閉藏，以膀胱為腑者也。其閉藏之力，有時不固，必注其氣于膀胱。膀胱膨脹，不能空虛若谷，即不能吸引胃中水飲，速于下行而為小便，此痰之所由來也。又腎之上為血海，奇經(jīng)之沖脈也。其脈上隸陽明，下連少陰，為其下連少陰也，故腎中氣化不攝，則沖氣易于上干。為其上隸陽明也，沖氣上干，胃氣亦多上逆，不能息息下行以運化水飲，此又痰之所由來也［1］”。張氏還指出世醫(yī)治痰習用《局方》二陳湯，然而其只能治痰之標，而不能治痰之本。遂根據(jù)臨床體會自擬理痰湯，方中半夏為君，以降沖胃之逆。重用芡實，以收斂沖氣，更能收斂腎氣，而厚其閉藏之力。腎之氣化治，膀胱與沖之氣化自無不治，痰之本原清矣。且痰與濕本屬同類，治濕不利小便，非其治也，故張氏于此方中又加芍藥、茯苓利小便以祛痰濕。方中雖然陳皮、半夏同用，此與二陳湯同，但其本意卻與二陳湯迥異，“用陳皮者，非借其化痰之力，實借行氣之力，佐半夏以降逆氣，并以行芡實、脂麻、柏實之滯膩也［1］”。

4 溫養(yǎng)心肺

心肺同居上焦，當太陽部位，為陽臟，主一身之陽。張氏認為痰飲的生成與心肺陽氣的虛衰也有密切的關系?！捌潢枤庑?，若日麗中天，暖光下照。而胃中所納水谷，實借其陽氣宣通之力，以運化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便。清升濁降，痰飲何由而生”。若“心肺陽虛，致脾濕不升，胃郁不降，飲食不能運化精微，變?yōu)轱嬜C。停于胃口為滿悶，溢于膈上為短氣，漬于肺竅為喘促，滯膩咽喉則咳吐黏涎”［1］。故宗《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”之意，自擬理飲湯以溫養(yǎng)心肺之陽，方以桂枝、干姜助心肺之陽以宣通之，白術、茯苓、甘草理脾胃之濕而淡滲之。俾心肺陽氣健旺，脾胃升降正常，則痰濕陰霾自散。張氏治療陽虛作痰者，常聯(lián)合應用干姜、五味子以溫化。引鄒潤安語“干姜溫脾肺，是治咳之來路，來路清則咳之源絕矣；五味子使肺氣下歸于腎，是治咳之去路，去路清則氣肅降矣”，誠見道之言。

5 清心火，益腎陰

心者火也，腎者水也，心火需下降于腎，使腎水不寒；腎水需上濟于心，使心火不亢。水火既濟，方能陰陽和諧。張錫純認為心腎功能失調也能釀濕生痰?！澳I虛則水津不能上輸以鎮(zhèn)心，而心易生熱，是由腎病而及心也；心因思慮過度生熱，必暗吸腎之真陰以自救，則腎易虧耗，是由心病而及腎也。由是心腎交病，思慮愈多，熱熾液凝，痰涎壅滯矣［1］”。本證之痰實為虛中兼實之痰，其虛宜補，實當散，用藥當補虛與開痰兼顧，故擬龍蠔理痰湯以治之。方中以生龍骨、生牡蠣為主藥，《神農本草經(jīng)》載龍骨主咳逆、牡蠣主軟堅化痰。張氏謂其“能開痰亦能補虛”，寧心固腎，安神清熱，使水火既濟則痰涎自化。陳修園亦言“痰水也，隨火而上升，龍骨能引逆上之火、泛濫之水下歸其宅，若與牡蠣同用，為治痰之神品”。

6 滋肝陰，化痰結

《素問·刺禁論》［2］曰“肝生于左，肺藏于右”，左者宜升，右者宜降，肝與肺，一升一降、相反相成，兩者協(xié)調則臟腑氣機正常。肝為風木之臟，喜調達而惡抑郁，若肝木失其調達，郁而化火，煉液成痰，痰火上擾，木火刑金，則肝肺同病。張氏治療本證常用芍藥。鐘建岳［3］通過總結分析張氏的治痰5方，發(fā)現(xiàn)其中3方有芍藥，認為芍藥在此絕非僅取其酸斂、陰柔，而是與張氏治痰思想密切相關。痰之標在肺，痰之本在腎，腎之不足，必致肝之不足。芍藥善滋肝陰，預防其逆而上沖。況且芍藥能開陰結，善通小便，小便利而痰飲自減。

張錫純還善于運用外治法治痰，《醫(yī)學衷中參西錄》中記載了其用點天突穴法治療痰厥、捏結喉法促進痰液排出的案例，取得很好的效果。

總之，張錫純作為我國近代著名的中醫(yī)學家，其思想之深邃，治法之多變，我們仍需要認真學習領會，使中醫(yī)藥在臨床上發(fā)揮更大的作用。

［1］張錫純，吳少禎，于華蕓.醫(yī)學衷中參西錄［M］.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，2011.

［2］田代華整理.黃帝內經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：68-138.

［3］鐘建岳.張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》治痰特點探析［J］.湖北中醫(yī)雜志，2010，32（2）：61.

（編輯：張世霞）

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朱佳，主任中醫(yī)師，教授，博士生導師，E-mail：jsnjzj@163.com