張　艷

（浙江省臨海市中醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的綜合性預(yù)防及護(hù)理

張艷

（浙江省臨海市中醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，如不及時(shí)防治，血栓脫離原發(fā)部位，可引起急性肺栓塞危及生命。臨床研究表明，各科住院患者DVT的發(fā)生概率不同，外科和神經(jīng)外科15%～40%，髖、膝關(guān)節(jié)置換或髖部手術(shù)40%～60%；嚴(yán)重創(chuàng)傷40%～80%，脊髓損傷60%～80%［1］。目前的手術(shù)或藥物治療效果不太滿意，但對(duì)高危患者施行藥物和護(hù)理干預(yù)，可大大降低其發(fā)生率。我們對(duì)100例大手術(shù)患者采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防，并改進(jìn)了術(shù)后護(hù)理，結(jié)果僅有8例出現(xiàn)DVT，經(jīng)及時(shí)處理后恢復(fù)良好，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共100例，均為2013年1月至2014年9月例骨科大手術(shù)患者，男59例，女41例；年齡35～80歲。術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成8例，男5例、女3例，發(fā)生率8%；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2例，股骨干骨折術(shù)4例；既往有血栓形成史1例。根據(jù)ACCP指南評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)分級(jí)，全部病例均為DVT極高?；颊?。

2　護(hù)理方法

基本預(yù)防措施：①對(duì)每位新入院、術(shù)后、病情變化的患者常規(guī)進(jìn)行VTE評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員需耐心向評(píng)估為高危DVT患者及家屬介紹此病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施，使其能主動(dòng)配合治療，并在其床尾懸掛印有紅色“高危DVT”字樣的警示牌，以引起醫(yī)患雙方的高度重視。②術(shù)后抬高患肢，返回病房即開(kāi)始下肢按摩，由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，促進(jìn)靜脈血液回流。同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。③術(shù)后臥床期間需定時(shí)更換體位，每小時(shí)1～2次，避免膝下墊枕，過(guò)度屈髖，防止深靜脈回流障礙。④鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)督并檢查患者的活動(dòng)情況。⑤盡可能早期離床活動(dòng)，逐漸增加肢體各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及肌力鍛煉。⑥術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水引起血液黏度增加，并且術(shù)后慎用止血藥物。⑦盡量避免下肢靜脈輸液，以避免靜脈炎的發(fā)生。⑧對(duì)吸煙患者進(jìn)行戒煙宣教，避免煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流。⑨建議患者飲食宜清淡、低脂，忌辛辣刺激、肥膩之品。保持大便通暢，多飲水，多食纖維素豐富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必要時(shí)用開(kāi)塞露、麻仁軟膠囊等導(dǎo)瀉，避免因排便困難引起腹壓增高而影響靜脈回流。⑩勿使用過(guò)緊衣物，如腰帶、緊身內(nèi)衣，避免血液瘀滯。

物理預(yù)防措施：主要應(yīng)用逐級(jí)加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等物理方法，利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并防止足、股部靜脈血流遲緩，促進(jìn)血液回流，增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈瘀滯，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。根據(jù)年齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及手術(shù)等級(jí)，可只選用彈力襪，或彈力襪加間歇充氣加壓裝置。彈力襪穿著長(zhǎng)度從足部到大腿根部，襪的近端不能有彈力圈，以避免近端壓力過(guò)大，反而影響靜脈回流。間歇充氣加壓裝置在使用時(shí)應(yīng)檢查各接口的密閉性，防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)及導(dǎo)管處，同時(shí)注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對(duì)于患肢無(wú)法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌，禁用物理預(yù)防措施的情況有充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管患有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或患有其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。

藥物預(yù)防措施：楊剛等［2］認(rèn)為低分子肝素鈣可作為預(yù)防DVT的首選藥物。我科采用手術(shù)12h前或術(shù)后12～24h給予低分子肝素鈣0.4mL腹壁皮下注射，每日1次，用藥時(shí)間7～10天，注射部位在腹壁外側(cè)，左右交替。用藥期間要遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，注意觀察有無(wú)牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)以及注射部位出血等情況。有關(guān)研究表明低分子肝素的使用不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，且能達(dá)到預(yù)防和治療DVT的目的［3］。對(duì)關(guān)節(jié)置換患者選用利伐沙班1片口服，每日1次，該藥不良反應(yīng)較少，抗凝效果良好，口服能減少注射帶來(lái)的痛苦，且無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能，方便出院患者在家抗凝治療。

應(yīng)嚴(yán)密觀察臥床患者肢體的膚色、感覺(jué)、溫度及腫脹程度，必要時(shí)用皮尺測(cè)量雙下肢同一平面的周徑進(jìn)行對(duì)比，以了解腫脹情況。也可遵醫(yī)囑作D-2聚體檢測(cè)及血管B超檢查。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時(shí)，要意識(shí)到肺栓塞的可能，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3　結(jié)果

100例中，僅有8例分別有不同程度腫脹、疼痛、腓腸肌壓痛等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生，采取相應(yīng)處理后無(wú)1例發(fā)生肺栓塞。

4　討論

DVT多發(fā)生于手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床的患者，其發(fā)病機(jī)理與手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)急及制動(dòng)等多種因素有關(guān)。血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個(gè)主要因素。此外骨科手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位、術(shù)中止血帶的應(yīng)用、過(guò)度旋轉(zhuǎn)和牽拉以及骨水泥聚合產(chǎn)熱的損傷，都使鄰近血管受到間接損傷的概率大大增加。因此醫(yī)生手術(shù)操作應(yīng)盡量輕巧、精細(xì)，規(guī)范使用止血帶，縮短手術(shù)時(shí)間，減少血管內(nèi)膜損傷。DVT的高危期常在骨科大手術(shù)后24h內(nèi)，在此期間要密切觀察雙下肢靜脈回流情況，24h后鼓勵(lì)患者進(jìn)行離床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。雖然DVT是骨科大手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，但只要高度重視，下肢深靜脈血栓是可以預(yù)防的。文獻(xiàn)報(bào)道沒(méi)有采取血栓預(yù)防措施，外科手術(shù)后發(fā)生率達(dá)50%，約50%的DVT在術(shù)中發(fā)生，其中50%在72h內(nèi)自行溶解［4］，但危險(xiǎn)性大多會(huì)持續(xù)數(shù)月。進(jìn)行術(shù)前DVT危險(xiǎn)度的評(píng)估，術(shù)后采用多種預(yù)防護(hù)理措施，DVT發(fā)生率降為8%。因此，對(duì)骨科大手術(shù)后患者采取基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防的綜合預(yù)防護(hù)理措施能有效降低術(shù)后DVT發(fā)生率，從而降低肺栓塞等并發(fā)癥。

［1］ Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy［J］.Chest，2004，126：338-400.

［2］ 楊剛，呂厚山，高健.低分子肝素預(yù)防人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究［J］.中華外科雜志，2000，38（1）：25-27.

［3］ 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：819-822.

［4］ Kearon C.Natural history of venous thromboembolism［J］.Circulation，2003，23：122-130.

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1004-2814（2016）02-0182-02

2015-09-28