曹樹偉，張靜，郭志勇，孫鵬，薛明，郭喜田(威海市立醫(yī)院，山東威海6400；長春市中心醫(yī)院)

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介入術(shù)聯(lián)合術(shù)后抗凝溶栓治療下肢深靜脈血栓形成效果觀察

曹樹偉1，張靜1，郭志勇1，孫鵬2，薛明1，郭喜田1(1威海市立醫(yī)院，山東威海264200；2長春市中心醫(yī)院)

摘要：目的探討介入術(shù)聯(lián)合術(shù)后抗凝溶栓治療下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)的臨床效果。方法選擇LEDVT患者74例,均行介入手術(shù)，術(shù)后輔以抗凝溶栓治療。治療第6天，評價臨床療效，計算總有效率和優(yōu)良率；記錄患者治療前及治療第6天大腿、小腿周徑差和消腫率，以及治療1周臟器出血情況。結(jié)果74例患者手術(shù)均成功，治療第6天總有效率為98.6%，優(yōu)良率為89.2%?；颊咧委熐凹爸委煹?天大腿周徑差分別為(5.52±1.47)、(1.71±1.29)cm，小腿周徑差分別為(5.16±1.08)、(1.54±0.87)cm；治療前后比較，P均<0.05?；颊咧委煹?天大腿消腫率為71.4%±20.1%，小腿消腫率為74.7%±20.3%?；颊咧委?周均無臟器出血。結(jié)論介入聯(lián)合術(shù)后抗凝溶栓治療LEDVT的臨床效果較好，安全性高。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓形成；介入治療；下肢血管；抗凝溶栓治療

下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是因炎癥、靜脈壁損傷或靜脈受壓迫，血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)而阻塞靜脈管腔，從而導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種周圍血管性疾病[1]。LEDVT可能會引發(fā)肺動脈栓塞(PE)和靜脈血栓后綜合征(PTS)[2]。以往對其治療主要采用單純?nèi)芩ㄋ幬镬o脈注射或手術(shù)等，但療效較差，且存在臟器出血等溶栓風(fēng)險、手術(shù)治療創(chuàng)傷較大[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入治療已經(jīng)日趨成熟，具有微創(chuàng)、高效、住院時間短等優(yōu)勢[4]，患者易于接受。2011年8月～2014年11月，我們對74例LEDVT患者行介入術(shù)聯(lián)合術(shù)后抗凝溶栓治療。現(xiàn)分析結(jié)果，并報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期威海市立醫(yī)院收治的LEDVT患者74例，男52例、女22例，年齡48～76(55±4)歲，病程1～13 d?；颊呔?jīng)靜脈血管造影檢查確診[5]，臨床表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢后癥狀減輕，腓腸肌壓痛，呈紅色或青紫色。有明確誘因者56例，其中骨科手術(shù)后臥床24例、外傷史12例、惡性腫瘤6例、剖腹產(chǎn)后5例、久坐6例、長期口服避孕藥3例，余18例無明確誘因。疑似肺栓塞10例，伴有陣發(fā)性咳嗽、呼吸困難、胸悶等癥狀，血氧飽和度<70%，D-二聚體水平超過正常范圍2～4倍?；颊呷芩ㄇ熬萌胂虑混o脈濾器，其中8例因惡性腫瘤晚期或年齡較大未行濾器取出術(shù)，其余患者溶栓30～45天內(nèi)取出。

1.2治療方法

1.2.1介入治療患者取仰臥位，局部麻醉下行介入治療。①下腔靜脈造影：采用改良Seldinger法穿刺健側(cè)股靜脈，置靜脈鞘，經(jīng)鞘引入6F豬尾導(dǎo)管，選擇髂總靜脈開口處造影，明確該側(cè)血管及下腔靜脈有無血栓侵犯，同時確定下腔靜脈濾器置入位置。②下腔靜脈濾器置入：選用TULIP臨時及永久兩用濾器，釋放時需透視實時監(jiān)測，位置以濾器頭端低于腎靜脈1 cm為宜，盡量將濾器回收勾方向遠離血管壁。③肺動脈造影及溶栓：患者均行肺動脈造影，對明確有肺動脈栓塞且較嚴(yán)重者給予肺動脈溶栓，栓塞面積較小、位置較遠且臨床癥狀不嚴(yán)重者不予處理。④患側(cè)足背靜脈順行造影：患側(cè)足背靜脈建立輸液通道，踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)上方扎止血帶，經(jīng)足背靜脈推注造影劑，明確血栓部位、范圍、阻塞程度及側(cè)支循環(huán)建立情況。⑤導(dǎo)絲“抓捕”：采用改良Seldinger法穿刺患側(cè)股靜脈，在4F單彎導(dǎo)管配合下將鵝頸抓捕器突破左髂總靜脈閉塞段至下腔靜脈內(nèi)抓捕經(jīng)右側(cè)入路的導(dǎo)絲，將其拖至左側(cè)股靜脈內(nèi)，建立右股-左股靜脈通道，沿此通道利用“翻山”技術(shù)和“交換”技術(shù)，將導(dǎo)管頭端置于左側(cè)靜脈的血栓內(nèi)或血栓遠端。⑥綜合介入治療后續(xù)治療：采用接觸溶栓法松散血栓，負壓抽吸清除大部分血栓，應(yīng)用球囊導(dǎo)管自下而上拖取血栓，并對狹窄段進行擴張。若血栓基本清除，則應(yīng)用球囊擴張，開通左髂總靜脈閉塞段。反之則繼續(xù)溶栓，直至血栓絕大部分被清除。

1.2.2術(shù)后抗凝溶栓治療手術(shù)結(jié)束后留置導(dǎo)管及長鞘，導(dǎo)管頭端置于左股靜脈開口，長鞘頭端置于左髂總靜脈開口處，尾端接三通。左足背靜脈留置靜脈針。20萬U尿激酶+60 mL生理鹽水，以5萬U/h經(jīng)足背靜脈持續(xù)泵入。10萬U尿激酶+40 mL生理鹽水，每間隔1 h各經(jīng)足背靜脈及留置的導(dǎo)管內(nèi)脈沖式推注5萬U。1.25萬U肝素鈉+500 mL生理鹽水，經(jīng)長鞘管以500 U/h持續(xù)泵入；24 h尿激酶總量達到100萬U時停用，并將肝素鈉改為1 000 U/h持續(xù)泵入，維持至次日。造影觀察血栓清除情況，酌情拔管或繼續(xù)給予溶栓治療。拔管當(dāng)日經(jīng)左足背靜脈以800 U/h持續(xù)泵入肝素鈉，維持至依諾肝素鈉皮下注射(40～80 mg/次，2次/d)2 h后停止。10萬U尿激酶+40 mL生理鹽水，每間隔1 h經(jīng)足背靜脈脈沖式推注，總量為60萬U～80萬U。連續(xù)應(yīng)用依諾肝素鈉3天后停用，依據(jù)患者情況給予華法林口服3天，復(fù)查凝血指標(biāo)，調(diào)整華法林用量，直至達標(biāo)后，長期按達標(biāo)劑量服用華法林0.5～2年。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察①療效評價：治療第6天，參照Oguzkurt等[6]的方法評價兩組療效，分為優(yōu)、良、中、差，以優(yōu)+良+中計算總有效率，以優(yōu)+良計算優(yōu)良率。②腫脹消退情況：兩組分別于治療前及治療第6天測量健側(cè)和患側(cè)大腿(髕骨上15 cm)、小腿(髕骨下15 cm)周徑，以健側(cè)-患側(cè)計算大腿、小腿周徑差；同時計算消腫率。③臟器出血情況：記錄患者治療1周臟器出血發(fā)生情況，如牙齦出血、皮膚瘀斑、腦出血等。

2結(jié)果

74例患者手術(shù)均成功，臨床療效評價為優(yōu)51例(68.9%)、良15例(20.3%)、中7例(9.5%)、差1例(1.3%)，總有效率為98.6%，優(yōu)良率為89.2%。患者治療前及治療第6天大腿周徑差分別為(5.52±1.47)、(1.71±1.29)cm，小腿周徑差分別為(5.16±1.08)、(1.54±0.87)cm；治療前后比較，P均<0.05?；颊咧委煹?天大腿消腫率為71.4%±20.1%，小腿消腫率為74.7%±20.3%?；颊咧委?周均無臟器出血。

3討論

近年來介入方法逐漸用于治療LEDVT[7]。將溶栓導(dǎo)管插入血栓內(nèi)，實現(xiàn)接觸溶栓是介入治療LEDVT取得良好療效的關(guān)鍵。接觸溶栓之前，常規(guī)置入下腔靜脈濾器是預(yù)防致命性PE的理想措施，不僅可防止PE發(fā)生，還可最大限度地降低患者病死率。Enden等[8]研究表明，抗凝聯(lián)合接觸性溶栓治療LEDVT能夠顯著提高髂股靜脈通暢度，降低血栓后綜合征及出血并發(fā)癥的發(fā)生率。對小腿深靜脈內(nèi)血栓，溶栓導(dǎo)管難以進入，為防止該部位血栓向上形成，造成再次大范圍血栓，我們常規(guī)于患側(cè)足背靜脈留置套管針，經(jīng)此通道于術(shù)后1～3天持續(xù)泵入尿激酶，并每間隔1 h推注尿激酶10萬U，每日總量不超過100萬U，之后改成肝素鈉1 000 U/h持續(xù)泵入，維持至次日；再次行造影檢查，并根據(jù)造影檢查結(jié)果決定下一步治療方案。

本研究部分患者來診時左髂總靜脈已完全閉塞，導(dǎo)致無法介入治療。為此，我們利用導(dǎo)絲“抓捕”技術(shù)，建立右股-左股靜脈通道，之后沿此通道利用“翻山”技術(shù)和“交換”技術(shù)，將導(dǎo)管頭端置于左側(cè)靜脈的血栓內(nèi)或血栓遠端。其優(yōu)勢在于：①當(dāng)左髂總靜脈閉塞時，常規(guī)經(jīng)健側(cè)入路極難將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至患肢深靜脈內(nèi)，建立右股-左股靜脈通道。②通過“抓捕”技術(shù)防止導(dǎo)管、導(dǎo)絲在經(jīng)健側(cè)向患側(cè)下肢深靜脈插入過程中彈入下腔靜脈，造成濾器移位。③減少曝光時間及操作時間[9]。本研究左髂總靜脈閉塞患者應(yīng)用該技術(shù)進行介入治療均獲成功，證明該技術(shù)的可行性和有效性。

目前臨床上對溶栓劑及抗凝劑是否可同時應(yīng)用尚未明確。抗凝治療主要用于有溶栓禁忌證以及下腔靜脈濾器、血管內(nèi)支架置入患者，具有防止血栓擴大和PE發(fā)生的作用。但LEDVT患者多處于高凝狀態(tài)，單一的溶栓治療可暫時將血栓溶解，但很快會形成新的血栓；而只維持抗凝治療對已形成的血栓基本無效[10]。因此，臨床上需要同時應(yīng)用溶栓和抗凝藥物進行治療。為避免同時用藥造成的出血，要嚴(yán)格控制尿激酶及肝素用量，溶栓后經(jīng)靜脈留置的導(dǎo)管采用尿激酶500～1 000 U/h的速率持續(xù)泵入，視病情調(diào)整劑量。本研究患者均未出現(xiàn)臟器出血現(xiàn)象。我們認為，在嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及凝血功能的前提下，給予上述治療是安全的。

目前，防止LEDVT復(fù)發(fā)的最有效方法是口服華法林。但華法林的維持劑量個體差異較大，治療窗窄，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的影響因素較多，使用過量會發(fā)生出血事件(如皮下淤血、消化道出血、鼻出血等)，使用不足時也會引起血栓等并發(fā)癥[11～14]。本研究患者術(shù)后均采用華法林治療，依照患者病情服用0.5～2年，定期監(jiān)測凝血指標(biāo)調(diào)整用量。本研究結(jié)果顯示，患者臨床療效評價總有效率為98.6%、優(yōu)良率為89.2%；與治療前比較，患者治療后大腿、小腿周徑差均明顯降低，治療后大腿、小腿消腫率較高；患者治療1周均無臟器出血，說明該方法安全性較高。

綜上所述，介入聯(lián)合術(shù)后抗凝溶栓治療LEDVT的臨床效果較好，安全性高，值得臨床借鑒。

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(收稿日期：2015-05-21)

中圖分類號：R543.6

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)08-0054-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.021

通信作者：郭喜田(E-mail： 18660377758@163.com)