兩種內(nèi)固定方案治療SandersⅢ型跟骨骨折療效比較

劉彬，鄭兆云，馬松濤

(1.聊城市第二人民醫(yī)院骨外科，山東聊城252600；2.臨西縣人民醫(yī)院骨科，河北臨西054900)

兩種內(nèi)固定方案治療SandersⅢ型跟骨骨折療效比較

劉彬1，鄭兆云1，馬松濤2

(1.聊城市第二人民醫(yī)院骨外科，山東聊城252600；2.臨西縣人民醫(yī)院骨科，河北臨西054900)

目的比較經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定與經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折的療效。方法選取2013年1月至2015年1月我院骨外科收治的96例SandersⅢ型跟骨骨折患者(共96足)為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組48例(48足)。對(duì)照組患者采用經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定法治療，觀察組患者采用經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定法治療。比較兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、治療前后的Bohlers角、Gissanes角、跟骨寬度、跟骨高度、跟骨長度，以及術(shù)后足部功能恢復(fù)情況。結(jié)果對(duì)照組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯多于觀察組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前，兩組患者的放射學(xué)檢測結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，觀察組患者的Bohlers角、Gissanes角、跟骨高度及跟骨長度的增大程度和跟骨寬度的降低程度均比對(duì)照組明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口并發(fā)癥、距下關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論SandersⅢ型跟骨骨折患者經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療可以縮短住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用，且手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)良好，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

SandersⅢ型跟骨骨折；跗骨竇切口；外側(cè)“L”型切口；療效

跟骨骨折是骨科常見的足部骨折，主要表現(xiàn)為患足畸形、骨折處疼痛劇烈、周圍水腫或瘀斑、行走困難，常常并發(fā)脊椎骨折、頭部及胸部受傷[1]。現(xiàn)在臨床上常使用基于冠狀面CT掃描的Sanders分型：Ⅰ型、Ⅱ型(Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc骨折)、Ⅲ型(Ⅲab、Ⅲbc、Ⅲac骨折)、Ⅳ型[2]。臨床中常用的非手術(shù)治療主要為麻醉下復(fù)位、繃帶加壓包扎、輔以功能鍛煉或理療按摩等方式；手術(shù)治療有經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定和經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定，但經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定術(shù)后切口感染、血腫發(fā)生率及切口邊緣壞死等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口小，風(fēng)險(xiǎn)小，但缺乏專業(yè)的跟骨鎖定鋼板系統(tǒng)，學(xué)習(xí)時(shí)間較長，手術(shù)區(qū)域暴露困難等問題有待解決[4]。因而臨床上跟骨骨折的治療需要一種更加有效、安全的手術(shù)方式，哪種手術(shù)方式效果更好有待研究。本研究旨在比較經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定與經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年1月期間我院骨外科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的96例SandersⅢ型跟骨骨折患者(共96足)，年齡20～60歲，平均(48.6±4.6)歲，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各48例。兩組患者在年齡、性別、骨折到治療的時(shí)間、骨折程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為SandersⅢ型跟骨骨折的患者；②無踝骨其他部位骨折的患者；③自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多種免疫系統(tǒng)疾病或急慢性疾病的患者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺功能障礙疾病的患者；③嚴(yán)重的精神疾病患者。

1.3 方法對(duì)照組患者采用經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定法治療，觀察組患者采用經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定法治療。兩組患者均采用全麻或者椎管內(nèi)麻醉，體位是健側(cè)臥位，術(shù)后均使用抗生素抗感染治療，放置引流管，并加壓包扎。

1.3.1 經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定法治療依次切開皮膚、筋膜層，沿跟骨外側(cè)壁作銳性分離，注意避免損傷周圍軟組織及神經(jīng)、血管；依次切斷間韌帶、跗骨竇韌帶、跟腓韌帶，分別暴露跟骰關(guān)節(jié)及后距下關(guān)節(jié)面。根據(jù)患者自身病情，恢復(fù)跟骨的寬度、高度及長度，再用空心螺釘或者克氏針固定跟骨結(jié)節(jié)，隨后復(fù)位后關(guān)節(jié)面。術(shù)后患足可用石膏托固定，7周左右拆除石膏，拔出空心螺釘或者克氏針，并進(jìn)行攝片隨訪。

1.3.2 經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定法治療同經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定法，首先依次切開皮膚、筋膜層，切口深達(dá)骨面，腓骨肌向上方牽開，鉆入兩枚克氏針于距骨上，并充分暴露跟骨距下關(guān)節(jié)。隨后利用骨剝或克氏針撬拔技術(shù)，恢復(fù)跟骨的高度、寬度及長度，再根據(jù)患者的骨折程度用鎖定鋼板內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)一般情況：包括住院時(shí)間(d)、手術(shù)時(shí)間(min)、治療費(fèi)用(元)等情況。(2)放射學(xué)檢測效果：包括治療前后的Bohlers角(°)、Gissanes角(°)、跟骨寬度(mm)、跟骨高度(mm)、跟骨長度(mm)等。①Bohlers角的測量：跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)分別向跟前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)和骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線所形成的夾角；②Gissanes角的測量：跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角為跟骨交叉角；(3)術(shù)后并發(fā)癥情況：比較術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口并發(fā)癥、距下關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)一般情況比較對(duì)照組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯多于觀察組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)一般情況比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)一般情況比較(±s)

組別住院時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間(min)治療費(fèi)用(元)觀察組(n=48)對(duì)照組(n=48) t值P值3.87±0.87 10.11±4.35 2.479 0.027 37.67±3.56 76.23±5.98 2.509 0.021 9 876.34±342.12 15 745.98±587.21 2.125 0.041

2.2 兩組患者放射學(xué)檢測效果比較治療前，兩組患者的放射學(xué)檢測結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的Bohlers角、Gissanes角、跟骨高度及跟骨長度的增大程度和跟骨寬度的降低程度均比對(duì)照組明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口并發(fā)癥、距下關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者的放射學(xué)檢測效果比較(±s)

表3 兩組患者的放射學(xué)檢測效果比較(±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=48)對(duì)照組(n=48)時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值Bohlers角(°) 2.23±4.21 31.87±4.24a2.396 0.031 2.07±3.44 28.63±3.62 2.561 0.013 Gissanes角(°) 96.22±7.14 129.55±4.21a2.013 0.045 95.87±7.42 120.84±6.58 2.495 0.023跟骨寬度(mm) 39.86±2.11 30.31±2.38a2.573 0.011 39.33±2.39 33.77±2.53 2.389 0.032跟骨高度(mm) 34.26±2.73 39.42±2.46a2.279 0.037 33.82±2.67 36.57±2.23 2.569 0.012跟骨長度(mm) 64.27±3.62 69.73±3.58a2.559 0.014 64.88±3.03 66.72±3.47 1.975 0.049

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

通常根據(jù)正位、側(cè)位X片即可診斷跟骨骨折，部分診斷困難者可經(jīng)CT或MRI檢查確診，因而CT在骨折分型和預(yù)后判斷中起著重要作用。SandersⅢ型跟骨骨折是跟骨骨折中較為嚴(yán)重的一種[5]。經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定治療可能導(dǎo)致切口裂開、切口邊緣壞死、術(shù)后感染、踝部神經(jīng)受損、撞擊綜合征等并發(fā)癥，對(duì)患者的恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]，因此跟骨骨折的微創(chuàng)治療方式越來越受到醫(yī)生及患者的青睞。經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定較傳統(tǒng)的手術(shù)方式手術(shù)切口較小，術(shù)中暴露的區(qū)域較小，因此神經(jīng)受損、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低[7]。

跟骨骨折后血供被阻斷，患足局部水腫甚至有瘀斑形成，經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死，導(dǎo)致手術(shù)效果較差，預(yù)后不好[8]，僅水腫消退或患足處皮膚出現(xiàn)皺紋是合適的手術(shù)時(shí)機(jī)[9]。而微創(chuàng)的經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療在患者自身情況較好，無明顯感染或皮膚損傷的情況下也可進(jìn)行[10]。經(jīng)外側(cè)“L”型切口內(nèi)固定治療雖然能較大程度地暴露手術(shù)區(qū)域，但是需要將皮瓣完全掀起以充分暴露患足關(guān)節(jié)面[11]，因此對(duì)皮瓣及周圍組織的牽拉較大，極易造成神經(jīng)受損，也易引起術(shù)后軟組織缺血壞死，增加軟組織受感染及水腫的概率[12]。且經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療能將骨折處骨片直接掀起，暴露關(guān)節(jié)面，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的將手術(shù)區(qū)域及周圍組織大范圍牽拉和對(duì)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)的損傷，有利于骨折處的復(fù)位，減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。其次，經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療縮短了手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，不僅能夠減少患者及家屬對(duì)手術(shù)的恐懼感，也能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力[14]。

本研究結(jié)果顯示，SandersⅢ型跟骨骨折患者經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療可以縮短住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用，且手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)良好，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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Comparison of two internal fixation methods in the treatment of patients with Sanders typeⅢcalcaneal fractures.

LIU Bin1,ZHENG Zhao-yun1,MA Song-tao2.1.Department of Orthopeadic Surgery,the Second People's Hospital of Liaocheng City,Liaocheng 252600,Shandong,CHINA;2.Department of Orthopeadic,Linxi County People's Hospital,Linxi 054900,Hebei,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of limited open reduction and internal fixation with tarsal sinus incision and internal fixation via lateral L-shape incision in the treatment of Sanders typeⅢcalcaneal fractures.MethodsNinety-six patients of Sanders typeⅢcalcaneal fracture(a total of 96 feet)were selected from January 2013 and January 2015 in our hospital,which were divided into observation group and control group using random number table,with each group of 48 cases(48 feet).The control group was treated by internal fixation via lateral L-shape incision, and the observation group was treated by limited open reduction and internal fixation with tarsal sinus incision.The length of hospital time,operation time,treatment cost,Bohlers angle before and after treatment,Gissanes angle,calcaneal width,calcaneal height,calcaneal length,and postoperative function recovery of foot were compared between the two groups.ResultsThe length of hospital stay,operation time and treatment cost were significantly more than those in the observation group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Before treatment,the two groups of patients showed no statistically significant difference in radiological detection(P＞0.05).After treatment,the Bohlers angle, Gissanes angle,calcaneal height,and calcaneal length were significantly lower than those of the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).In the observation group,the incidences of traumatic arthritis,incision complications and the stiffness of the lower joint were significantly lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionFor Sanders typeⅢcalcaneal fractures,limited open reduction and internal fixation with tarsal sinus incision can shorten the duration of hospitalization and the operative time,reduces the cost of the operation,wiht less complications and better postoperative function recovery,which is worthy to be recommend in clinical practice.

Sanders typeⅢcalcaneal fracture;Tarsal sinus incision;Lateral L-shape incision;Clinial effect

R683.42

A

1003—6350（2016）21—3512—03

2016-03-28)

劉彬。E-mail：liubin983@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.023