高穎方居正

（1.河南中醫(yī)學院 河南鄭州 450000；2.平頂山市中醫(yī)院 河南平頂山 467000）

益氣溫陽法治療慢性心功能不全的臨床研究進展

高穎1方居正2*

（1.河南中醫(yī)學院 河南鄭州 450000；2.平頂山市中醫(yī)院 河南平頂山 467000）

通過對心力衰竭的發(fā)生機制、診斷、治療的認識以及臨床治療的經(jīng)驗總結(jié)、歸納和整理，進一步闡釋益氣溫陽、活血利水法治療心腎陽虛型心力衰竭的證治機理，旨在更好地指導臨床實踐，為臨床心力衰竭的中醫(yī)治療提供較為可靠的理論及實踐依據(jù)。

慢性心功能不全 中醫(yī)藥 心腎陽虛 益氣溫陽

慢性心功能不全（Chronic heart failure，CHF）是一種由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病導致的心臟充盈和射血功能衰減而使循環(huán)血量不能滿足全身代謝需求的病理生理綜合征。是臨床常見病、多發(fā)病及危重病癥。多以突然發(fā)病、死亡率高和遠期預后差為發(fā)病特點，有臨床癥狀的患者5年存活率更與惡性腫瘤相近，已成為大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死率，尋找其有效的治療藥物，已成為現(xiàn)代醫(yī)學的研究熱點之一。因此，開展中醫(yī)辨證治療方案臨床療效評價研究具有重要意義［1］。

1 病因病機分析

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“心痹”等范疇，對于心衰的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問.舉痛論篇》“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣！”《圣濟總錄》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也。”《金匱要略》曰：“心氣不足，吐血衄血，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣！”

心衰的病位在心，涉及肺、肝、脾、腎。心腎陽氣虛衰為本，血瘀痰凝為標，屬本虛標實，虛實夾雜之證。根據(jù)其病機發(fā)展特點，分三階段：心氣虛-心陽虛-心腎陽虛。心氣虛是發(fā)病基礎(chǔ)，心陽虛是發(fā)展標志，心腎陽虛則是重篤階段，血瘀痰凝為病理產(chǎn)物。心氣虛日久，累及心陽，心陽虧于上，不能下交于腎，腎陽亦虧，腎陽不足則心陽愈虛，日久影響血脈、津液運行，以致血瘀痰凝，加重心腎陽（氣）郁遏。諸病理因素相互影響，演變?yōu)樘搶崐A雜之證。急性發(fā)作期在氣陽兩虛基礎(chǔ)上偏標實（水飲、瘀血、痰濁），慢性緩解期偏本虛（氣陽兩虛）。心腎陽虛型慢性心功能不全治療應(yīng)以補虛扶正為本，祛除實邪為輔，益氣溫陽，活血利水［2-3］。

2 辨證論治及專方治療

慢性心衰病理機制較復雜，涉及臟腑較多，癥狀和體征各異，故臨床上應(yīng)辨證施治。治療多從虛、瘀、水立論，以益氣溫陽、活血利水為常用方法。益氣溫陽法可增強心肌的收縮力，改善心臟泵血功能；活血法可改善血液流變學狀態(tài)，從而降低前負荷，兩者配合使用，具有協(xié)同改善心功能的作用。

施今墨［4］認為本病以心氣（陽）不足，腎陽虛衰為多。輕則益氣強心、通陽利水，藥如黃芪、黨參、桂枝、茯苓，從心陽治療即可；重則溫腎壯陽、利水消腫，以附子、白術(shù)、桂枝、黃芪、防己為主，并用金匱腎氣丸、滋腎通關(guān)丸，必心腎同治，方有作用；水腫重癥，擬活血、行氣、利水之法，以氣滯血瘀、水氣泛濫為標實圖治。

鄧鐵濤［5］認為治療心衰重點必須調(diào)補氣血陰陽。心陽虛型以溫心陽為治療心衰的基本原則。代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅等），屬補虛為主、標本兼顧之劑。實驗表明，暖心方具有負性變力與正性變力的雙向作用。陽虛亦可用四君子湯合桂枝甘草湯或參附湯；血瘀者加用桃紅飲或失笑散；水腫甚者加用五皮飲。

顏德馨［6］認為心衰的病機關(guān)鍵是心陽氣虛、心血瘀阻，提出“有一分陽氣，便有一分生機”的觀點，心陽氣虛為該病發(fā)生過程中最根本之所在，血脈淤滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化均由之產(chǎn)生，溫運陽氣是重要法則。自創(chuàng)溫陽方：熟附子、炙麻黃、細辛、生蒲黃、丹參、葛根。行氣活血方：桃仁、紅花、赤芍、當歸、川芎、生地、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、降香、黃芪。臨床應(yīng)用療效顯著。

郭士魁［7］認為此為心脾腎陽虛，治療上應(yīng)以益氣溫陽為主。通心陽以桂枝，健脾以四君子，溫腎陽以附子。心陽虛證治以益氣養(yǎng)心，方用當歸湯加減；心脾陽虛證治宜溫陽健脾，活血利濕，方用四君子湯合苓桂術(shù)甘湯加減；心腎陽虛證治宜溫陽利水，佐以理氣活血，方用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減；陽氣虛脫證治宜育陰回陽固脫，方用保元湯，真武湯，生脈散等。

郭維琴［8］認為氣虛血瘀、陽虛水泛是主要病機。益氣活血、溫陽利水為重要治法。強調(diào)扶正固本，不可本末倒置，一味攻逐，以傷正氣。常用基本方：黃芪、黨參、益母草、澤蘭、桂枝、制半夏、北五加皮。水腫明顯者加白術(shù)、茯苓、豬苓、車前子、白芥子；陽虛明顯、畏寒肢冷者加附子、菟絲子、仙茅、補骨脂；頑固性心衰而心臟擴大者，北五加皮用量減少；見陽脫用生脈、四逆合方以益氣固陽救逆，配合西藥，以圖轉(zhuǎn)危為安。

3 問題與展望

綜上所述，目前中醫(yī)藥治療CHF已積累了相當豐富的臨床經(jīng)驗，療效得到廣泛認同，在改善冠心病心力衰竭患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量，降低再住院率和心血管事件發(fā)生率方面起著積極的作用。中醫(yī)藥在整體辨證論治基礎(chǔ)上強調(diào)個體化治療，在常規(guī)西醫(yī)治療的同時加用中藥，療效更為顯著。現(xiàn)在已經(jīng)開始從細胞、分子生物學等多個水平上闡明了中藥的作用及機制。建立規(guī)范的中醫(yī)藥干預慢性心衰的臨床治療方案，是中醫(yī)藥治療心衰的亮點所在［9］。

然而，同時存在一些問題，中醫(yī)治療心衰應(yīng)用地位尚未確立。心衰機制、藥用機理等方面的研究欠深入；大多數(shù)研究缺乏嚴格的隨機雙盲對照；臨床研究樣本量小，可重復性差；諸多治療與研究停留在心衰中晚期，未能發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的優(yōu)勢。因此，今后我們努力的方向是進一步更加深入的研究，應(yīng)用大規(guī)模、多中心、隨機對照的臨床研究，及循證醫(yī)學理論，以提供更為充分有力的證據(jù)；為心衰的中醫(yī)藥防治提供臨床及實驗室依據(jù)。從而更有利于中醫(yī)藥治療慢性心功能不全的發(fā)展及推廣。

［1］張艷，宮麗紅，錢新紅，禮海.慢性心衰中醫(yī)分期分級臨床辨證體會［J］.遼寧中醫(yī)雜志2010，37（5）：801.

［2］韓振強，沈建平.慢性心力衰竭中醫(yī)治療進展［J］.吉林中醫(yī)藥，2009，29（10）：916.

［3］徐燕，阮小芬，金濤，等.慢性心力衰竭患者心腎陽虛本質(zhì)初探［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2007，21（4）：45.

［4］施小墨，陸壽康.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·施今墨［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：33.

［5］鄒旭，吳煥林.鄧鐵濤教授治療充血性心力衰竭經(jīng)驗選粹［J］.中醫(yī)藥學刊，2004，22（4）：538.

［6］顏德馨.顏德馨臨床經(jīng)驗輯要［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：73.

［7］翁維良.郭士魁臨床經(jīng)驗選集.雜病證治/現(xiàn)代著名老中醫(yī)著重刊叢書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，9：84.

［8］王亞紅，秦建國，梁晉普，郭維琴教授治療心力衰竭的經(jīng)驗［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2009，5（16）：23.

［9］徐變玲，徐學功.中醫(yī)藥治療慢性心衰臨床研究進展［J］.中醫(yī)臨床研究2011，3（23）：27.

Research progress of treating chronic heart failure by benefiting Qi and warming Yang

Gao Ying1Fang Ju Zheng2
（1.Henan University of TCM Zhengzhou 450000；2.The TCM Hospital of Pingdingshan Pingdingshan 467000）

Pass on summarized the understanding of the mechanism， diagnosis and treatment of heart failure and experience summary，further Interpretation the mechanism of CHF，in order to guiding clinical practice.Accumulated evidence for Chinese medicine treatment of CHF，and provide new therapeutic approaches.

chronic heart failure；traditional Chinese medicine；Yang-deiciency of the heart and the kidney；benefiting Qi and warming Yang

R25

A

1674-2060（2016）02-0110-02

高穎（1988—），女，河南中醫(yī)學院2014級碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)藥防治心血管疾病。

方居正（1967—），男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，從事中醫(yī)藥防治心血管疾病。